地基与基础分部工程质量验收监督抽查申报表

1、地基与基础分部工程工程名称:监督编号:质量验收监督抽查申报表地基与基础分部工程质量验收文件序号资料名称份数监理审查情 况1地基验槽记录2地基处理工程质量验收报告与检测报告3桩基基工程质量验收报告与其汇总表4设计变更单、技术核定单与其汇总表5原材料与试件抽样检验方案（附材料用量汇总表）6材料进场验收和见让取样送检记录表、见证取样送检方 案7水泥、砖、钢筋、砂、石、外加剂、掺合料以与防水材 料等出厂合格证，进场复检报告与汇总表，材料报审表8钢筋（材）连接试验报告与汇总表，焊条（剂）、连接件 出厂合格证9砼、砂浆见证取样送检记录表10砼、砂浆配合比通知单11砂浆试块强度试验报告与汇总表，砂浆强度合格

2、评定12砼标准养护试块、砼冋条件养护试块试验报告与汇总表， 砼强度合格评定13砼抗渗试块试验报告与汇总表14同条件养护试件温度记录15底模拆除时砼试块强度报告与底模拆除报批表、模板安 装验收报审表16预拌（商品）砼出厂合格证、进场验收单、发货单与汇 总表17框架（剪）结构构造柱与梁连接的隐蔽验收记录，设计 单位出具的连接大样图与说明18沉降观测方案19钢筋后锚因抗拔检测方案与检测报告20地基与基础分部工程质量评估报告21停、复工通知单、整改通知单、整改完成报告、整改复 查报审表22质量问题（事故）处理资料（处理方案、验收记录）、不 合格材料、试件报告与处理资料23建筑工程隐蔽验收记录、工程检验

3、批、分项工程质量验 收记录24建筑工程施工许可证、建设工程规划许可证25施工图审查备案通知26分包单位资格报审表27旁站监理记录，监理日志28设计文件与规范规定的其他验收资料地基与基础分部工程质量验收监督抽查申报表监理核验情况1、地基与基础分部工程是否已完成施工图设计各项内容，其中有地下室（或半地下室）的工程，地下室隔墙、构造柱等是否已全部施工完成： 是口 否口2、 施工图审查意见的回复是否已执行：是 否口3、地基与基础分部工程实体质量与资料是否经施工单位自检合格并报监理单位 检查验收通过：是 否口4、历次监督抽查提出的问题是否已整改完毕，监理工程师是否已在工程质量安全监督记录上记录整改完成情

4、况并签字认可： 是口 否口5、 整改通知书或停工通知书提出的问题是否已整改完毕：是 否口6、 不合格的材料或试件是否已处理完毕：是 否口7、 监督工作计划书规定的质量安全监督抽查部位是否存在漏监：是 否口8、 沉降观测方案是否已出具：是 否口9、 地基与基础分部工程质量评估报告是否已出具：是 否口10、 地基处理工程质量验收报告是否已出具：是 否口11、 桩基础工程质量验收报告是否已出具：是 否口监理单位对资料与实体质量检查验收情况:结论：同意申报监督抽查 口不同意申报监督抽查 口总监理工程师签名：（盖章）年 月 日施工单位自查意见与结论:监理单位审查意见与结论:项目负责人:总监理工程师:（公

5、章）建设单位审查意见与结论:监督单位审查意见与结论:项目监督工程师:监督站负责人: （公章）建设公位负责人:备注:1、监督员到达施工现场，首先核查人员到位情况：对照工程项目 相关责任人员备案表和施工、监理单位压证登记表、施工图和地勘报告 的签名以与授权委托书等逐一核查人员的到位情况；2、当建设、勘察与设计单位参加人员与应到人员不相符时，代参加 人员应有本单位出具的人员变更委托书，委托书应附上代参加人员的照片 和资格证书；3、当施工、监理单位参加人员与应到人员不相符时，代参加人员应地基与基础分部工程质量验收监督抽查申报表 有压证机关出具的相应变更手续；4、代参加人员的资质不能低于应参加验收人员的

6、资质；5、若参加验收的单位和人员不符合国家有关规定，监督人员将不予 进行本次质量验收监督抽查。主体结构分部工程质量验收监督抽查申报表工程名称：监督编号：主体结构分部工程质量验收文件序号资料名称监理审查情 况1地基与基础分部工程质量验收报告2地基与基础分部工程质量验收记录3材料进场验收和见证取样送检记录表、见证取样送检方 案4原材料与试件抽样检验方案（附材料用量汇总表）5水泥、砖、钢筋、砂 、石、外加剂、掺合料以与防水 材料等出厂合格证、进场复检报告与汇总表，材料报审 表6钢筋（材）连接试验报告与汇总表，焊条（剂）、连接件出厂合格证7砼、砂浆见证取样送检记录表8砼、砂浆配合比通知单9砂浆试块强度

