《建设工程竣工验收消防备案申报表》填写模板

1、建设工程竣工验收消防备案 申报表填写模板建设工程竣工验收消防备案申报表（一）适用范围建设工程竣工验收消防备案申报表是公安机关消防机构收到建设单位竣工验收消防备案申报后，对备案材料齐全的出具凭证时所使用的文书。（二）程序要求公安部 119 号令建设工程消防监督管理规定第二十五条规定：对确定为检查对象的，公安机关消防机构应当在二十日内按照建设工程消防验收评定标准完成工程检查，制作检查记录。检查结果应当向社会公告，检查不合格的，还应当书面通知建设单位。（三）制作要求本文书属单联式填充性文书，包括申报表和填表说明两部分。1、申报表。由工程项目基本信息和工程项目申报内容基本信息组成。此联由建设单位根据申

2、报工程的设计情况如实填写。（ 1）工程项目基本信息。“工程名称”按照建设项目批准文件名称填写； “建设单位”填写负责工程项目开发建设的单位名称并加盖行政公章，建设单位为个人时（未取得营业执照或只取得名称预先核准通知书）则填写个人姓名；申报日期以建设单位将申报资料收集并送达受理窗口当日日期；法定代表人：按照开发建设单位营业执照或组织机构代码证的法定代表人名称填写；工程名称和工程地址：按照项目立项批准单位出具的有效文件如实填写，或按照工商出具的名称预先核准通知书如实填写；计划开工日期和竣工日期：由建设单位按照项目建设进度填写；设计、施工和监理单位的内容要按照各单位营业营业执照或组织机构代码证的法定

3、名称填写；工程使用性质部分则按照实际施工的类型和量勾选；消防设计备案凭证文号如实填写。（ 2）单体建筑基本情况一栏，项目涉及的建筑如果有多栋则需分别填写，如果其中部分建筑结构、层数、高度、面积等信息一致，则可按一栏填报，如“XX区1-5栋”，该栏基本信息需按照设计单位设计图纸如实填写。储罐、堆场、建筑保温和装修工程涉及的表内内容必须按照设计单位的设计图如实填写，消防设施同样按照工程涉及的部分勾选，材料提交勾选栏按照建设单位自己提交的材料进行勾选，因工程类别不同则部分材料不需要提供。其他需要说明的内容可以在尾栏进行填报。2、填表说明。该部分规定了填表的注意事项、申报材料，以及采用的墨印和报表规格

4、等。（四）注意事项1、对不属于竣工验收消防备案范围的申报项目移送消防验收，受理窗口在对申报材料进行检查时，如发现申报项目不属于竣工验收消防备案的项目，则应将建设项目移交至消防支队进行消防验收，进入验收流程；2、施工单位、设计单位或监理单位涉及多个施工、设计、监理方的，则一并填写申报，并提供相关资质和执照。如：某单位土建、消防设施施工、外墙保温施工和装修施工均为不同单位，则均需填报；3、在建设工程竣工验收消防备案受理过程中，如遇申报项目内容参照地方规章和公安部119 号令建设工程消防监督管理规定相矛盾冲突的，参照后者执行；4、申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。5、建筑设计院的消防设

5、计资质等级分为甲级、乙级、丙级。部分消防公司具有消防设计资质，消防公司的设计资质等级分为壹级和贰级。部分装修公司具有装修设计和施工资质，装修资质等级分为甲级、乙级、丙级。建设单位（印章）：填表日期2013年x月x日建设单位贵州省XX房地产开发有限公司法定 代表 N主 要负 责人XX1佚系粗话135XXXXX工程名称XX工程建设项目联系人王XX佚系粗话135XXXXX工程地址贵州省XX市XX路XX号竣工验收完成日期2013 年 X月类别另建 口扩建口改建（口装修建筑保温口改变用途）:1更用生质单、多层民用筑,高层民用建筑建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号520000WSJ120000009

6、单位类别单位名称资质等级法定代表人主要负责人联系人联系电话设计单位贵州彳X xx工程设计院甲级M日XX周XX135XXXXX建筑高度（m135贵州省XX第X建筑施工公司二级弓长XX汪XXXXXXX贵州省XX消防安装公司二级E乐XX沈XX135XXXXX贵州省XX工程监理有限公司乙级M日XX王XX135XXXXX施工单位监理单位占地建筑面积单体建筑名称面积 （m2）地上地下层数 结构类耐火型等级地地上下XX花园A区1 - 3栋砖混二级602185051000XX花园A区4栋钢筋混凝士结构二级111376006300600XX花园健身中心钢结构二级1084004000滴罐位置总容量（m3）设置型式

