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1、海捷亚对比络活喜人人健康心脑血管疾病防治网2新型单片联合制剂（新型单片联合制剂（SPCSPC）治疗老年高血压患者）治疗老年高血压患者 共识的目的和背景共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPCSPC在老年高血压治疗中的临床优势在老年高血压治疗中的临床优势 SPCSPC在老年高血压治疗中的治疗建议在老年高血压治疗中的治疗建议 3 目的：目的： 解读老年高血压特点，评价新型单片联合制剂解读老年高血压特点，评价新型单片联合制剂(SPC)(SPC)在在老年高血压患者中的临床价值，普及和规范老年高血压患者中

2、的临床价值，普及和规范SPCSPC在老年在老年患者的临床应用。患者的临床应用。 背景：背景： 聚集两大学科权威专家，广泛征集聚集两大学科权威专家，广泛征集20002000位临床医师意见位临床医师意见主办：中华医学会老年医学分会主办：中华医学会老年医学分会协办：协办：中华老年医学杂志中华老年医学杂志编辑委员会编辑委员会 中华高血压杂志中华高血压杂志编辑委员会编辑委员会计划截稿时间：计划截稿时间：20122012年年4-54-5月月4 专家委员会主席：专家委员会主席：李小鹰李小鹰 执执 笔：笔：张新军张新军 孙宁玲孙宁玲 李小鹰李小鹰 共识专家组成员共识专家组成员（按姓氏拼音排序）（按姓氏拼音排序

3、） 安丰双安丰双 陈鲁原陈鲁原 陈庆伟陈庆伟 丛洪良丛洪良 范范 利利 方宁远方宁远 冯颖青冯颖青 高海青高海青 郭艺芳郭艺芳 华华 琦琦 姜一农姜一农 李小鹰李小鹰 李李 勇勇 刘刘 丰丰 鲁鲁 翔翔 苗懿德苗懿德 牟建军牟建军 孙宁玲孙宁玲 王王 林林 王朝晖王朝晖 魏魏 盟盟 吴海英吴海英 吴平生吴平生 谢良地谢良地 徐徐 标标 张抒扬张抒扬 张新军张新军 张源明张源明 周晓芳周晓芳 周颖玲周颖玲5 新型单片联合制剂（新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者）治疗老年高血压患者 共识的目的和背景共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治

4、疗方案老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议在老年高血压治疗中的治疗建议 2002年全国营养调查数据显示 年龄60岁的高血压患病率为49.1%，部分城市老年人群的高血压患病率60% 据2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达8346万每2个老年人中就有1人为高血压患者8346万老年高血压患者已达8346万7王薇，赵冬，刘静，等中国王薇，赵冬，刘静，等中国3564岁人群血压水平与岁人群血压水平与1o年心血管病发病危险的前瞻性研究年心血管病发病危险的前瞻性研究中华内科杂志，中华内科杂志，2

5、004，43：730734总心血管发病危险总心血管发病危险在调整高血压和其他危险因素后，与在调整高血压和其他危险因素后，与35-39岁年龄组比较岁年龄组比较60岁人群的总心血管病发病风险增加岁人群的总心血管病发病风险增加5.5倍倍830%2010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南13%降低收缩压降低收缩压10mmHg和舒张压和舒张压4mmHg脑卒中风险降低脑卒中风险降低30%，心血管事件和死亡风险降低，心血管事件和死亡风险降低13%脑卒中风险脑卒中风险心血管事件和死亡风险心血管事件和死亡风险9参照参照中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010建议：建议： 老年患者血压应降至老年患者血压

6、应降至150/90 mmHg以下以下 如能耐受可降至如能耐受可降至140/90 mmHg以下以下* *老年患者为年龄老年患者为年龄65岁及以上的患者岁及以上的患者2002年全国营养调查数据显示年全国营养调查数据显示 老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为30.2% 和7.6%得到治疗少于1/3治疗后得到控制约1/4总的控制率仅7.6%11注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究医生比例 %2426344172020406080依依从从性性差差未及时未及时联合联合治疗治疗单药单药疗效疗效不佳不佳无法耐受加量副作用剂量 调整繁琐血压不达标原因调查Peter Bramlage,

7、et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.12 新型单片联合制剂（新型单片联合制剂（SPCSPC）治疗老年高血压患者）治疗老年高血压患者 共识的目的和背景共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPCSPC在老年高血压治疗中的临床优势在老年高血压治疗中的临床优势 SPCSPC在老年高血压治疗中的治疗建议在老年高血压治疗中的治疗建议 13ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on

