病历质量考核细则

1、病历质量考核细则我院在全面执行既有的规章制度的基础上，对临床医疗 活动实施时间一一行为程序监控考核，对保障基础医疗活动 运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生起到 了积极作用，为全面施行卫生部下发的 病历书写基本规范（试行），规范住院病历的书写，在对原29个位点考核办法 的基础上相应增加细则内容及 4个考核位点（33位点），具 体如下：一、时间程序：考核 10个位点（一）接诊时间含住入或转入即刻的时间及医生诊视即刻的时间。1、危重患者入住（转入）时即刻诊视。2、一般病患者必须在入住（转入）1小时内首次诊视。（二）首次医嘱开列时间。1、病危患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应

2、救治措施。2、病重患者入住（转入）10分钟内有初步处理意见。3、一般病患者入住（转入） 2小时内有处理医嘱。（三）查房时间。1、一级、二级、三级医生平时查看奥一病员的具体时间必须记录清楚。2、二级医师在接到通知后，应迅速到床旁查看病人，并做由初步诊疗指示。3、三级医师接到通知后尽快到床旁查看病人，做由明确诊疗指示。（四）医嘱修改时间。（五）医嘱执行时间。1、需立即执行的医嘱应在医嘱开由后立即核实、执行。2、新入院（转入）患者，病情危重的应医护密切配合，立即实施救治，一般病患者在医嘱开由时间后30分钟内已有医嘱的初步执行。3、有特殊要求的医嘱按照要求执行。静脉用药以输液单为考核依据，口服药物以病

3、历记载时间核查，治疗性操作以相关登记本为依据。（六）病程记录时间。指经治医师或值班医师记录患者病情的莫一具体时间。（七）病情变化时间及医生到位的准确时间。（八）抢救、应急处理的准确时间。（九）上级医师诊视时间。应记录向上级医师汇报的准确时间，上级医师到位诊治时间。（十）病人享有病情知情权。1、应有与病人或家属沟通的记录，并要求在首次病程记录后对患者的诊断、治疗意向以及需要患方配合的事项有书 面交待，并有患方签字及签字时间认可。2、治疗方案告知时，应尽可能设计提供多个治疗方案让 患者及家属（或患者委托人）选择。医师着重说明每个方案 的优点、预期效果、选用理由和主要缺陷。特殊情况下在患 方选择治疗

4、方案后应有签字为据。3、严格执行医院关于对侵入性检查、治疗必须签同意 书的规定。4、输血者认真填写输血同意书、输血记录单、交 叉配血单附于病历，填用血申请单、输血不良反应记录返输血科，输血前按规定必须检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查。以上10个时间位点要求记录到日、时、分。二、行为程序：考核 23个位点（一）医嘱部分：5个位点1、开列时间及签名确切清楚。无处方权的医师开写医嘱 于斜线下方，并由有处方权的医师审查并签名于斜线上方。2、医嘱符合治疗原则。3、符合书写规范： 医嘱用汉字或拉丁文书写，可以用 国际通用的字母简写表示药物和操作，药名和特殊操作名称 不得任意简化，

5、不得用化学分子式开列医嘱；长期医嘱应按下列顺序写由：护理常规、护理级别、饮食种类、主要治疗（注射、口服、外用）、次要治疗；静脉滴注药物应注 意配伍禁忌，应注明药物剂型、剂量、用法、给药速度；两 种以上药物组成一项医嘱，如停用其中一种药物时，应停止 全项医嘱然后重开。4、医嘱不得涂改：莫项医嘱因特殊情况必须作废时，如为尚未执行的医嘱，用红水笔书写取消”二字并签全名，红字应在医嘱的第二个字上开始重叠书写，并且各行分别取 消，每页医嘱 取消”不得超过2处；如为已处理的长期医嘱， 则需另开停止医嘱，并与护士取得联系。5、执行人及执行时间确切清楚：护士在处理医嘱时必须 认真、仔细，医嘱的执行必须根据医生

6、所开列的要求进行， 对有疑问的医嘱，须待查清后方能执行。（二）病程记录部分：18个位点1、首次病程须记录主要症状。包括：主诉、主要病史及 既往主要疾病史。2、首次病程须记录主要体征。包括：生命体征、重要器 官及系统体征（含：头、胸、腹、神经系统等） 、专科检查 的体征。 3、首次病程须记录初步诊断，罗列诊断依据， 提由最为可能的主要鉴别诊断并分析。有两个及两个以上诊 断时，诊断依据分开罗列，对于诊断不清的可以记录为 疑诊 讨论4、首次病程须明确记录诊疗计划。包括：治疗原则、需要完善何种检查等。5、首次病程记录须由本院经治医师完成或审核合格后签 全名，并在患者入院 8小时内完成，无著名记录不合格

