心律失常识别与治疗

1、窦性窦性心律失常心律失常房性房性心律失常心律失常交界性交界性心律失常心律失常室性室性心律失常心律失常其他其他窦速窦速房早房早早搏早搏室早室早房室传导房室传导阻滞阻滞窦缓窦缓房性阵发性房性阵发性心动过速心动过速逸搏逸搏室速室速预激预激窦房阻滞窦房阻滞房扑房扑心动过速心动过速扭转型扭转型室速室速高钾高钾窦性停搏窦性停搏房颤房颤室扑室扑低钾低钾病窦病窦室颤室颤快-慢综合征房性心律失常三、房室交界性心律失常 发生在病窦或A-V B ， 最 多 见 ， 频 率 在4050次/分， QRS波群正常，P 波可在QRS波前或 后 ， 但 P - R 需 小 于0.12s, R-P小于0.20s。交界性逸搏房颤

2、、三度房室传导阻滞伴交界性逸搏心律交界性心动过速室性心律失常 发生在双结病变或束支水平的A-VB，频率在2040次/分，QRS波群呈室性宽大崎形，无P波或P- QRS波分离。室性逸搏心律室性心动过速VT 尖端扭转性室性心动过速TDP心室扑动心室颤动预激综合征(Wolff-Parkinson-White, WPW) 心电图表现典型Kent束；PR间期0.12s，有与主波方向一致的预激波，QRS波群时限增宽, 0.110.16s, 拌有继发性ST-T改变, 阵发性室上性心动过速史。 变异型James束(L-G-L综合征): PR间期6.5mmol/L,则QRS波群增宽,P-R及Q-T间期延长, S

3、T段压低。 当血清钾增高7mmol/L,QRS波群进一步增宽,P-R及Q-T间期进一步延长，P波增宽,振幅减低,甚至消失, 高血钾的最后阶段,宽大的QRS波甚至与T波融合呈正弦波。 高血钾可引起室性心动过速或过缓 、心室扑动或颤动,甚至心脏停搏。 低血钾 ST段压低,T波低平或倒置和U波增高、T-u融合、双峰，Q-T间期一般正常或轻度延长,表现为QT-U间期延长。 低血钾明显时,可使QRS波群时限延长,P波振幅增高。 低血钾可引起房性心动过速、室性异位搏动及室性心动过速、室内传导阻滞、以及房室传导阻滞等各种心律失常。 心律失常治疗一、起搏、复律和除颤（略）二、药物治疗分分 类类作作 用用作用靶

4、位作用靶位EGG变化变化药药 物物AA降低降低0相除极速相除极速率率Na和和K通道通道QRS和和QT延长延长普鲁卡因胺，普鲁卡因胺， 奎尼奎尼丁，丁， 胺碘酮胺碘酮BB降低降低0相除极速相除极速率率Na通道通道QRS不变或不变或缩短缩短利多卡因利多卡因 ，苯妥英，苯妥英，美西律美西律 CC降低降低0相除极速相除极速率率Na通道（强）通道（强） QRS轻度延轻度延长长普罗帕酮普罗帕酮 抑制抑制4相自动除相自动除极，间接阻滞极，间接阻滞Ca2通道通道受体受体PR延长延长艾司洛尔，艾司洛尔， 心得安，心得安，胺碘酮胺碘酮 阻止阻止K外流外流K通道通道QRS和和QT延长延长胺碘酮，胺碘酮， 溴苄胺溴苄

5、胺 抑制抑制Ca2内流内流Ca2通道通道PR延长延长维拉帕米，维拉帕米， 地尔硫地尔硫卓，卓， 胺碘酮胺碘酮 ，腺苷，腺苷， 三磷酸腺苷三磷酸腺苷 抗心律失常药分类 药药 物物药理作用药理作用药动学药动学适应证适应证禁忌证禁忌证剂量和用法剂量和用法普鲁卡因普鲁卡因酰胺酰胺(procaina(procainamide)mide)（AA类）类）降低降低4 4相除相除极速率，降极速率，降低自律性；低自律性；抑制抑制0 0相相Na+Na+内流，减内流，减慢传导；慢传导；减慢减慢3 3相相K+K+外流，延长外流，延长不应期不应期血药达峰血药达峰值：肌注值：肌注101015min15min，静注静注4mi

6、n4min。消除半衰期消除半衰期3 36h6h，主要，主要肝内消除，肝内消除，原型原型5555及及代谢产物代谢产物8585经肾排出经肾排出广谱抗心广谱抗心律失常律失常药，多用药，多用于治疗快于治疗快速型室性速型室性心律失常心律失常( (包括室速包括室速) )房室传房室传导阻滞导阻滞缓注缓注100mg100mg，以后以后25mg/min25mg/min，第第1h1h可达可达1g1g，以后，以后酌情酌情2 26mg/min6mg/min 利多卡因利多卡因(lidocaine)（B类）类）降低浦氏纤降低浦氏纤维自律性；维自律性；缩短动作电位缩短动作电位时程；减慢时程；减慢传导；降低传导；降低后除极电