8、 Hypertension in the Elderly. JACC,2011,57Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010. 中华高血压杂志。中华高血压杂志。2011;19:701-74314 总外周血管阻力上升总外周血管阻力上升 肾血管阻力增大，局部肾血管阻力增大，局部RASRAS激活激活 容量负荷增高和盐敏感性高血压容量负荷增高和盐敏感性高血压 维持短时血压和血流动力学稳定的能力降低维持短时血压和血流动力学稳定的能力降低15RASI+ 氢氯噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪类利尿剂R

9、ASI+ 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 2010中国高血压指南优先推荐的联合治疗方案中国高血压指南优先推荐的联合治疗方案ARB + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB + -阻滞剂阻滞剂D-CCB + ARBD-CCB + ACEI中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010Cardiol Clin 2011;29:137-156血管收缩血管收缩血管平滑肌细胞增殖血管平滑肌细胞增殖心室肥厚心室肥厚醛固酮合成醛固酮合成钠重吸收钠重吸收血管加压素分泌血管加压素分泌肾血流量减少肾血流量减少交感激活交感激活钠重吸收增加钠重吸收

10、增加水钠潴留水钠潴留血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖抗凋亡抗凋亡细胞分化细胞分化神经再生神经再生ANG IIBMJ 2008;336:1121-11271. 与其他降压药的比较与其他降压药的比较有利于有利于ARB有利于其他有利于其他药物药物 一级预防研究结果二级预防研究结果LIFE(55-80岁)ARB比阻滞剂有效降低卒中风险25%(p=0.001)ACCESSARB比安慰剂有效降低血管事件发生和死亡52SCOPE(70-89岁)ARB比安慰剂有效降低非致死性卒中风险28% (p=0.04)MOSES(平均68岁)ARB降低脑血管事件优于CCB尼群地平25(p=0.03)VALUEARB降低卒中风

11、险与CCB无显著性差异PROFESSARB降低卒中风险在数值上优于安慰剂，但无显著性差异JIKE-HEARTARB比非ARB组有效降低卒中风险40%(p=0.03)ONTARGET（平均66岁）ARB降低卒中、心梗和心血管复合终点与ACEI无显著性差异ACTIVE-IARB比安慰剂有效降低卒中、TIA和非CNS栓塞事件13%(p=0.03)ACTIVE-IARB比安慰剂有效降低心脑血管事件复发11%(p=0.02)2. 卒中预防卒中预防改善动脉血管改善动脉血管壁钠超载壁钠超载38. Lawson Health Research Institute, London, On, Canada; sa

12、nofi-aventis Canada Laval, Qubec, Canada达到达到BP控制目标的患者比例：控制目标的患者比例：35% ARBs + HCTZ vs30% ACIEs + HCTZ (p=0.006)，32% ARBs + CCBs (p=0.03)， 28% ACEIs + CCBs (p=0.001).时间时间 (相对于起始治疗的季度相对于起始治疗的季度)50403020100达到达到BP目标的百分比目标的百分比(%)-3-2-10123ARBs + HCTZACIEs + HCTZARBs + CCBsACEIs + CCBsBP达标患者比例随治疗时间的变化达标患者比

13、例随治疗时间的变化(相对于起始治疗的季度相对于起始治疗的季度)22 新型单片联合制剂新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者治疗老年高血压患者 共识的目的和背景共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议在老年高血压治疗中的治疗建议 2350岁岁 65岁岁年龄年龄1种种 3种及以上种及以上药物种类药物种类中国行为医学科学中国行为医学科学, , 2005, 14 (4) : 355 - 356N=19354

14、8%45%老年和老年和3种及以上药物使依从性降低约种及以上药物使依从性降低约50%24304050607080达标患者比例 (%)4963.4固定复方制剂起始治疗单药加量或自由联合P0.05Dickson & Plauschinat . Am J Cardiovasc Drugs 2008;8:4550Gupta et al. Hypertension 2010;55:399-407StudyOR (95% CI)Dezil 20001.19 (0.83-1.71)Dezil 20001.22 (0.85-1.75)Jackson et al. 20082.84 (1.67-4.83)

15、Taylor et al. 20031.09 (0.80-1.51)Gerbino et al. 20041.28 (0.93-1.75)Dickson et al. 20081.29 (0.89-1.89)Overall (I2=49.2%, p=0.080)1.29 (1.11-1.50)0.51.51.02.0Favours free comb.Favours FDC26SPC增强降压疗效SPC提高血压达标率SPC提高依从性和安全性27 新型单片联合制剂新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者治疗老年高血压患者 共识的目的和背景共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状老年高血压的治疗现