7、试验报告与汇总表，砌筑砂浆强度评定10砼标准养护试块、砼同条件养护试块试验报告与汇总 表，砼强度合格评定11砼抗渗试块试验报告与汇总表12底模拆除时砼试块强度报告与底模拆除报批表、模板安装验收报审表13预拌（商品）砼出厂合格证、进场验收单、发货单与汇 总表14建筑排烟气道产品合格证、 进场复检报告，止回阀产品 合格证和型式检验报告15墙体新 告、材斤型材 f料报才料与其它新型材料的出厂合格证、检测报 艮审表16建筑物垂直度、标咼、全咼测量记录，抄测记录17回填土密实度检测报告18沉降观测方案与沉降观测记录19钢筋后锚固抗拔检测方案与检测报告20钢筋混凝土保护层厚度检测报告21砼结构子分部工程质

8、量验收记录22框架（剪）结构构造柱与梁连接的隐蔽验收记录，设计单位出具的连接大样图与说明23监理单位对 以与楼梯间 的确认证明烈外墙不道材料相强交处防止开裂勰丝到位24住宅工程样板房验收记录25建筑工程质量检测报告确认证明26停、复工通知单、整改通知单、整改完成报告、整改复 查报审表277 J/ +Jr质量问题（事故）处理资料（处理方案、验收记录）、不合格材料、试件报告与处理资料28建筑工程隐蔽验收记录、 工程检验批、分项工程质量验 收记录29建筑工程施工许可证、建设工程规划许可证30施工图审查备案通知31设计变更单、技术核定单与其汇总表32旁站监理记录，监理日志33设计文件与规范规定的其他质

9、量文件（资料）监理核验情况1、主体结构分部工程是否已完成施工图设计各项内容（包括阳台栏板、构造柱、 屋面构架等）；内、外墙防幵裂钢丝网以与楼梯间、人流通道的加强钢丝网是否全 部设置到位：是口 否口2、 施工图审查意见的回复是否已执行：是口 否口3、主体结构分部工程实体与资料是否经施工单位自检合格并经监理单位检查验收 通过；是口 否口4、历次监督抽查提出的问题是否已整改完毕，监理工程师是否已在工程质量安全监督记录上记录整改完成情况并签字认可：是口否口5、整改通知书或停工通知口书提出的问题是否已整改完毕：是口否口6 、不合格的材料或试件是否已处理完毕:是口否口7、监督工作计划书规定的质量安全监督抽

10、查部位是否存在漏监: 是口 否口8 、住宅工程样板房是否已验收通过:是口否口9、砼结构子分部工程是否经各责任主体单位验收认可：是口否口10、监理单位是否已出具主体分部工程质量评估报告：是口 否口11、 钢筋保护层厚度检测报告是否已出具：是口 否口12、施工现场安全生产、文明施工图片是否已报安全科审查通过：是口 否口监理单位对资料与实体质量检查验收情况:结论：同意申报监督抽查 不同意申报监督抽查总监理工程师签名：（盖章）年 月日施工单位自查意见与结论：项目负责人 （公章）年 月日监理单位审查意见与结论：总监理工程师（公章）年 月日建设单位审查意见与结论：建设单位负责人： （公章）年 月日监督单位

11、审查意见与结论：项目监督工程师：监督站负责人：（公章）年 月日备注：1、监督员到达施工现场，首先核查人员到位情况：对照工程项目 相关责任人员备案表和施工、监理单位压证登记表、施工图和地勘报告 的签名以与授权委托书等逐一核查人员的到位情况；2、当建设、勘察与设计单位参加人员与应到人员不相符时，代参加 人员应有本单位出具的人员变更委托书，委托书应附上代参加人员的照片 和资格证书；3、当施工、监理单位参加人员与应到人员不相符时，代参加人员应 有压证机关出具的相应变更手续；4、代参加人员的资质不能低于应参加验收人员的资质；5、若参加验收的单位和人员不符合国家有关规定，监督人员将不予地基与基础分部工程质

