外科学第八版胃癌及其他胃肿瘤

1、胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤刘玉村北京大学第一医院（一）（一） 胃癌胃癌第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤病病 因因 u1.1.地域环境地域环境国内：西北与东部沿海地区发病率高。 全球：日本、中国发病率最高；北美、北非发病率低 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u2.2.饮食生活因素饮食生活因素 食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物含量高含量高食品中缺乏新鲜蔬菜水果食品中缺乏新鲜蔬菜水果吸烟吸烟 u3.3.幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HPHP）感染）感染 （1 1）促进胃黏膜上皮过渡增殖）促进胃黏膜上皮过渡增殖（2 2

2、）诱导胃黏膜细胞凋亡）诱导胃黏膜细胞凋亡（3 3）代谢产物直接转化胃黏膜）代谢产物直接转化胃黏膜（4 4）DNADNA转换到黏膜细胞中致癌转换到黏膜细胞中致癌（5 5）诱发同种生物毒性炎症反应）诱发同种生物毒性炎症反应第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u4.4.慢性疾患和癌前病变慢性疾患和癌前病变 胃息肉：胃息肉：腺瘤性息肉、直径2cm恶变几率大 慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生 胃部分切除后的残胃：胃部分切除后的残胃：多发生在术后15-25年 u5.5.遗传和基因遗传和基因 家族遗传倾向家族遗传倾向 癌基因：癌基因：K-ras，c-met 抑

3、癌基因：抑癌基因：P53、APC、Rb 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤胃癌好发部位依次为胃癌好发部位依次为胃窦、贲门胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃；胃小弯多于胃大弯、胃体、全胃或大部分胃；胃小弯多于胃大弯病病 理理 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤病病 理理 ：大体类型：大体类型u早期胃癌：早期胃癌：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。大小或有无淋巴结转移。 I型： 隆起型III型；凹陷型II型： 浅表型a -染色胃镜第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u进展期胃癌：进展期胃癌：指癌

4、组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌Borrmann I Borrmann I 肿块型肿块型Borrmann II Borrmann II 限局溃疡型限局溃疡型Borrmann III Borrmann III 溃疡浸润型溃疡浸润型Borrmann IV Borrmann IV 弥漫浸润型弥漫浸润型 （皮革胃）（皮革胃）第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤病病 理理 ：组织类型：组织类型u进展期胃癌：进展期胃癌：I型II型III型IV型第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤病病 理理 ：大体类型：大体类型世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）

5、2000年将胃癌分为：年将胃癌分为：腺癌（肠型和弥漫型）：腺癌（肠型和弥漫型）：胃癌绝大部分为腺癌胃癌绝大部分为腺癌乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌；小细胞癌未分化癌其他。第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤病病 理理 ：扩散和转移：扩散和转移u直接浸润直接浸润直接侵犯周围脏器直接侵犯周围脏器沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十二沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十二 指肠浸润。指肠浸润。u淋巴转移：淋巴转移：最主要的转移方式最主要的转移方式按淋巴引流方向转移按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结

6、）；经肝圆淋巴结）；经肝圆韧带转移到脐周韧带转移到脐周u血行转移血行转移肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等u腹膜种植性转移腹膜种植性转移直肠指检触及肿块，直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤（卵巢转移）瘤（卵巢转移）第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤胃的区域淋巴结分组胃的区域淋巴结分组 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤淋巴结站别全胃窦部体部贲门部第一站（N1） 1,2,3,4,5,63,4,5,61,3,4,5,61,2,3,4第二站（N2） 7,8,9,10,111,7,8,92,7,8,9,10,115,6,7,8

7、,9,10,11第三站（N3）12,13,142,10,11,12,13,1412,13,1412,13,14不同部位胃癌各站淋巴结的划分不同部位胃癌各站淋巴结的划分 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤病病 理理 ：临床病理分期：临床病理分期PTNMPTNM分期：分期：N0N1N2N3T1ABIIAIIBT2BIIAIIBIIIAT3IIAIIBIIIAIIIBT4aIIBIIIAIIIBIIICT4bIIIBIIIBIIICIIICM1IVT代表原发肿瘤浸润胃壁的深度。T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏层

