王翔常见中枢性运动控制障碍异常步态的分析与训练

1、常见中枢性运动控制障碍异常步态的分析与训练南医大一附院康复医学科 王翔 朱奕步行训练是患者和家属最关心的项目之一， 患者也常因疾病的影响或急切期 待提高步行能力， 而忽视了基础训练， 诱发并强化了反向负荷动作， 形成了各种 异常步态。中枢性控制障碍患者的康复治疗目标之一就是在现有功能障碍基础上 帮助患者实现较高水平的功能独立， 步行是功能独立的基本要素之一。 治疗师在 制定训练方案之前应实施步态分析， 针对患者的步行姿态、 步行效率、 关节及肌 肉活动、平衡协调控制等多方面因素进行检查，以确定异常步态的特征及原因， 以帮助确定治疗方案及选择辅助具。一、常用的步态分析方法最常用的步态分析方法为临

2、床观察法、 录像观察、足印法和三维运动分析法。 前三种经济实用， 在临床上使用较为普遍； 三维运动分析法是最为精确的步态分 析方法，包括时间 /空间参数测定、压力测定、表面肌电、气体代谢等方式，能 够反映步态的运动学、 动力学， 相关肌肉活动及能量消耗的情况， 需要运动捕捉 系统、测力平台等器械，国际上已广泛使用。二、步态参数1 步行周期 是指一足着地到同侧足再次着地的过程，包括距离和时间参数。 在正常步态中， 步行周期开始于一侧足跟着地， 结束于同侧足跟再次着地； 在某 些异常步态时， 足跟不一定是足和地面首先接触的部位， 那步态周期就可看成是 一足某个部位接触地面到同侧足再次接触地面的过程

3、。 步行周期可分为支撑相和 摆动相两个相。(1) 支撑相 下肢接触地面和承受重力的时相，占步行周期的60%，包括：早期(early stance)包括首次触地(initial contact)和承重反应(loading response,正常步速时占步行周期的10%12%。其中双支撑相为支撑 足首次触地及承重反应期相当于对侧足的减重反应和足离地， 由于此时 双足均在地面, 又称之为双支撑相。 双支撑相是步行周期中最稳定的时 期。中期(mid stance)即单支撑相，支撑足全部着地，对侧足处于摆 动相,是唯一单足支撑全部重力的时相, 正常步速时大约为步行周期的 38%40%。末期(termin

4、al stance)指下肢主动加速蹬离(push off)的 阶段，开始于足跟抬起，结束于足离地约为步行周期的 10%12%。(2) 摆动相 下肢在空中向前摆动的时相，占步行周期的40%，包括：早 期(initial swing)主要的动作为足廓清地面和屈髋带动屈膝，加速肢体 前向摆动，占步行周期的13%15%。中期(mid swing)足廓清仍然 是主要任务，占步行周期的 10%。末期(terminal swing)主要任务 是下肢前向运动减速，准备足着地的姿势，占步行周期的 15%。2 步长 (Step length) 也称步幅，指一足着地至对侧足着地的平均距离，可分为左侧步长和右侧步长，

5、在异常步态中，两者可能差距很大。3跨步长（stride length）由左侧步长和右侧步长组成，相当于一个步行周期 的距离。4步速（velocity） 指步行的平均速度（m/s）,步速=步幅步行周期。5步频（cadenee）指平均步数（步/min），步频=60（s）步长平均时间（s）。6步宽 也称之为支撑基础（supporting base）,指两脚跟中心点或重力点之间 的水平距离，也有采用两足内侧缘或外侧缘之间的最短水平距离。7足偏角（toe out angle）指足中心线与同侧步行直线之间的夹角。左右足分别 计算。三、常见异常步态步行周期中任何环节的改变， 都可能导致步态异常， 甚至引起病

6、理步态， 从 而影响人们正常的工作、学习和生活。（一）异常步态分类（1）支撑相障碍 下肢支撑相的活动属于闭链运动，足、踝、膝、髋、骨 盆、躯干、上肢、颈、头均参与步行姿势。闭链系统的任何改变都将引起整个运 动链的改变，远端承重轴（踝关节）对整体姿态的影响最大。支撑面异常：足 内翻、足外翻、单纯踝内翻和踝内翻伴足内翻、单纯踝外翻和踝外翻伴足外翻、 足趾屈曲、拇趾背伸。 肢体不稳： 由于肌力障碍或关节畸形导致支撑相踝过分 背屈、膝关节屈曲或过伸、膝内翻或外翻、髋关节内收或屈曲，致使肢体不稳。躯干不稳：一般为髋、膝、踝关节异常导致的代偿性改变。（2）摆动相障碍 摆动相属于开链运动，各关节可以有孤立的