7、位幅后除极电位幅度度静注静注5min血药达血药达高峰，维持高峰，维持1530min，有效血，有效血药浓度药浓度35gg/ml。半衰。半衰期期90120min，72肝代谢，肝代谢，10经肾排出经肾排出主要用于主要用于室性心律失室性心律失常；尤其常；尤其适用于急性适用于急性心肌缺血或心肌缺血或心梗引起的心梗引起的心律失常。心律失常。静注静注50100mg(1mg/kg)，以后，以后1 14mg/min维持维持,总量总量1500mg/24h美西律美西律(mexiletine)（B类）类）抑制除极速率抑制除极速率而不改变静息而不改变静息电位或动作电电位或动作电位时程，其他位时程，其他作用与利多卡作用与

8、利多卡因类似因类似静注静注12min见见效，有效血药浓效，有效血药浓度度0.52.0gg/ml，半衰，半衰期期1011h，主，主要肝代谢，要肝代谢，10经肾排出经肾排出有症状的有症状的室性心律失室性心律失常；难治常；难治性心律失常；性心律失常；强心甙中强心甙中毒的心律失毒的心律失常常房室传导房室传导阻滞；未阻滞；未经洋地黄化经洋地黄化的房颤或房的房颤或房扑扑静注静注250mg，然后然后500mg，1次次/6h苯妥因苯妥因(phenytoin)（B类）类）降低窦房结降低窦房结和浦氏纤维自和浦氏纤维自律性；缩短律性；缩短不应期；抑不应期；抑制和降低心肌制和降低心肌应激性应激性口服口服812h血药血

9、药达高峰，半衰期达高峰，半衰期2224h。有效。有效血药浓度血药浓度1012gg/ml，主要，主要肝代谢肝代谢特别适用于特别适用于强心甙中毒强心甙中毒所致的各种所致的各种心律失常心律失常低血压、心低血压、心动过缓、房动过缓、房室阻滞、严室阻滞、严重心肝肾衰重心肝肾衰竭、孕妇竭、孕妇缓慢静注缓慢静注50100mg，每隔，每隔15min可重复可重复1次次,最大量最大量1015mg/kg普罗帕酮普罗帕酮( (心律平心律平) )(propafenone)(propafenone)（CC类）类）降低降低0 0相最相最大上升速率，大上升速率，减慢传导；减慢传导；轻度延长动作轻度延长动作电位时程和有电位时程

10、和有效不应期；效不应期；中度中度受体受体受体和钙离子受体和钙离子拮抗作用拮抗作用口服吸收迅速，口服吸收迅速，2 23h3h血药达峰血药达峰值，有效血药浓值，有效血药浓度度0.20.23.0g/ml3.0g/ml，半，半衰期衰期8h8h，主要肝，主要肝代谢代谢室上性或室上性或室性心动过室性心动过速或异位搏速或异位搏动；预激动；预激综合征；综合征；复律后室颤复律后室颤心衰、严心衰、严重低血压和重低血压和心动过缓、心动过缓、心内传导阻心内传导阻滞及病窦；滞及病窦；严重严重POCDPOCD静注静注1 12mg/kg2mg/kg，或，或70mg70mg稀释于葡稀释于葡萄糖液萄糖液20ml20ml中，中，

11、5 510min10min注完注完艾司洛尔艾司洛尔(esmolol)(esmolol)（类）类）降低窦房结自降低窦房结自律性和房室结律性和房室结传导性传导性静注利用率高，静注利用率高，消除半衰期消除半衰期9 9 10min10min，主要由，主要由红细胞水解消除，红细胞水解消除，并经肾排出并经肾排出快速室上快速室上性心律失常；性心律失常；急性心梗急性心梗和不稳定性和不稳定性心绞痛；心绞痛；高血压高血压严重心动过严重心动过缓和房室传缓和房室传导阻滞、心导阻滞、心衰、衰、POCDPOCD静注静注0.5mg/kg0.5mg/kg，然后然后5050200200g/(kgg/(kgmin)min)维持维

12、持表12-5续表胺碘酮胺碘酮(amiodarone)(amiodarone)（类）类）降低窦房结自律降低窦房结自律性，抑制浦氏纤维性，抑制浦氏纤维和房室结传导；和房室结传导；延长动作电位和延长动作电位和有效不应期；有效不应期；非竞争性非竞争性和和受体阻滞作用。受体阻滞作用。静注静注5 510min10min见效，有效血见效，有效血药浓度药浓度1.01.02.5g/ml2.5g/ml，半衰期半衰期101011h11h，主要肝，主要肝代谢代谢最有效的抗最有效的抗心律失常药心律失常药之一，可治之一，可治疗难治性的疗难治性的房性或室性房性或室性心律失常心律失常窦房、窦房、房室或室房室或室内传导阻内传导

