减肥及代谢手术

1、 减重及代谢手术 Bariatric & Metabolic Surgery手术成功减肥，马拉多纳告诉你2005年，阿根廷足球明星迭戈阿曼多马拉多纳在哥伦比亚成功接受了胃旁路减肥手术体重从术前的120余公斤减至70余公斤代谢术后，成功减肥的明星们美国偶像裁判美国偶像裁判 Randy Jackson2003年因年因2型糖尿病、肥胖接受胃旁路手术，型糖尿病、肥胖接受胃旁路手术，成功减肥成功减肥110磅磅ABC电视台电视台THE VIEW主播、名律师主播、名律师 Star Jones接受胃旁路手术，成功减肥接受胃旁路手术，成功减肥160磅磅著名的著名的Wilson Phillips 组合成员之一的组

2、合成员之一的Carnie Wilson 1999年接受胃旁路手术后，年接受胃旁路手术后，健康减肥健康减肥150磅磅 5为什么要大力发展减重和糖尿病手术？ 服务更多病患： 肥胖患者（6500万） & 糖尿病患者（1亿） 学术热点/亮点：国内外各大会议（外科、内科）必有专题 绝对高产术式： 美国爱惜龙的最大产出手术（20万例/年） 中国？ 每年全国有2万例患者可以接受B&M手术实际手术量仅2000余例6背景介绍古代，曾以肥为美盛唐时期盛唐时期 以肥为美以肥为美杨贵妃杨贵妃 环肥燕瘦环肥燕瘦当今，肥胖是一种病 早在1948年，世界卫生组织(WHO)即将其列入疾病分类名单 肥胖是一种病，是能量摄入超过

3、能量消耗而导致体内脂肪积聚过多达到危害程度的一种慢性代谢性疾病BMI，为你的体重“把脉” BMI (体重指数) = 体重 / 身高2 (kg/ m 2) 分类分类BMI范围范围 (kg/m2)体重过低体重过低28中国成人超重和肥胖症预防控制指南中国成人超重和肥胖症预防控制指南 20032013全国10省(区、市)城乡居民体育健身活动及体质状况抽样调查结果-9-你，是否生活在重灾区呢？痛风痛风骨关节病变骨关节病变腰椎间盘病变腰椎间盘病变胃食管反流胃食管反流食管炎、食管炎、Barrite脂肪肝、胰腺炎脂肪肝、胰腺炎抑郁症抑郁症哮喘哮喘睡眠呼吸睡眠呼吸暂停综合征暂停综合征2型糖尿病型糖尿病代谢综合征

4、代谢综合征 高血压高血压高脂血症高脂血症冠心病、心梗冠心病、心梗心内科心内科心理科心理科腹壁疝腹壁疝肝癌、胆囊癌肝癌、胆囊癌胆囊炎、胆结石胆囊炎、胆结石结、直肠癌结、直肠癌呼吸科呼吸科消化科消化科妇产科妇产科脑血管疾病脑血管疾病中风中风骨科骨科内分泌科内分泌科普外科普外科肿瘤科肿瘤科 月经紊乱、不育月经紊乱、不育多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征乳腺癌、子宫内膜癌乳腺癌、子宫内膜癌IASO- 糖尿病和肥胖症，糖尿病和肥胖症，2004肥胖肥胖-百病之源！百病之源！神经内科神经内科前列腺增生前列腺增生张力性尿失禁张力性尿失禁泌尿科泌尿科目前目前无药物或生活方式改变可有效减低BMI指数2013年JAMA发

5、表中国糖尿病状况 中国成年人近12%患有糖尿病，超过1亿 在进行治疗的糖尿病患者中，只有39.7% 的血糖得到比较好的控制。 每天都有约16000人成为糖尿病患者，有 约3000人死于由糖尿病引起的各种并发症。11糖尿病人群 1/3病患认为有可能考虑手术治疗减重，可以有效减重仍然是患者的主要驱动力* 病患教育及医患沟通可以极大地提高病患对外科手术治疗的接受度* From Ethicon Global Market Research on China Patients（N=300)12注射胰岛素口服降糖药体育锻炼控制饮食传传统统内内科科治治疗疗策策略略胰岛细胞移植目前尚无一种药物能满意控制糖尿病

6、及其并发症的进展糖尿病治疗现状不容乐观13里程碑：减重手术登上糖尿病治疗舞台起源：减重手术在全球发展迅速 始于上世纪50年代中期，60年陆续应用过10余种术式,目前主要有： 胃旁路手术、袖状胃切除术、可调节胃束带术 1998年，全球减重手术总计约4万例；目前仅美国每年20余万例 2013年Cleveland十大医疗创新之首14* Henry Buchwald, Danette M. Oien. Obes Surg 2009;19(12):1605-11传统的开放手术 腹腔镜手术“意外”发现引起学术界的高度关注 Pories等在肥胖症的外科治疗中“意外”发现， 经Roux-en-Y胃旁路术(GB