8、腹膜或临近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯临近结构。N表示局部淋巴结的转移情况。N0：无淋巴结转移（受检淋巴结个数15）；N1：1-2个区域淋巴结转移；N2：3-6个区域淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移。M则代表肿瘤远处转移的情况。M0：无远处转移；M1：有远处转移。 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤临临 床床 表表 现现u早期胃癌：早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状多无症状，非特异性消化不良症状u进展期胃癌进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降不适，体重下降u并发症或转移症状：并发症或转移症状：咽下困难、

9、幽门梗阻，上咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，穿孔，转移受累器官症状消化道出血，穿孔，转移受累器官症状( (肝肝、肺肺) )u体征：体征：上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤诊诊 断断u早期诊断是关键早期诊断是关键4040岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者，或岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者有胃癌家族病史者有胃癌家族病史者有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、

10、胃息肉、有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者胃大部切除病史者有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u纤维胃镜检查纤维胃镜检查直接观察胃黏膜直接观察胃黏膜多点活检，病理学诊断多点活检，病理学诊断超声内镜超声内镜 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤uX线钡餐检查线钡餐检查气钡双重造影气钡双重造影 ：龛影、龛影、 充盈缺损、胃壁僵硬、黏充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜紊乱等征象膜紊乱等征象第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u螺旋螺旋CT

11、检查检查可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移是可评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移是 判断胃癌术前临床分期的首选方法判断胃癌术前临床分期的首选方法 uPET-CT检查检查第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤治治 疗疗治疗原则：治疗原则：以手术为主的综以手术为主的综合治疗合治疗第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤手手 术术 治治 疗疗u根治性手术：根治性手术：原则：彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准原则：彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准 清除胃周围的淋巴清除胃周围的淋巴结，重建消化道。结，重建消化道。胃切除范围：胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘胃切除范围：

12、胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘5cm5cm以上；远侧部癌应以上；远侧部癌应切除十二指肠第一部切除十二指肠第一部3 34cm4cm，近侧部癌应切除食管下端，近侧部癌应切除食管下端3 34cm4cm。淋巴结清扫范围：淋巴结清扫范围：D0 D0 未完全清扫第一站淋巴结未完全清扫第一站淋巴结D1 D1 完全清扫第一站淋巴结完全清扫第一站淋巴结 用于早期胃癌。用于早期胃癌。D2 D2 完全清扫第站二淋巴结完全清扫第站二淋巴结 常用术式常用术式D3 D3 完全清扫第三站淋巴结完全清扫第三站淋巴结u姑息性手术：姑息性手术：为减轻并发症的症状而采用的手术为减轻并发症的症状而采用的手术第第2626章章 胃癌及其它胃

13、肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u胃癌手术的根治程度胃癌手术的根治程度A A级：根治性手术级：根治性手术D DN N清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘胃切除标本的切缘1cm1cm内无癌细胞侵润内无癌细胞侵润B B级：根治性手术级：根治性手术D DN N清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘胃切除标本的切缘1cm1cm内无癌细胞侵润内无癌细胞侵润C C级：非根治性手术级：非根治性手术仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者第第2626

14、章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤手手 术术 方方 式式u早期胃癌：早期胃癌： D1D1切除切除 内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术 （EMR） 和内镜黏膜下层剥离术和内镜黏膜下层剥离术 （ESD）ESD切除早期胃癌第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u进展期胃癌：进展期胃癌：标准治疗是标准治疗是D2淋巴结清扫的胃切除术淋巴结清扫的胃切除术 远端胃大部切除术远端胃大部切除术 近端胃大部切除术近端胃大部切除术 全胃切除术全胃切除术扩大的胃癌根治术扩大的胃癌根治术 （联合脏器切除）（联合脏器切除） 根治性全胃切除术根治性全胃切除术第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤胃

15、胃 癌癌 的的 化化 疗疗u辅助化疗（术后）：辅助化疗（术后）：u新辅助化疗（术前）：新辅助化疗（术前）：缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验。转移几率，体内药敏试验。u姑息性化疗（晚期患者）：姑息性化疗（晚期患者）：控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期。生存期。第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u给药方式：给药方式：口服、静脉、腹腔、动脉插管灌注口服、静脉、腹腔、动脉插管灌注u单一用药单一用药替加氟（喃氟啶）替加氟（喃氟啶）100100150mg/m15