12、量验收监督抽查申报表 进行本次质量验收监督抽查。单位工程质量验收监督抽查申报表工程名称：监督编号： 主体结构分部工程质量验收文件序号资料名称X监理审查情 况1单位工程质量验收方案2建筑工程施工许可证、建设工程规划许可证3施工图设计文件审查合格证、备案通知4工程质量保证体系审查表5地基验槽记录6地基处理工程质量验收报告与检测报告7桩基础工程质量验收报告与检测报告8地基与基础分部工程质量验收报告与工程质量验收遗留 冋题回复表9题占复构部程质一程质收问10幕墙、钢结构（网架）、室内装饰装修、通风与空调工程 质量验收报告11住宅工程样板房质量验收记录12 :防水工程抗渗试验记录13外墙、外窗淋水试验记

13、录14住宅工程质量分户验收汇总表15建筑节能分部工程质量验收报告16防雷子分部工程验收记录17外窗气密性检测报告18防雷工程检测报告19沉降观测报告20给水水质检测报告21电梯检测报告22民用建筑工程室内环境污染检测报告23室外挡墙工程竣工验收报告24房屋建筑工程和市政基础设施工程单位工程质量评估报 告25房屋建筑工程和市政基础设施工程设计文件质量检查报 告26房屋建筑工程和市政基础设施工程勘察文件质量检查报 告27住宅工程水、电、燃气专业公司对其相关设施的验收意见28工程设计变更通知单、技术核定单与汇总表29竣工工程申请验收报告30工程竣工验收告知单31施工单位签署的工程质量保修书32施匸企

14、业质量评价手册33法律、法规与设计文件规定的其他质量文件监理核验情况1、 工程是否已按施工图设计文件和合同约定的各项内容施工完成：是 否口2、 住宅工程分户验收监督抽查或公共建筑预验收监督抽查是否已通过：是 否口3、历次监督抽查提出的问题是否已整改完毕，监理工程师是否已在工程质量安全监督记录上记录整改完成情况并签字认可： 是口否口4、 整改通知书或停工通知书提出的问题是否已整改完毕：是 否口5、工程给排水、电气、燃气是否已与市政供水、排污、供电、燃气系统连接到位，并 经 相 关 单 位 验 收 认 可 ： 是口否口6、 单位工程质量验收资料是否已报监督科审查通过：是 否口监理单位对资料与实体质

15、量检查验收情况：结论：同意申报监督抽查 不同意申报监督抽查总监理工程师签名：（盖章）年 月施工单位自查意见与结论:监理单位审查意见与结论:项目负责人总监理工程师（公章）建设单位审查意见与结论:监督单位审查意见与结论:项目监督工程师:建设单位负责人: （公章）监督承包负责人:（公章）备注：1、监督员到达施工现场，首先核查人员到位情况：对照工程项目 相关责任人员备案表和施工、监理单位压证登记表、施工图和地勘报告 的签名以与授权委托书等逐一核查人员的到位情况；2、当建设、勘察与设计单位参加人员与应到人员不相符时，代参加 人员应有本单位出具的人员变更委托书，委托书应附上代参加人员的照片 和资格证书；3

16、、当施工、监理单位参加人员与应到人员不相符时，代参加人员应地基与基础分部工程质量验收监督抽查申报表有压证机关出具的相应变更手续；4、代参加人员的资质不能低于应参加验收人员的资质；5、若参加验收的单位和人员不符合国家有关规定，监督人员将不予进行 本次质量验收监督抽查。地基与基础分部工程质量验收监督抽查申报表（市政基础设施工程）工程名称：监督编号：地基与基础分部工程质量验收文件号资料名称份数监理审查情 况1地基验槽记录2地基处理工程质量验收报告与检测报告3桩基础工程质量验收报告与检测报告4设计变更单、技术核定单与其汇总表5施工方案或施工组织设计、工程技术交底记录6原材料与试件抽样检验方案（附材料用

17、量汇总表）7材案才料进场验收和见证取样送检记录表、见证取样送检方 g8水 料匸泥、砖、钢筋、砂、石、外加、剂、掺合料以与防水材 *等出厂合格证，进场复检报告与汇总表，材料报审表9钢出冈筋（材）连接试验报告与汇总表，焊条（剂）、连接件 匕厂合格证10砼、砂浆见证取样送检记录表11砼、砂浆配合比通知单12砂浆试块强度试验报告与汇总表，砂浆强度合格评定13砼标准养护试块试验报告与汇总表，砼强度合格评定14砼抗渗试块试验报告与汇总表15预拌（商品）砼出厂合格证、进场验收单、发货单与汇 总表16工程测量方案，施工测量复核记录、变形观测方案17地基与基础分部工程质量评估报告18停、复工通知单、整改通知单、

