中心静脉压测量术

1、中心静脉压测量术从周闱静脉进行穿刺或从周围静脉切开处插入导管至上或下腔静脉近右 心房处，将导管连接测压管，测量静脉压的过程，称为中心静脉压测量术 （Central venous Pressure measure）。通过中心静脉压的测量，可了解人体ill! 容量的多少，对疾病的诊治有很大帮助。一、适应证（-）估计血容量。（二）鉴别休克原因是心源性休克还是低血容量性休克。（三）鉴别少尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。（四）是大量输液、输血的安全而准确的监护措施之一。（五）紧急情况下，可通过中心静脉压导管的通路，作为临床抢救病人快 速有效输液途径之一。二、禁忌证（-）静脉穿刺或静脉切口处局部有感染

2、。（二）有出血倾向，出、凝血和凝血酶原时间异常者。三、术前准备（一）患者准备1 .向患者说明手术过程，使患者配合操作。2 .测出、凝血和凝血酶原时间。（二）器械准备1 .内径2mm的无菌塑料导管或蛙胶管、穿刺针。2 .无菌中心静脉压针鞘和导引钢丝各一根。3 .测压装置 带刻度玻璃测压管，其下方接胶管，胶管下段接一个三通 开关或“Y”玻璃管，此管的另一端向上连接滴液瓶的输液导管，其下端连接 带有针头的静脉导管。4 .夹子、止血钳、输液架、消毒盘、胶布、无菌手套、口罩、帽子。5 .静脉切开包 内有手术刀、剪、镒子、血管钳、弯针、持针器、丝线、 2ml注射器、6号注射针头、纱布、洞巾等。6 . 2%

3、利多卡因溶液局部麻醉用，70%乙醇，2%碘酊局部皮肤消毒用。四、操作方法（-）静脉径路1 .从时正中静脉或头静脉经路 从肘正中静脉插管至贵要静脉，或从头 静脉插管至上腔静脉近右心房处，这是最常用的途径（图4-2）。图4-2测量中心静脉压的进路2 .从锁竹下静脉径路经锁处下静脉穿刺插管至上腔静脉近右心房水平, 此径路最短。患者肩部垫一枕头略抬高，头尽量转向对侧，伸展颈部锁竹上 窝。在胸锁乳突肌外缘与锁竹交角的平分线上，距顶角0.5cm1cm处进针， 针干与胸科纵轴呈45°角，与胸壁皮肤呈15°角，指向胸锁关节处进行穿刺， 先针尖斜而向下，刺下皮下后针尖旋转90° ,

4、针尖斜面向内侧进针，即可进 入上腔静脉近右心房水平。3 .从颈外静脉径路从颈外静脉插管经锁管下静脉至上腔静脉近右心房 水平，因颈外静脉入锁卅下静脉处成锐角，且有静脉瓣，插管有一定困难。 可借助于导引钢丝入锁竹下静脉达上腔静脉，不但安全且成功率高。4 .从颈内静脉径路颈内静脉行走于胸锁乳突肌的深层，根据其与胸锁 乳突肌的解剖关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后路三个方向进针（图 4-3）,临床上常用中、后路进针，因右侧胸膜顶低于左侧，右颈内静脉和上 腔静脉几乎成一直线，且无胸导管误伤之忧，故临床上多选择右颈内静脉插 管，患者仰卧头后仰，略转向对侧呈20°30°度，肩下垫一小枕

5、，左侧穿 刺则头偏向左侧0前路进针患者平卧，头略转向对侧，术者左手中、示指在胸锁乳突 肌前缘中点，锁竹上方5cm处推开颈动脉，在中、示指间进针，针干与皮肤 呈30。角，针尖指向同侧乳头或锁件中、内1/3交界进行穿刺。中路进针在胸锁乳突肌的胸骨头与锁竹头和锁竹上缘形成的三角形 顶端约锁骨上3. 54cm处进针，针干与皮肤呈25°30°角，针尖朝向同侧 乳头方向，有时需把针尖向外偏斜5°10°角，指向胸锁乳突肌锁骨头内侧 的后缘刺入。因颈内静脉在颈总动脉前外侧下行，穿刺时不易损伤颈总动脉， 是穿刺最佳部位。后路进针 在胸锁乳突肌后缘的中点，与皮肤呈25

6、76;30°角，锁骨 上3cm处进针，针干保持水平位，针尖指向锁件切迹。5 .从大隐静脉，股静脉径路 从腹股沟大隐静脉，股静脉插管到下腔静 脉近右心房处，因径路最长，导管尖端未越过隔肌，测得静脉压易受腹内压 的影响，尤其于患者有明显腹胀、腹水、腹内巨大肿块时，一般不选用下腔 静脉测压。患者取仰卧位，下肢伸直稍外旋外展，于腹股沟韧带中点下2 3cm股动脉搏动最明显处内侧为股静脉位置。（二）经皮静脉穿刺法1 .穿刺点局部用2%碘酊和70%乙醇常规局部皮肤消毒。2 .用三刃针或16号穿刺针头皮肤戳一小口直达皮下。3 .将穿有一根医用塑料管的外套管穿刺针，塑料管的末端连接吸有生理 盐水的注射

7、器，将塑料管内空气排空并充满生理盐水，穿刺针沿皮肤小口直 达皮下，预计针尖到静脉表而后，一手持针干，另一手持注射器，并保持适 当负压，徐徐进针，当针尖进入静脉后，即可见血液回流，继续进针21nm3mm 确定塑料管已进入静脉后，则推进塑料管至一定深度。一般经颈内静脉或锁 竹下静脉径路插入塑料管深度约需13cm15cm,经头静脉，贵要静脉股静脉 径路插入塑料导管约需35cm45cm ；经颈外静脉径路插入塑料管约需 15cm 20cln。4 .拔除穿刺针，固定塑料管，并作出标记，以防滑出影响测压，局部用 消毒纱布覆盖，用胶布固定之。（三）静脉切口插管法适用于肘正中静脉或腹股沟部高位大隐静脉。1 .患