7、P) 治疗后： 298例糖尿病患者中91%的高血糖得到逆转 353例高血压患者中86%的血压恢复到正常水平Ann Surg. 1995;222(3):339-50. -15-第一个提出手术可能成为非病态性肥胖第一个提出手术可能成为非病态性肥胖T2DM的治疗手段的治疗手段临床证据逐步积累，安全性&有效性充分证实！16 1年内：外科手术相比内科强化治疗能够显著控制T2DM患者血糖 (STAMPEDE & Mingrone) 5年内：手术能够显著解决或改善2型糖尿病和其他肥胖合并症，如心血管疾病 (STAMPEDE, Buchwald, Klein and Bolen) 3年内：手术能够显著减少2型

8、糖尿病和其他合并症的药物使用 (STAMPEDE, AHRQ/Segal and Klein) 15年结果：手术能够显著预防肥胖人群2型糖尿病的发生率(SOS) 15年结果：手术相比传统干预治疗能显著减少心血管死亡风险(心肌梗塞或中风) (Sjostrom) 减重手术术后并发症及死亡率与成熟普外科手术（胆囊手术,子宫切除术）相似(CMS) 减重手术对于肥胖2型糖尿病患者是被认可的、合理的治疗选择 (ADA, AHA, IDF, AACE & the Endocrine Society)外科手术登上糖尿病治疗舞台20092009 ADA&EASD指南指南肯定了代谢手术的疗效肯定了代谢手术的疗效2

9、01020112013-17-2010 ADA指南指南 & 中国指南中国指南专辟代谢手术章节专辟代谢手术章节2011 IDF正式声明正式声明安全、有效、经济安全、有效、经济中国手术治疗中国手术治疗糖尿病专家共识糖尿病专家共识美国代谢手术指南更新：美国代谢手术指南更新：减重减重手术手术更名为代谢手术更名为代谢手术糖尿病外科治疗糖尿病外科治疗标准化临床路径标准化临床路径18 减重&代谢手术介 绍手术适应症19BMI分层3530-34.928.0-29.924.0-27.9临床情况无论是否合并有T2DM T2DM经生活方式和药物治疗难以控制血糖，尤其具有心血管风险因素时T2DM经生活方式和药物治疗难

10、以控制血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组份d或存在合并症e时T2DM经生活方式和药物治疗难以控制血糖，合并向心性肥胖f且至少符合额外的2个代谢综合征组份d手术推荐程度积极考虑代谢手术积极考虑代谢手术积极考虑代谢手术可考虑代谢手术g 尚具有一定的胰岛素分泌功能c，空腹C肽水平正常值下限的1/2以上 年龄1665岁 T2DM病程15年 根据患者的体重指数（BMI）结合临床情况予以考虑减重与糖尿病手术机制及热点话题20肥胖/微胖糖尿病治疗为目的胰岛素抵抗GLP-1增加？细胞代偿性代谢饥饿激素GhrelinBypass手术肥胖基因生活方式。BMI27.535Type 2 糖尿病患者BMI35Clas

11、s II肥胖症患者糖尿病机制细胞功能改善减少饥饿激素Sleeve手术以减重为目的脂肪细胞减重引起脂肪细胞减少减重引起脂肪细胞减少热点话题缓解缓解缓解缓解热点话题21手术主要类型可调节胃束带手术Adjustable Gastric Banding袖状胃切除术Sleeve Gastrectomy胃旁路手术 Roux-en-Y Gastric Bypass限制型手术Restricted Surgery混合型手术Mix Surgery12腹腔镜胃旁路手术Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass原理：限制摄入&减少吸收减重效果明显，是当前欧美减重的标准术式（通常减轻超重

12、体重的65%70）2型糖尿病完全缓解率83 % ，有效率95对于伴有2型糖尿病、高血压、高血脂、睡眠呼吸暂停综合症的肥胖症患者是首选术式 患者体位：头高足低仰卧位术者：位于患者两腿之间或右侧Ghrelin 主要由胃底的X/A样细胞分泌，它是目前已知唯一可以在外周刺激食欲的胃肠激素, 具有促进摄食、减少脂肪利用、增加体重和减少能量消耗的作用。 胃旁路术后，Ghrelin水平下降被认为是肥胖患者降低食欲，体重下降的一个重要因素。Ghrelin：减重手术缓解2型糖尿病的机制 体重减轻：脂联素 增加外周组织的胰岛素敏感性 瘦素 肥胖相关的胰岛素抵抗降低近段肠道旷置近段肠道旷置前肠学说前肠学说前肠（十二

13、指肠和空肠上段）的K细胞，分泌胰岛素抵抗因子(GIP)，胰岛素抵抗与GIP的过多分泌有关。旷置后，抵抗因子的分泌减少，缓解T2DM远端肠道刺激远端肠道刺激后肠学说后肠学说胃旁路手术后，未充分消化的食物提前到达末段回肠，刺激L细胞分泌GLP-1（胰岛血糖素样肽-1）和多肽YY（PYY），抑制胰高血糖素分泌、增加胰岛素基因表达，促进细胞增生并抑制其凋亡，达到调节糖代谢的作用。术后并发症LAGBLAGBLSGLSGLRYGBPLRYGBP矿物质 维生素缺乏+腹泻+脱发+恶心呕吐+营养不良+胃囊扩大吻合口漏0.5-2%吻合口狭窄3%倾倒综合症+复胖+出血+返流性食管炎+手术风险性+死亡率0.5%临床效