18、整改完成报告、整改复 查报审表 19质量问题（事故）处理资料（处理方案、验收记录）、不 合格材料、试件报告与处理资料20建筑工程隐蔽验收记录、工程检验批、分项工程质量验 收记录21建筑工程施工许可证、建设工程规划许可证22施工图审查备案通知23分包单位资格报审表24旁站监理记录，监理日志25设计文件与规范规定的其他验收资料监理核验情况1、 地基与基础分部工程是否已完成施工图设计各项内容：是口否2、 施工图审查意见的回复是否已执行：是口否3、地基与基础分部工程实体质量与资料是否经施工单位自检合格并报监理单位 检查验收通过：是口否口4、历次监督抽查提出的问题是否已整改完毕，监理工程师是否已在工程质

19、量安全监督记录上记录整改完成情况并签字认可： 是口 否口5、 整改通知书或停工通知书提出的问题是否已整改完毕：是口 否 6、 不合格的材料或试件是否已处理完毕：是口 否7、 监督工作计划书规定的质量安全监督抽查部位是否存在漏监：是口 否8、 地基与基础分部工程质量评估报告是否已出具：是口 否9、 地基处理工程质量验收报告是否已出具：是口否10、 桩基础工程质量验收报告是否已出具：是口否监理单位对资料与实体质量检查验收情况：结论：同意申报监督抽查 口不同意申报监督抽查 口总监理工程师签名：（盖章）年 月 日施工单位自查意见与结论：项目负责人 （公章）年月日监理单位审查意见与结论：总监理工程师（公

20、章）年月日建设单位审查意见与结论：监督单位审查意见与结论：建设单位负责人： （公章）项目监督工程师：监督承包负责人：（公章）年 月日年 月日备注:1、监督员到达施工现场，首先核查人员到位情况：对照工程项目 相关责任人员备案表和施工、监理单位压证登记表、施工图和地勘报告 的签名以与授权委托书等逐一核查人员的到位情况；2、当建设、勘察与设计单位参加人员与应到人员不相符时，代参加 人员应有本单位出具的人员变更委托书，委托书应附上代参加人员的照片 和资格证书；3、当施工、监理单位参加人员与应到人员不相符时，代参加人员应 有压证机关出具的相应变更手续；4、代参加人员的资质不能低于应参加验收人员的资质；5

21、、若参加验收的单位和人员不符合国家有关规定，监督人员将不予 进行本次质量验收监督抽查。市政道路工程质量验收监督抽查申报表工程名称：监督编号：主体结构分部工程质量验收文件号资料名称份数监理审查情 况1工程质量保证体系审查表2图纸会审记录、设计变更单、技术核定单与汇总表3路基压实度、弯沉检验方案与检验报告4米用复合地基处理软土路基，复合地基承载力检验方案与 检验报告5基层压实度、弯沉检验方案与检验报告、7天无侧限抗压强度试验报告6面层压实度、弯沉、厚度检验方案与检验报告7沥青混合料合格证、检验报告、进场复检报告8沥青混合料马歇尔试验报告9砼 同 件仝配合比报告、水泥砼面层砼弯拉强度试验报告与评定、

22、 可条件养护试牛报告与评定、试验报告汇总表10人行道路床与基层的压实度试验方案与报告11加肋土工程填土的密头度试验方案与报告12加筋土工程筋带合格证、出厂检验报告、进场复检报告13水 电 白K泥、钢筋、砂、石、砼外加剂、掺合料、管材、管件、 包线、电缆等勺出厂合格证、检验报告和进场复检报告、材料汇总表、材料报审表14铺砌式面层的石材、砌块以与人行道、路缘石、所用材料 的合格证、进场复检报告、进场验收记录、.材料报审表15铺报告层行浆报告评浆16预拌（商品）砼出丿合格证、进场验收单、发货单与汇总 表 17护7 进j 材;栏、隔离墩、隔离栅、灯具等合格证、出丿检验报告、 场验收记录、料报审表18给水管道水压试验，排水管道通球、通水、灌水试验19隐蔽工程质量验收记录；检验批、分项、分部、单位工程 质量检验记录20道路边坡工程质量验收监督抽杳申报表与竣工验收报告21工程质量检测报告确认证明，不合格材料、试件报告与处 理意见22工程质量检测报告确认证明，不合格材料、试件报告与处 理意见23房屋建筑工程和市政基础设施工程设计文件质量检查报 告24房屋建筑工程和市政基础设施工程单位工程质量评估报 告25施工图设计文件审查合格证、备案通知26工程施工许可证、工程规划许可证27工程整改、停工通知与整改完成报告、复工通知28竣工工程申请验收报告、工程竣工验收告知单29施工