13、阻滞；碘滞；碘过敏、孕过敏、孕妇或哺乳妇或哺乳期妇女期妇女静注静注2 23mg/kg3mg/kg，20min20min内注完，内注完，然后然后900mg24h900mg24h内滴完。内滴完。溴苄胺溴苄胺(bretylium)(bretylium)（类）类）延长动作电位和延长动作电位和有效不应期，阻止有效不应期，阻止折返；折返；降低损伤区和正降低损伤区和正常组织间膜电位差常组织间膜电位差别，提高传导速度别，提高传导速度和室颤阈值和室颤阈值静注静注15min15min起起效，效，4h4h作用最作用最强，有效血药强，有效血药浓度浓度0.50.51.5g/ml1.5g/ml，半衰期半衰期5 510h1

14、0h，主要以原型经主要以原型经肾排出肾排出室速、室颤，室速、室颤，尤其是经历尤其是经历除颤和心外除颤和心外按压的病人按压的病人静注静注5 510mg/kg10mg/kg，总，总量量202030mg/kg30mg/kg；维；维持持5mg/kg5mg/kg，1 1次次/6h/6h或或1 12mg/kg2mg/kg滴注滴注维拉帕米维拉帕米( (异搏定异搏定) )(verapamil)(verapamil)（类）类）降低窦房结自降低窦房结自律性；律性；抑制房室结传抑制房室结传导；导；抑制延迟后除抑制延迟后除极。极。静注静注1 13min3min生生效，有效血药浓效，有效血药浓度度8080100g/ml

15、100g/ml，半，半衰期衰期3 35h5h，主，主要肝代谢要肝代谢室上性心室上性心律失常；律失常；心绞痛和心绞痛和高血压高血压房室阻滞、房室阻滞、房颤并预激、房颤并预激、心源性休克心源性休克或哮喘；或哮喘；已用已用阻阻滞剂滞剂静注静注5g 5g /(kg/(kgmin)min)，或或2mg2mg稀释至稀释至20ml20ml缓注缓注腺苷腺苷(adenosine)(adenosine)（类）类）开放钾通道，除开放钾通道，除极细胞膜，取消极细胞膜，取消钙离子通道开放钙离子通道开放所需膜极性，抑所需膜极性，抑制窦房结的自律制窦房结的自律性和房室传导性和房室传导室上性心室上性心律失常及房律失常及房室折

16、返性心室折返性心动过速；动过速；儿童阵发儿童阵发性室上性心性室上性心动过速。动过速。房室传房室传导阻滞及病导阻滞及病窦综合征；窦综合征；药物过敏药物过敏者者腺苷腺苷6mg6mg，2s2s内注完，如内注完，如需可再次给需可再次给药药6 612mg12mg；三磷酸腺苷三磷酸腺苷（ATPATP）101020mg20mg缓注缓注去乙酰毛花去乙酰毛花甙丙甙丙（西地兰）（西地兰）(cedilanid-(cedilanid-D)D)降低窦房结自降低窦房结自律性和房室结律性和房室结传导，降低心传导，降低心房肌应激性房肌应激性静注静注101030min30min起效，起效，1 13h3h达达高峰，高峰，3 36

17、 6天药天药效消失效消失室上性快速室上性快速心律失常；心律失常；快速房颤或快速房颤或房扑；房扑；中、重度收中、重度收缩性心衰缩性心衰洋地黄中洋地黄中毒；毒；肥厚梗阻肥厚梗阻性心肌病伴性心肌病伴心衰；心衰；房室阻滞房室阻滞0.20.20.4mg0.4mg稀稀释到释到20ml20ml缓注，缓注，必要时重复，必要时重复，总量总量1.01.01.2mg1.2mg硫酸镁硫酸镁纠正低镁，纠正低镁，降低自律性和降低自律性和传导，阻止折传导，阻止折返；返；降低兴奋性降低兴奋性室上性心动室上性心动过速；过速；洋地黄中毒、洋地黄中毒、低钾性心律失低钾性心律失常；常；室速或尖端室速或尖端扭转室速扭转室速1.01.0

18、2.5g2.5g稀稀释至释至202040ml40ml缓慢静推，或缓慢静推，或2.5g2.5g加入加入500ml500ml葡萄糖葡萄糖液静点液静点药药 物物适应证适应证剂量和用法剂量和用法主要不良反应主要不良反应异丙异丙肾上腺素肾上腺素高度或完全房室传导阻高度或完全房室传导阻滞、病窦综合征、尖端扭滞、病窦综合征、尖端扭转型室速转型室速加入加入5 5葡萄糖液静注，葡萄糖液静注，2 28g /min8g /min头痛、眩晕、震颤、皮头痛、眩晕、震颤、皮肤潮红、恶心、心绞痛肤潮红、恶心、心绞痛加重、快速心律失常加重、快速心律失常麻黄碱麻黄碱高度或完全房室传导阻滞高度或完全房室传导阻滞肌肉或皮下注射肌肉或皮下注射151530mg/30mg/次次神经过敏、眩晕、失神经过敏、眩晕、失眠、快速心律失常、高眠、快速心律失常、高血压血压肾上腺素肾上腺素高度或完全房室传导阻高度或完全房室传导阻滞、心跳骤停滞、心跳骤停静注静注2 28g /min8g /min神经过敏、面色苍白、神经过敏、面色苍白、震颤、高血压、快速心震颤、高