8、者取仰卧位，前臂外展45°90°掌面向上、下肢则稍外旋外展位。2 .术者戴帽子、无菌口罩、手套，用2%碘酊和70%乙醇作局部皮肤常 规消毒，钠无菌洞巾。3 . 2%利多卡因溶液作局部浸润麻醉。4 .用手术刀于局部麻醉处沿静脉作一纵形或横形直径约1cm2cm左右 皮肤切口，然后用血管钳钝性分离皮下脂肪，使肘正中静脉（或大隐静脉） 游离约1.5cm2cm长一段静脉，静脉呈灰白色或淡紫色，在静脉下方穿过两 条4号丝线。5 . 一条丝线结扎静脉远端，另一条丝线暂不结扎，术者牵引远端已结扎 的丝线将静脉提起并固定之，在丝线结扎处的近心端用眼科小剪刀将静脉前 壁全层斜行剪开成向近心端的

9、“V”形小口，用无齿钳夹起切口上唇，将预先 准备好的已排出空气，并充满生理盐水的无菌硅胶管或医用塑料导管轻轻插 入静脉腔内，插入深度约35cm45cm左右上腔静脉或下腔静脉处。6 .检查静脉输液是否通畅，局部有无渗漏，如无外渗，输液通畅，则结 扎近心端保留的丝线，使硅胶管或塑料导管固定于静脉内，剪断结扎丝线的 残端。7 .用丝线缝合切开的皮肤切口，打结后将靠近导管的线尾结扎于导管上 加强固定，用无菌纱布覆盖切口，再用胶布固定输液导管。（四）连接测压装置1 .测压装置可用普通输液胶管，其下端连接一个三通管，分别连接患者 的中心静脉导管、带刻度测压玻璃管和静脉输液管。2 .将带有刻度的测压玻璃管固

10、定在输液架上，调整“O”点位置，患者 仰卧位，使“O”点位置调整在腋中线水平，坐位或半卧位通常调整“O”点 位置在第4肋软骨水平，即与患者右心房保持同一水平（图4-4）。图4-4中心静脉压测定装置3 .测压时先将输液管与测压管相连通，待液体充满测压管后，用夹子夹 紧输液管，再使中心静脉导管与测压管玻璃管相通。4 .见测压玻璃管内液面下降，待液而平稳时所指刻度数据即为中心静脉 压。5.测定中心静脉压后，用夹子夹紧连接玻璃测压管的胶管，使它不再与 中心静脉导管相通，松开输液管上夹子，使中心静脉导管与输液管相通，这 样可继续输液。这样在测压夹住输液胶管，在输液时夹住测压胶管，可反复 多次测定中心静脉

11、压，以调整输液量和输液速度，纠正中心静脉压至正常水 平。五、术后处理（-）插管留置时间一般不超过7天，否则易并发静脉炎和血栓性静脉炎。（二）局部伤口要保持干净干燥，每日用2%碘酊和70%乙醇消毒伤口和 近端留置导管，更换消毒纱布包扎伤口。（三）中心静脉导管每日用无菌0.025%肝素生理盐水溶液冲洗一次以防 导管堵塞。（四）拔管时先剪断固定导管的皮肤缝线，用无菌注射器抽吸导管，边抽 边迅速拔管，以防导管尖端附着的血栓脱落形成栓塞。拔管后，局部用2%碘 酊和70%乙醉消毒后，用无菌纱布按压35mm,以防伤口出血。（五）皮肤缝线7日后拆线。六、并发症及处理（-）静脉破裂形成血肿则应立即拔除导管，另选

12、经路，局部加压止血，血肿明显者可用50%硫 酸镁溶液外敷。（二）导管插得过深导管插入右心室，则测压时见静脉压突然受右心室收缩的压力显著波动 性升高，此时应将导管拔出一小段后再测压。（三）空气栓塞空气栓塞的原因，是输液导管中夹入空气，及行锁竹下静脉穿刺插管测 压时未选择患者呼气时插管，因吸气时胸腔负压增加，空气易进入导管引起 空气栓塞。发生空气栓塞时，患者突然发生胸痛，心动过速，呼吸困难，肺动脉瓣 第2音亢进，心电图示电轴右偏，肺型P波，心超检查见心脏内气体。（四）气胸常发生于锁骨下静脉穿刺插管时，由于穿刺过深而发生肺损伤引发气胸。 此时患者突然发生胸闷、呼吸困难、心动过速，患侧肺部呼吸音降低或

13、消失， 叩诊鼓音，气管向健侧移位。气胸时应给病人吸氧、抽气、休息、必要时行闭式引流。（五）穿入动脉因动脉内压力高，如有导管插入动脉，即见鲜血冲入导管，应立即拔管， 局部压迫5min, 一般均可止血。（六）导管不通畅测压时见输液导管内血液流出，则此时不能正确反映静脉压的变化，应 变动一下导管位置，若仍不通畅，则可用0.025%肝素生理盐水溶液或3.8% 枸檄酸钠溶液冲洗导管后再行测压。七、临床意义（-）中心静脉压正常参考值是612cm水柱。（二）中心静脉压v6cm水柱1 .患者血压正常表示患者有效循环血容量不足。应补充血容量，至中心 静脉压到正常水平。2 .患者血压低于正常，表示有效循环血容量不足，应静脉补充血容量至 中心静脉压提高到正常水平。（三）中心静脉612cm水柱血压低于正常，表示患者有心功能不全，或伴有效循环血容量不足，可 试用5%葡萄糖