7、浮顶罐（口外口卧式罐球形罐（口液体口气体）干式 口湿式）口其他可燃气体储罐（口地上 半储存形式堆储场量储存物地下 地材料A质名称储存物质名称Bi保温口建筑保温类别层数使用性质原有用途装修口顶棚口墙面口地面口隔断口固定部位家具口装饰织物口其他装修工程装修面积/ 2(m装修层数使用性质原有用途验收内 容验收 情况验收内容验收 情况验收 内容验收情 况口建筑 类别合格E防火分区合格V皮全 微合格口总平 面布局合格日室外消火 栓系统合格m烟分区合格口平面 布置合格口火灾自动 报警系统合格V目始防 m梯合格消防 水源合格口室内消火 栓系统合格口防爆消防 电源合格口自动喷水 灭火系统合格E告城火合格口装修

8、防火口其他灭火 设施口其他：口建筑 保温防烟排烟 系统合格其他需要说明的情况：建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位（印章）：填表日期2013年x月x日建设单位贵州省XX房地产开发有限公司法定 代表 N主 要负 责人XX1佚系粗话135XXXXX工程名称XX工程建设项目联系人王XX佚系粗话135XXXXX工程地址贵州省XX市XX路XX号竣工验收完成日期2013 年 X月类别另建 口扩建口改建（口装修建筑保温口改变用途）:1更用生质高层民用建筑520000W建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号SJ120000009单位名称资质等级法定代表人主要负责人联系人联系电话135贵州省XX工程设甲级M

9、日XX周XXX计院XXXX135贵州省XX第X建二级弓长XX汪XXX筑施工公司XXXX单位类别设计单位施工单位XX花园A区4栋钢筋混凝士结构二级111376006300600总容量罐位置(m3)浮顶罐（口外''Prs口固定顶罐设置口卧式罐型式球形罐（口液体口气体）可燃气体储罐（口干式口湿式）口其他地上 半储存形式堆储场量储存物地下 地材料A质名称储存物质名称Bi保温口建筑保温类别层数使用性质原有用途装修口顶棚口墙面口地面口隔断口固定部位家具口装饰织物口其他装修工程装修面积/ 2(m装修层数使用性质原有用途验收内 容验收 情况验收内容验收 情况验收 内容验收情 况口建筑 类别合格

10、E防火分区合格V皮全 微合格口总平 面布局合格日室外消火 栓系统合格EB烟分区合格口平面 布置合格口火灾自动 报警系统合格V目始防 m梯合格消防 水源合格口室内消火 栓系统合格口防爆消防 电源合格口自动喷水 灭火系统合格E告城火合格口装修 防火口其他灭火 设施口其他：口建筑 保温防烟排烟 系统合格耳他霸塞圆吸取值况：本次申请建设工程竣工验收 消防备案的建筑是XX花园A区4栋，XX花园A区1-3栋、XX花园健身中心两栋建筑正在修建之中。建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位（印章）：填表日期2013年x月x日建设单位王XX法定代表R主要负责人E XX1佚系粗话135XXXXX工程名称XX宾馆装修

11、联系人王XX佚系粗话135XXXXX工程地址贵州省XX市XX路XX号竣工验收完成日期2013 年 X月类别新建口扩建 畋建（喋修 口建筑保温口改变用途）1更用生质人员密集场所储罐设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（口外 口内）口固定顶罐口卧式罐球形罐（口液体口气体）可燃气体储罐（口干式 口湿式）口其他储存形式地上 半地下 地下储存物质名称堆场储量储存物质名称口建筑保温材料类别ADBiZB2保温层数使用性质原有用途修工程装修部位口顶棚 口啬面 口地面 口鬲断 口固定家具饰织物口其他装修面积(m2)4000装修层数2使用性质宾馆宾馆宾馆验收内 容验收 情况验收内容验收,情况验收 内容验收情 况口

12、建筑 类别合格E防火分区合格V将全今散J合格口总平 面布局合格口室外消火 栓系统防烟 分区口平面 布置合格日火灾自动 报警系统合格消防 电梯消防 水源合格口室内消火 栓系统合格口防爆消防 电源合格日自动喷水 灭火系统合格EW火器合格装修 防火合格口其他灭火 设施口其他：口建筑 保温防烟排烟 系统合格其他需要说明的情况：说明1. 此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和 建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2. 建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后

13、果。3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人 /主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“口”，表示可供选择，在选中内容前的“口”内画申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。5. 申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：6. 1 ）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；7. 2）消防产品质量合格证明文件；8. 3 ）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；9. 4）消防设施检测合格证明文件；10. 5）施工、工程监理、检测单位的合法身