母婴服务执业许可申请登记书

1、母婴保触沐服务执业许可申请登记书（本）申请单位市妇幼保健院（章）法定代表人X（章）登记号, rmrm机构性质全民申请日期 2009年3月1日批准文号字（）第号填表说明I、）|8»wmwe wrSffMWRWWWaffle新机构代码，拗中喙发（1991）第6号浒单位缄代码骸据库赠协法OSff）»桶卜糊定的有粉嫩成&隶I联系在后勖婚钟实脸颤目的，只能埃f7、所有触缄在后面蒯聘树幺£这衣也目的，只拗f&务对象填写蝴同4。&法定代表人 酚保娜I构腕法人哪者,墀骐法定代表人;财保健机解无法A地位贝膜10.棚谶幽*»腿 V 柳搞目根口 （叁侬

2、）的，应期陶般仁姗目；栽吩渴领（专业组）的，只蝴断级诊渊目；新展的服务科目秘揭12. 5gms5Hm»。勤卜，只炯成何婴保短捌渊洽格邮的弼稼蟠蛛AHo打印的，申i翻筋应与网上的申请粕烷全相同，使用A4纸打印，不得自行吸 僦供申请17、（一）医疗保健机构简况机构名称市妇幼保健院木构评审批准等级：甲级乙等登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中夕哈资合作（5）其它（1 ）隶属（D中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其它（4 ）主管

3、单位名称市卫生局服务对象（1）社会（2）部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1）机构地址市隆阳区如意巷6号2609879专真 2609879邮政编码678000X性别男口女口%捌男口女口出生年月1958.6专业临床出生年月专业职务院长职称副主任职务职称最高学历专科最高学历服务方式口社区母婴保健3门诊口住院口家庭病床 口巡诊 口其他床位数23备注医疗雕机构开展母婴礴肺服务科翻g情麻清在口中划“小代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注00L妇女保健科06科01.01青春期保健01.02围产期保健07外科01.03更年期保健01.04妇女心理行为08眼科01.05妇女营养01.06女职工职业保健09耳鼻

4、咽喉科01.07其他 10口腔科002儿童保健科02.01隼体儿童保健 11皮肤科02.02儿重生长发育02.03儿童营养 12精神科02.04儿童心理行为02.05儿童五官保健 13传染科02.06儿童康复02.07其他 14麻醉科（手术室）03婚检专科 15医学检脍科03.01男性婚检 15.01常规检验03.02女性婚检 15.02生化检验 15.03分泌检验004妇产科 15.04临床免疫04.01妇科细胞检验 15.05遗传检验：分子检验04.02产科 15.06其它04.03计划生育04.04分泌 16病理科04.05生殖健康04.06其它 17医学影像科 17.01X线诊断专业0

5、5儿科 17.02超声诊断专业05.01新生儿急救 17.03心电诊断专业05.02小儿传染病 17.04脑电及脑血流图诊断专业05.03小儿消化 17.05神经肌肉电图专业05.04小儿呼吸 17.06其它05.05小儿心脏痛05.06小儿肾病 18中医科05.07小液病05.08小儿神好病学 19其它05.09小儿分泌05.10小儿遗传病05.11小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治05.13其他（三）人员情况妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士2儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主

6、治医师医师医士助产士123儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员12医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员39职工总数26其中卫生技术人员数2。行政后勤人员数6Ill母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传染病诊断设备有(数)(1)妇科检查台、检查床1(1) B型超声诊断仪2(2)男、女婚检常规器械1(2)普通双目、三筒研究显微镜3(3)听诊器、血压、体重计9(3)隔水式培养箱、恒温

7、干燥箱1(4)化验和X光机辅助设备1(4)普通电冰箱、普通离心机1(5)其它(5)自动纯水蒸僧器、负压吸引器1终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台1设(1)手术床、器械台、柜2(7)大容量普通、台式高速离心机备项(2)负压吸引器、冲洗设备2(8)低温电冰箱、恒温水浴箱1目(3)照明灯、紫外线消毒灯8(9)低压、高压电泳仪3名(4)常用消毒药品或制剂6(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器称(5)必备抢救设备及物品件5(11)普通天平、分析天平2(6)手术包50(12) PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备2(13)磁力加热搅拌器、酚蒸储器(8)供氧、抢救监护设备2(14)三

8、用紫外分析仪(15)紫外分光、荧光分光光度计(9)消毒设备(高压灭菌锅)(10)有关检验等辅助设施2(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它（五）提交文件、证件和上级主管部门意见提 交 资 料1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书目2、医疗机构执业许可证副本复印件口3、母婴保健专项技术服务基本标准配备情况口4、母婴保健技术服务人员的母婴保健技术服务考核合格证、医师执 业证书汰护士执业证书汰职称证书复印件口5、市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核登记表日6、母婴保健技术服务项目的管理制度、职责、规程口7、诊疗组织设置情况、设置批文日8、现场审查表日9、委托书日9、卫生

9、监督机构需提供有关的其他材料口备注：以上材料每份均应加盖申请单位公章。保证书本登记书中所申报容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿意承担相应 的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（公章）法人代表（负责人）签字：X2009年3月1日上级主管部门签署意 见（章）年月日（六）审查、主管领导意见、局长核批卫生监督机 构许可审核 科意见签字：年月日卫生监督机 构医疗卫生 监督科意见签字：年月日卫生监督机构领导意见签字：年月日卫生局负责 行政审核科 室意见签字：年月日卫生局主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日（七）核准登记事项登记号（医疗机构）：口口医疗保健机构类别：名称：地址：

10、邮编：口口法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：终止妊娠结扎手术口助产口核准技术服务许可项目：终止妊娠口结扎手术助产口（八）核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书口2、医疗机构执业许可证副本复印件口3、母婴保健专项技术服务基本标准配备情况口4、母婴保健技术服务人员的母婴保健技术服务考核合格证汉医师执 业证书处护士执业证书汰职称证书复印件口5、市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核登记表口6、母婴保健技术服务项目的管理制度、职责、规程口7、现场审查表口8、诊疗组织设置情况、设置批文口9、卫生监督机构需提供有关的其他材料口档案管理人员签字：年 月 日医疗保健机 构开展母婴 保健技术服 务登记、公 告、刊登情 况记录记录人签字：年 月 日备注市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核登记表填报单位（公章）:序号姓名性别年龄学历从事母婴保 健服务时间科室专业技术 职务母婴保健技术 考核合格证书 编号申报从事母婴保健技术服务考核项目备注助产婚检终止 妊娠结扎产诊遗传病 诊断123456789101112131415合计注：。本表由乡卫生院以上