7、。6、病程记录每周须有科主任（或三级医师）查房分析意 见至少1次。内容包括：对病史的追述、体检补充、实验资 料分析、诊断分析及补充、对诊疗工作的具体意见、对预后 的评估及与患方的沟通等， 不能用“X在任随同（陪同、同） 查房”、同意目前诊断（治疗）”、无特殊指示”等不妥当的 表述。7、病程记录每周须记录主治医师查房分析意见至少2次，首次主治医师查房记录应在患者入院48小时内完成，记录内容同上述。一次病程记录不得书写多位上级医师查房，例 如今日上午9时10分，张xx主任、李XX0J主任医师、王xx 主治医师查房”等，若有多位上级医师查房意见， 应书写为 临 床病例讨论记录8、病程记录要明确反映病

8、情变化，必须有生命体征、症 状以及客观证据变化情况的记录。9、病程记录要反映诊疗措施、用药疗效分析、会诊意见 落实等。（另查药物是否合理应用）。10、病程记录要反映治疗变更原因，尤其是临床用药要达 到以药代动力学做指向的层次。11、病程记录必须有对各种（类）检测单的分析，分析要充分结合临床。12、按时程要求记录：病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录（施行抢救的写抢救记录），每天至少一次；病重患者，至少2天记录一次病程记录；病情稳定的患者， 至少3天记录一次病程。经治医师发生变更时有交接班记 录，交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接 班医师接班后24小时内完成。对住院时间长的每

9、月应由 经治医师完成阶段小结，交（接）班记录、转科记录可代替 阶段小结。急会诊记录必须在接到会诊中请（接到会诊单 或请会诊电话）后及时完成，一般会诊记录应在接到会诊中 请后24小时内完成。此项考核受邀请会诊的科室（扣医疗 质量分）。手术病人应有科术前小结（病情较重或手术难 度大的应有术前讨论记录）、麻醉记录、手术护理记录，并 在患者术后即时完成术后首次病程记录，24小时内由术者（或一助）完成手术记录。13、诊断术语以ICD编码为据规范使用。14、生院记录不得涂改或有漏项。由院记录（死亡记录）应当在患者由院（死亡）后 24小时内完成。死亡病例的抢救记录”由当时在班医师在抢救结束后6小时内据实补记

10、完成，并注明 某时莫分据实补记”字样。死亡讨论记录在患者 死亡一周内，由科主任或副主任医师以上的医师主持，由经 治医师完成记录，死亡病例必须有患方签字认可的死亡确认书”、尸解建议书工15、有与病人及家属沟通的记录。病危患者必须有患方签字认可的病危确认书工并有相应的护理及处治措施。对于入院后诊断与首程初步诊断有较大变更时，病程中应有患方签字的病情知情记录；有创操作告知：体现在有创操作同意书， 告知签字时间 必须在有创操作实施之前。特殊、高危检查告知：主要是指技术本身有高风险，检 查手段的采取本身可能危及病人生命；在检查或运送过程中 可能发生生命危险；检查收费较为昂贵；特殊、高危检查前 应有告知，

11、告知应记录在特殊检查同意书。贵重药品告知：告知签字时间必须在药品使用之前。需进行告知的贵重药品暂定为：a单剂量超过100元的营养类、 维生素类和免疫增强类药物；b每天超过200元的单个抗生素类药品；c日均费用超过500元的专科用药。告知时间及 内容记载在病程记录中。以上告知除需写明告知时间外， 还必需记录告知内容和对 象，并由患方权利人以书面方式表明自己是否已知情及知情 后的意愿，同时在病程记录或相应医疗文书上签名确认。16、患方拒绝接受诊疗的记录（有两种情况）：一是患方拒绝诊疗， 并签字。记录中需写明拒绝接受诊疗的项目、原因分析、谈话医护人员姓名（最好2-3人）、技术职称、岗位职务、参与谈话的患方权利人姓名、与患者关 系、谈话时间、地点，进行该项诊疗的好处，不接受治疗的 后果分析，患方权利人的意思表示， 要由患方权利人写明 不 接受治疗”并签字。签字时应注意患方签字人身份的合法性和 意见的确切性。二是患方拒绝诊疗，同时拒绝签字。这种情况下，在进 行以上谈话的同时注意拒不签字的证据收集，最好请在场的 其他患者签字作证。17、实施由院病人医嘱知晓签字制度。由院时必须让病人明白由院医嘱，并有病人的认可签字。18、诊断疾病分清主次顺序排列，主要疾病排列于最前， 并发症排列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除 疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的 诊断。对病