流行性脑脊髓膜炎疑似病例个案调查表

1、流行性脑脊髓膜炎疑似病例个案调查表病例编号：调查单位：病例调查者：调查日期：年月 日标本米集后：调查日期：年月 日实验室结果填报人：调查日期：年 月 日一、基本情况1.患者姓名：2.性别：男女3.出生日期：年月日4.如无出生日期，年龄：岁月5.职业：6.户籍地：7.家庭现住址：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）8.居住情况：散居 集体（托幼、学校、工地）流动人口其他 不祥 口9.家长姓名：联系电话：10.报告单位:报告日期：年 月 日 口 口区口11.发病地点：发病日期：年 月 日 口 口区口12.初诊医院：初诊日期：年 月 日 口 口区口13.收治医院:住院日期：年 月 日 口 口

2、区口14.诊断医院：诊断日期：年 月 日 口 口心口15.出院日期：年月日16.死亡日期：年月日17.流脑疫苗免疫史：无有不详口17.1.如有，接种次数：次（11）不详口 口17.2.接种依据接种卡接种证 回忆口17.3. A群多糖疫苗接种时间：第1针：年月日 第2针：年月日 第3针：年月日 17.4. A+C 群多糖疫苗接种时间：第1针：年月日 口 口小口第2针：年月日 18.同类（流脑）病人接触史18.1.发病地点近期是否有同类（流脑）病人：有无不详口18.2.发病前一周与同类（流脑）病人接触史：有 无 不详口18.3.如有接触，接触方式：同住 陪护 同校 同单位 其它口18.4.家庭内同

3、类（流脑）病人：有 无 不详18.5.如周边（同宿舍、同班、同校）有同类（流脑）病人，根据情况填写下表:患者姓名性别年龄与患若关系发病情况、临床表现1 .主要症状:1.1.起病：急缓不详1.2.发热：有无不详1.3.上呼吸道感染症状：有无不详1.4.头痛：剧烈轻微无不详1.5.恶心：有否不详1.6.呕吐：有否不详1.7.抽风：有否不详1.8.惊厥：有否 （3）不详1.9.神志:清楚嗜睡烦躁昏迷不详1.10.其它症状：2 .主要体征:2.1.体温：C2.2.面部、唇周色泽苍白发绡 正常2.3.皮肤出血点较多较少 无不详2.4.如有，其部位是：四肢躯干 其它:2.5.皮肤瘀点、瘀斑较多较少 无不详

4、2.6.颈项强直：有否不详2.7.意识障碍：有无不详2.8.角弓反张：有无不详2.9.前卤隆起：有无不详2.10.克氏征：有无不详2.11.布氏征：有无不详2.12.其它体征：3 .诊疗情况3.1病人隔离有无不详3.2如有隔离，隔离地点:医院在家其它3.3使用抗生素类药物：有无不详3.4使用药物名称：3.5使用效果：功效效果/、明显无效3.6转归:痊愈好转 未好转恶化死亡二、实验室检验结果1.血常规:有无2.3.1.1.检验日期:1.2.血液白细胞总数1.3.中性粒细胞脑脊液常规:有2.1.脑脊液标本采集日期:验日期:2.3.外观清晰2.4.2.5.2.6.2.7.脑脊液蛋白质白细胞葡萄糖氯化

5、物病原培养：3.1.脑脊液3.1.13.1.23.1.3个/L;无 匚/口 GD 22.检 口 /口微混 混浊g/L （正常值 <0.45 g/L ）正常 增高mmol/Lmmol/L有无有无Nm培养结果Nm特异抗原检查Nm 特异 DNA PCR3.2.血液或出血点3.2.1标本采集日期:3.2.2 Nm培养结果0-15/ 山）正常阳性有3.2.3 Nm特异抗原检查3.2.4 Nm 特异 DNA检查正常减少增多增高正常减少增高血清群阳性血清群阳性血清群无阳性血清群阳性血清群阳性血清群阴性 未查阴性 未查阴性 未查 口 I /n 阴性 未查阴性阴性未查未查3.3.咽试子 有无3.3.1标本

6、采集日期: 口 I /n 3.3.2 Nm培养结果阳性血清群阴性未查3.4.尿液有无3.4.1标本采集日期:3.4.2 Nm特异抗原检查阳性血清群阴性未查3.4.3 Nm 特异 DNA PCR血清群4.血清学检测:4.1.第一份血清：有无4.1.1标本采集日期:4.1.2 Nm特异抗体滴度1 X4.1.3 血清分群 A群 C群口4.2.第二份血清：有 无口4.2.1 标本采集日期：年 月 日：/4.2.2 Nm特异抗体滴度 1 X 4.2.3 血清分群 A群 C群口5.药敏结果：有 无口5.1. A群敏感药品： (4)5.2. C群敏感药品： (4)(4)四、病例分类1.最终病理诊断结果疑似 临床诊断实验室确诊口五、与该病例密切接触者的调查登记表姓名性年职业住 址与该病例接触情况疫苗备注别龄同住同单位邻居接种史本表上报日期： 年 月 日口 填表说明1 .凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、。2 .请将所选择答案的序号写在题后的“口”内。3 .第16位为县级国标码，79位为县级单位的病例顺序编号。如：河南省郑州市中原区发生的第1例流脑病例，其病例编号为：；：；：；：；,其中前6位是该区的国标码；,79位表示该区的病