16、0mg/m2 2，每日，每日3 3次总量次总量40g40g。优福定（复方喃氟啶）每次优福定（复方喃氟啶）每次3 3片，每日片，每日3 3次。次。氟铁龙（去氧氟鸟苷）氟铁龙（去氧氟鸟苷）800-1200mg/d800-1200mg/d，3-43-4次次/d/d。u联合用药联合用药 FAMFAM方案（方案（5-FU5-FU，ADMADM，MMCMMC）FAMTXFAMTX方案（方案（ 5-FU5-FU，ADMADM，MTXMTX）ELFELF方案（方案（CFCF，5-FU5-FU，VP-16VP-16）第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u新型化疗药物的临床使用新型化疗药物的临床使用

17、紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂）第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂）新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（CPT-11CPT-11，开普拓）开普拓）新一代口服新一代口服5 5FUFU类似物和前体物：类似物和前体物：S S1 1、卡、卡倍他膑（希罗达）倍他膑（希罗达）第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤胃癌的其它治疗胃癌的其它治疗u放射治疗放射治疗u免疫治疗免疫治疗u靶向治疗靶向治疗妥珠单抗（抗妥珠单抗（抗HER-2抗体）抗体）贝伐珠单抗（抗贝伐珠单抗（抗VEGFR抗体）抗体）西妥昔单抗（抗西妥昔单抗（抗EG

18、FR抗体）抗体） u中医中药治疗中医中药治疗第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤胃癌的预后胃癌的预后u与分期、部位、组织类型、生物学特性及与分期、部位、组织类型、生物学特性及治疗措施有关治疗措施有关u5 5年生存率年生存率 期：期：82829595期：期：5555期：期：15153030期：期：2 2第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤（二）（二） 胃淋巴瘤胃淋巴瘤第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤胃淋巴瘤胃淋巴瘤u概述：概述：占胃恶性肿瘤的%5%， 4560岁居多。u病因：病因：幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染与胃的粘膜相关淋巴样组织（mucosa

19、-associated lymphoid tissue，MALT）相关。u病理：病理：有霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤非霍奇金病淋巴瘤两种类型，后者占绝大多数（95%），以B B淋巴淋巴细胞细胞为主。以淋巴转移为主。以胃远端2/3后壁和小弯侧多发。第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u临床表现：临床表现：无特异性，被误诊成胃癌或胃溃疡症状：腹痛、恶心、呕吐、食欲减退、消化道出血。体征：贫血、腹部包块、肝脾肿大。u诊断：诊断：X线钡餐检查内镜检查：活检不易取到病变内镜超声扫描（EUS）：判断浸润深度CT扫描：有无胃外侵犯 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u治疗：治疗：

20、 抗幽门螺杆菌治疗 治疗后约6070%的患者瘤灶消退 化学治疗 CHOP方案 放射治疗 手术治疗 有助于准确判断临床病理分期 病变局限的早期患者可获根治机会 提高术后化疗疗效， 防止出血和穿孔等并发症 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤（三）（三） 胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST) 第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤u概述：概述：在消化道各部位均有分布在消化道各部位均有分布胃60%70% 小肠20%30%结直肠10%胃肠道其它部位（食管、网膜、肠系膜） 5%u病因：病因：

21、c-kit基因基因发生突变 c-kit基因编码KIT蛋白（CD117），是重要的诊断标志物。第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u症状：症状：GISTGIST的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关的症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关最常见的症状是腹部隐痛不适最常见的症状是腹部隐痛不适50%50%70%70%的患者腹部可触及包块的患者腹部可触及包块浸润到消化腔道内表现为溃疡或出血，大约浸润到消化腔道内表现为溃疡或出血，大约1/31/3的患者可出现胃肠道出血的患者可出现胃肠道出血少见症状：食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻少见症状：食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸及阻塞性黄疸第第2626章章 胃癌及其它胃肿瘤胃癌及其它胃肿瘤u诊断：诊断：内窥镜和超声内镜（以胃间质瘤为例）胃镜下