7、姿势改变，但是往往引起对侧下肢姿态发生代偿性改变；近端轴（髋关节）的影响最大。 肢体廓清障碍垂足、膝僵硬、髋关节屈曲受限、髋关节内收受限。肢体行进障碍 膝僵硬、髋关节屈曲受限或对侧髋关节后伸受限、髋关节内收。（ 二 ） 临床常见异常步态及常用矫治训练方法 异常步态的矫治是一个较为复杂而困难的问题， 所以训练前， 首先要进行全 面的步态分析， 找出步态异常的原因和机理， 采取有针对性的措施， 来帮助改善 步态。1足下垂步态 足下垂指摆动相踝关节背屈不足，常与足内翻或外翻同时 存在，可导致廓清障碍。代偿机制包括：摆动相增加同侧屈髖、屈膝，下肢划圈 行进，躯干向对侧倾斜。 常见病因是胫前肌无活动或活

8、动时相异常。 单纯的足下 垂主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。矫治方法：胫前肌肌力训练；坐位、站位勾脚尖练习，根据患者情况，脚 背上可放置沙袋以抗阻训练。 对足下垂严重的患者有条件的可给以踝足矫形器（AFO。对中枢性损伤所致的足下垂及合并有足内翻的患者，除上述训练外， 可配合站斜板牵伸小腿三头肌及胫后肌、功能性电刺激（FES或肌电触发功能性电刺激等， 以抑制小腿三头肌张力， 提高胫前肌的肌力和运动控制能力。 对因 局部小腿三头肌张力过高的患者， 有条件的可行局部肌肉神经阻滞， 以帮助缓解 痉挛。2膝塌陷 小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支撑相中期和后 期向前行进过分， 导致踝关节不

9、稳或膝塌陷步态， 即支撑相膝关节过早屈曲， 同 时伴有对侧步长缩短， 同侧足推进延迟， 如果患者采用增加股四头肌收缩的方式 避免膝关节过早屈曲， 并稳定膝关节，将导致同侧膝关节在支撑相末期屈曲延迟， 最终导致伸膝肌过用综合症。在不能维持膝关节稳定时往往使用上肢支持膝关 节，以进行代偿。相关肌肉包括：腓肠肌 - 比目鱼肌和股四头肌。股四头肌肌电 活动可延长和过度活跃。矫治方法：对腘绳肌痉挛导致的伸膝障碍，首先可行站斜板和手法牵伸训 练、功能性电刺激（FES或肌电触发功能性电刺激等，以抑制腘绳肌肌张力， 同时强化小腿三头肌肌力训练如踮脚步行、 前脚掌踏楼梯上下训练等。 对痉挛 严重的，有条件的可行

10、局部肌肉神经阻滞， 必要时有条件的可给以伸膝矫形器以 辅助治疗。 加强拮抗肌股四头肌肌力训练如靠墙马步蹲、 功率自行车训练、 登 山器踏踩训练、直腿抬高训练、上下楼梯训练等。3膝过伸 膝过伸很常见，一般是代偿性改变，多见于支撑相早期。一侧 膝关节无力可导致对侧代偿膝过伸； 小腿三头肌痉挛或挛缩导致膝过伸； 膝塌陷 步态时采用膝过伸代偿； 股四头肌肌力不足或支撑相伸膝肌痉挛； 躯干前屈时重 力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡等。矫治方法：股四头肌牵伸训练。股四头肌肌力训练，方法同上。膝关 节控制训练。臀大肌肌力训练。步行分解训练。4臀中肌步态 一侧臀中肌无力时， 不能有效的维持髋关节的侧向稳定性， 髋关节向患侧凸， 患者肩和腰出现代偿性侧弯， 使重力线通过髋关节的外侧， 依 靠内收肌来保持侧方稳定。患者在支撑相早期和中期骨盆向患侧下移超过5°，造成患侧下肢相对过长， 所以在摆动相膝关节和踝关节屈曲增加， 以保证地面廓 清。典型双侧臀中肌无力的步态特征： 步行时上身左右交替摇摆， 形如鸭子走路， 故又称为鸭步。矫治方法： 加强臀中肌肌力训练如侧踢腿、 抗阻侧踢腿等； 侧方上