16、状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议在老年高血压治疗中的治疗建议 28推荐推荐起始治疗起始治疗使用使用SPC的老年患者的老年患者 2级或以上高血压级或以上高血压 高于靶目标值高于靶目标值20/10 mm Hg 伴有多种危险因素、靶器官损害或临床伴有多种危险因素、靶器官损害或临床 疾患的高危患者疾患的高危患者Matthew R, et al Journal of Clinical Hypertension 2007, Supply 5, 9(12):23-3

17、00-5-10-15-25-20-3065岁岁(n=121) 65岁岁(n=675)年龄年龄24.6 (1.5)21.0(1.8)标化后标化后SeSBP相对于基线的平均变化相对于基线的平均变化均值均值(SD) 应用固定剂量厄贝沙坦应用固定剂量厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪 300/25mg治疗治疗7-8周，周，评估不同年龄高血压患者平均评估不同年龄高血压患者平均SeSBP的影响的影响aa数据采用协方差分析：基线年龄，体重指数数据采用协方差分析：基线年龄，体重指数(BMI)，2型糖尿病型糖尿病,，性别，性别， 种族，胆固醇，靶器官损害，种族，胆固醇，靶器官损害，急性冠脉综合症急性冠脉综合症 缩写：缩

18、写： CI，置信区间；，置信区间； SeSBP，坐位收缩压，坐位收缩压 30推荐推荐加用或换用加用或换用SPC的老年患者的老年患者 单药或联合治疗，血压未能达标者，可单药或联合治疗，血压未能达标者，可加用加用SPC： 已使用已使用1种降压药物治疗，血压未达标者，可种降压药物治疗，血压未达标者，可换用换用SPC 已使用已使用2种降压药物，血压达标者，可种降压药物，血压达标者，可换用换用SPC提高依从提高依从性性 3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，其药物方种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，其药物方案一般应包含一种利尿剂（如无禁忌证），案一般应包含一种利尿剂（如无禁忌证），RASI/H

19、CTZ SPC可作为其药物方案的组成部分可作为其药物方案的组成部分Cushman WC, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2008; 17: 27-36P 值值 0.0010.0010.001第第2周周第第10周周第第18周周0-5-10-20-25-15SBP相对于基线相对于基线平均变化平均变化 (mmHg)-3.8-14.9-23.065 岁岁P 值值 0.0010.0010.001第第2周周第第10周周第第18周周0-2-4-10-12-6 DBP相对于基线相对于基线 平均变化平均变化(mmHg)-8-1.7-6.5-10.965 岁岁厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪

20、降氢氯噻嗪降SBP达达23mmHg厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪降氢氯噻嗪降DBP达达11mmHgCushman WC, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2008; 17: 27-3665岁岁65岁岁应用厄贝沙坦应用厄贝沙坦/HCTZ 300/25 mg 治疗治疗18周时，不同年龄组患者达标率周时，不同年龄组患者达标率SBP 目标：目标： 140mmHg; 2型糖尿病患者型糖尿病患者130 mmHg；DBP目标：目标：90mmHg; 2型糖尿病患者型糖尿病患者80 mmHg 33 RASI/HCTZ 优先用于各级无禁忌证老年高血压患者优先用于各级无禁忌证老年高血压患者盐摄

21、入较多或盐敏感性盐摄入较多或盐敏感性并存糖尿病、肥胖或代谢综合征并存糖尿病、肥胖或代谢综合征心房颤动心房颤动 RASI/CCB可优先推荐于并存动脉粥样硬化性疾病的老可优先推荐于并存动脉粥样硬化性疾病的老年患者年患者稳定性冠状动脉性心脏病（冠心病）稳定性冠状动脉性心脏病（冠心病）冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病等冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病等慢性心力衰竭慢性心力衰竭高容量负荷高容量负荷难治性老年高血压难治性老年高血压孙宁玲主编孙宁玲主编 .高血压治疗学高血压治疗学.北京北京;人民卫生出版社人民卫生出版社:2009抑制醛固酮释放促进排Na+促进水、Na+排泄降低血容量起效迅速，治疗第起

22、效迅速，治疗第1周可降低收缩压达周可降低收缩压达13mmHg强效降压，治疗第强效降压，治疗第4周可降低收缩压达周可降低收缩压达26mmHg0-5-10-20-30-15与基线相比的血压下降值与基线相比的血压下降值(mmHg)N=212*与基线相比与基线相比P0.001-12.8*-25.5*-7.2*-10.9*1周周4周周收缩压收缩压舒张压舒张压-252周周-20.4*-13.3*谢玉兰等，现代医学谢玉兰等，现代医学2006;34(6):417-9谢玉兰等，现代医学谢玉兰等，现代医学2006;34(6):417-9100806040200血压达标率血压达标率(%)90.6%83.3%安博诺安

