心律失常的诊断和治疗

1、心律失常的诊断和处理分 类 按心率快慢分1. 缓慢性：AVB、SSS2. 快速性：室上性、室性 按机理分：1. 冲动形成异常2. 冲动传导异常 部位分心律失常的原因 器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常快速心律失常的发生机理 折返机制：AF、Af、SART、IART、AVNRT、AVRT、束支折返性VT 自律性增高：AAT、IVT、IST、早搏 触发活动1. EAD：低K+、心动过缓、药物TdP2. DAD：Ca2+超载极短联律间期VT辅助检查 常规心电图 动态心电图 食管心房调搏 心内电生理 病因检查心电图的特点 QRS波的时限 ST段和T波的方向 P-R间期 早

2、搏后代偿间期 ST段抬高抑或降低 P波与QRS波的关系窄QRS波心动过速 窦性心动过速 SART(SNRT) AT Af AF AVNRT AVRT窄QRS波心动过速的鉴别 P波和QRS波的比例关系 P波和QRS波之间的时间关系 P波形态 心房逆行激动顺序 心动过速是否依赖AVN宽QRS波心动过速 室性心动过速 室上速伴束支阻滞 室上速伴差传 逆传型AVRT60%-70%为VT，如果存在器质性心脏病，则80%以上为VTBrugada四步法鉴别VT和SVT伴差传 V1-V6都不呈RS型 任一胸导RS间期100ms 是否存在室房分离 V1和V6是否呈室上性图形支持VT的其它依据 V1-V6一致向上

3、或向下 室性融合波 QRS140ms CLBBB时QRS160ms 电轴极度左偏 有器质性心脏病依据 血流动力学障碍快速心律失常的治疗原则 病因治疗 针对病理基础的治疗 针对心律失常本身的治疗心律失常的治疗目的 缓解症状，改善生活质量 预防心律失常引起的死亡，延长寿命抗心律失常治疗的注意事项 心律失常的发生部位、类型、心率、心律 心律失常的危险程度 心脏和机体的基本状况 心律失常治疗的风险：负性频率、传导、肌力、致心律失常作用及其它副作用快速心律失常的治疗 病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFCA抗心律失常药物（1） 类：阻滞Na+通道 a： 奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心

4、律（APD） c：心律平（APD） 类：-B 类：K+通道阻滞剂 类：CCB抗心律失常药物（2） 洋地黄 ATP MgSO4 KCl抗心律失常药物的联用 同一类药物不合用 可考虑的联用 洋地黄 + 、类抗心律失常疗效-Holter 室性早搏 60-70% 非持续性室速90% 持续性室速消失致心律失常作用-Holter 室性早搏增加4倍 成对室早、非持续性 VT 增加10倍 非持续性 VT持续性 VT致心律失常作用-EPS 更容易诱发 难以终止 原不能诱发，现可诱发并非致心律失常作用 药物剂量过大、中毒 心律失常自行变异 心肌缺血或加重 电解质紊乱 抗心律失常药物已停止窦性心动过速 继发于其它情

5、况，IST为原发性 以治疗原发病为主 可适当应用-B IST可进行RFCAAF的治疗 为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、类 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA房 颤 的 分 类 持续时间：1. 急性：新近发生(24h)2. 慢性：阵发性（48h)、永久性 发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性） 心室率快慢 f 波大小分房颤的发生机制 折返机制 主导环学说 异位局灶自律性增高 预激合并房颤房颤的治疗 病因治疗 控制心室率：洋地黄、类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电 抗凝：预防栓塞 治愈：RFCA预激合并房颤

6、 房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样 禁用：洋地黄、类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA室上性心动过速的治疗 终止1. 兴奋迷走神经2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3. 超速抑制3. 电复律 预防 治愈：RFCA非阵发性交界性心动过速 加速性交界性自主心律 自律性增加所致 70-130次/分钟 多见于洋地黄中毒室性心律失常 室性早搏 VT TdP 长 Q-T 综合征 极短联律间期 VT VF Vf室性心律失常恶性程度评价 室性心律失常类型 急性情况：AMI、低K+、洋地黄中毒、锑剂中毒 慢性器质性心脏病 对血流动力学的影响室性心律失常恶性程

7、度分型 型-绝对恶性：Vf、VF、TdP、多形性VT 型-中间型：Lown 以上 型-非恶性（良性）Vf、VF的治疗电除颤A、B、C、D、E、FICD室性心动过速 非持续性室性心动过速 持续性室性心动过速 特发性室性心动过速 束支折返性室性心动过速 特殊类型室性心动过速室性心动过速的治疗 补钾 MgSO4 利多卡因、胺碘酮、异搏定、 -B 电复律 手术 RFCA ICD特殊类型室性心动过速 TdP 长 Q-T 综合征 极短联律间期 VT 非阵发性 VT尖端扭转性室速 低钾、心动过缓、药物、先天性 U波 Q-T延长或正常 室速图形上下交替出现TdP的治疗 停用抗心律失常药物 应用 MgSO4 补钾 蜕变为Vf、VF：电除颤 心动过缓：加快心率、起搏器长 Q-T 综合征 先天性：-B、颈交感神经节切除、ICD 获得性：同 TdP极短联律间期 VT 联律间期300ms 异搏定敏感性 VT 多形性室性心动过速 无U波、Q-T正常 异搏定、电复律 ICD非阵发性室速 加速性室性自主心律 缓慢型室性心动过速 多见于AMI溶栓再通后 自律性增加所致 频率60-100次/分钟 通常无症状 无需治疗，不影响预后射频导管电消融AVNRTAVRTAFVTAfATISTSNRTRFCA的难题 病理性