23、博诺安博维安博维 Coca A et al. Clin Ther 2003;25 284928641801801601401201008060012345678910 11 12 13 1415 16 17 18 1920 21 2223(服药后小时)所有活性药物在所有时间点上与安慰剂相比 P0.01安慰剂厄贝沙坦 300mg/氢氯噻嗪 12.5mg收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)SBP SI=7.8DBP SI=6.4 谷峰比值谷峰比值(T/P比值比值)：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判断指标。判断指标。

24、 谷峰比值大于谷峰比值大于50%的药物才能在的药物才能在24小时内持续作用。小时内持续作用。 美国美国FDA要求将要药物的谷峰比值大于要求将要药物的谷峰比值大于50%才能采用才能采用1天天1次的给药方式。次的给药方式。25. Coca A. et al Clin Ther. 2003;25(11):28492864安博诺安博诺300mg/25mg（n57）谷峰比值(%)收缩压舒张压N=1,006血压达标率血压达标率6个月个月 12个月个月 24个月个月23. Littlejohn T et al, Clin Exp Hypertens.1999;21:1273-129530. Bobrie G

25、, et al. Am J Hypertens. 2005;18:14821488(N=222)P=0.0094P=0.0007血压变化血压变化(mmHg)-13-9.5-7.4-10.6-14-12-10-8-6(N=227)安博诺安博诺缬沙坦缬沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪24h动态血压下降值动态血压下降值(mmHg)31. Neutel JM, et al. The Journal of International Medical Research. 2005;33:620-631P=0.01(N=16)(N=15)厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪收缩压收缩压舒张

26、压舒张压38.William J Elliott, Lancet. 2007 Jan 20;369(9557):201-7SHEPCAPPPNORDILSTOP-2INSIGHTALLHATASCOTACCOMPLISHHYVETLIFEADVANCEINSIGHT:氢氯噻嗪氢氯噻嗪+ +吡咪嗪吡咪嗪(5.5(5.5年年) )LIFE:氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg+25mg+阿替洛尔阿替洛尔100mg(5.5100mg(5.5年年) )ASCOT:苄氟噻嗪苄氟噻嗪2.5mg+2.5mg+阿替洛尔阿替洛尔100mg(5100mg(5年年) )ALLHAT: :氯噻酮氯噻酮25-100mg (625-

27、100mg (6年年) )39. ZIHkb, A J, et al. Hypertension 2006;40:219-22439. ZIHkb, A J, et al. Hypertension 2006;40:219-224Potassium (mEq/L)Potassium (mEq/L)Glucose (mg/dL)Glucose (mg/dL)Trial Arms (n=83)Trial Arms (n=83)0.80.80.60.60.40.40.20.20 0-0.2-0.2-0.4-0.4-0.6-0.6-0.8-0.8-1-11 120.0020.0015.0015.001

28、0.0010.005.005.000.000.00-5.00-5.00-10.00-10.00-15.00-15.00-20.00-20.00DPotassiumPotassiumGlucoseGlucoseLinear TreadLinear Tread HCTZ剂量剂量 血钾下降血钾下降 低血钾低血钾（3.5mmol/L3.5mmol/L发生率发生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.2-0.7mmol/L 10% 12.5mg/d 0.3mmol/L 5% 6.25mg/d 0.4% Franse LV J Hypertens, 2000,18

29、:1149低血钾发生率与剂量相关低血钾发生率与剂量相关厄贝沙坦厄贝沙坦/ /氢氯噻嗪对血钾的影响氢氯噻嗪对血钾的影响0.1mEq/L41.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-80542.42.孙宁玲孙宁玲, , 等等. . 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621, 2005, 33(7): 618-6210-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天天300mg/天天8 8周时血清钾与基础值比较后的周时血清钾与基础值比较后的平均变化平均变化(mEq/L)(mEq/L)使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，使用噻嗪类利尿剂可能

30、诱发低钾血症， 但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症的低钾血症联合使用厄贝沙坦能通过阻断联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪对高血压患者氢氯噻嗪对高血压患者实验室检查实验室检查指标指标的改变的改变很少有临床意义很少有临床意义Matthew R, et al Journal of Clinical Hypertension 2007, Supply 5, 9(12):23-3000.40.400.40.426. 孙宁玲孙宁玲, 等等. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621. 厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪 治疗中国高血压患者治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道低血钾发生率低血钾发生率仅为仅为0.4%发生率1.31.30.90.90.80.80.40.40.30.30.10.10 01 12 23 34 45 5疲倦乏力疲倦乏力头痛头痛消化道反