14、果：治疗2型糖尿病的有效率可达85-90，完全缓解率78%。 安全、有效，治疗效果可望长期保持。 患者高血压、高血脂等代谢症状明显改善。袖状胃切除术Sleeve Gastrectomy29 限制型手术：限制摄入 术后胃肠道基本结构和功能无改变 手术相对简单，不会产生营养物质缺乏 术后不需改变饮食类型 术后2年内减少约60%多余体重 对2型糖尿病的完全缓解率为50-60% 作为BMI60极重度肥胖病人的阶段性手术30LSG手术原理l从而达到减轻重量的目的缩小了胃的容积，使食物进入和在胃内消化吸收减少。l切除胃底导致Ghrelin水平的下降，食欲下降,食物摄入减少。限制食物摄入，减轻体重减重手术的

15、特点（Bypass、Sleeve）Bypass手术小胃囊位置高，角度刁钻缝合线多且长，对手术缝合安全性要求高肥胖病人腹壁脂肪厚、游离度低、手术操作空间有限肥胖病人胃壁厚，胃体大，对成钉的要求非常高接近胃食管交界处胃底最后一枪要非常谨慎，对成钉和器械的稳定性要求高减重与糖尿病手术三种重要发展模式 -多学科合作发展模式一33外科医生内科医生病患1.病人前往内科就诊2.内科医生将符合条件病人转诊至外科手术治疗3. 外科医生手术治疗4. 病人回到内科医生进行术后管理及随访* 外科医生没有病源的主动权，阻碍了外科发展的积极性糖尿病外科减重与糖尿病手术的发展模式二34外科医生内科医生病患1.病人前往糖尿病

16、外科就诊2. 外科医生手术治疗3. 病人在外科进行术后管理及随访按需进行合作会诊等内科医生减重与糖尿病手术的发展模式三35外科医生内科医生1.病人前往MDT门诊就诊2. 内科医生将符合条件收入病房，进行术前管理3. 外科医生手术治疗4. 病人回到内科医生进行术后管理及随访减重与糖尿病门诊MDT每周三下午病患建立MDT绿色通道医院管理层减重与糖尿病的发展规模36第一年第二年第三年第四年第五年10-30例50-80例150-200例300例500例建立MDT绿色通道外科医生学习LRYGB技能与目前现有中心交流学习严格筛选病人确定减重与糖尿病长期发展策略专人兼职负责病人随访管理一组外科医生兼职进行减

17、重与代谢手术大规模病患教育，增加病人来源两组外科医生开展进行减重与代谢手术专人全职负责进行病人随访管理有频率地开展病患教育活动确定医院在糖尿病外科发展的地位及全国范围影响力二组医生全职开展减重与糖尿病手术，同时其他医生具有准入资格成为国际COE认证中心一组外科医生全职职进行减重与代谢手术专人全职负责病人随访管理确定病患教育及媒体宣传策略确定临床研究发展方向多学科合作的重要性外科：严格把握适应证，合理、规范手术，处理并发症内分泌科：术前宣教及保守治疗、术前检查及血糖调整、术后随访、科研项目营养科：术后病人的营养补充（胃旁路术后病人有营养缺乏的可能）其他可能相关科室：病案管理：最好能有专职的人员管

18、理病人心理科：术前术后的心理疏导及确保对治疗依从性，2型糖尿病病人很多后会有一定的心理问题理疗科：部分肥胖病人需要运动的指导整形科：对减重后外形有要求的病人37多学科合作的意义一、患者的规范管理。一、患者的规范管理。保证手术治疗的长期长期安全性和有效性；38二、增加病源。二、增加病源。例如内分泌科：2型糖尿病90以上都在内分泌就诊 病态性肥胖20在内分泌就诊多学科合作形式一、组建多科专家联合门诊特点：可避免患者重复挂号、统一治疗意见、诊疗连续性二、实行多科会诊讨论对于住院或手术患者，通过多科会诊讨论，制定出最合理的诊疗流程和治疗方案三、开展多科随访和宣教对术后患者进行长期随诊、定期复查和宣教工

19、作四、进行多科相关研讨会，进行经验交流和学术研讨对内分泌科获益 为以往治疗效果不佳的病人找到合理的治疗方法 增加本院糖尿病治疗的手段，从而吸引更多的病人 带动科研的发展，进一步阐明糖尿病的发病机制及研发相关药物 和外科联合成立综合的糖尿病治疗中心，成为国内的标杆41内分泌科内分泌科 术前全面评估术前全面评估普外科普外科手术治疗手术治疗ICU 术后护理术后护理内分泌科内分泌科 门诊门诊/病房术后随访病房术后随访营养科营养科 术后饮食指导及营养监测术后饮食指导及营养监测糖尿病内外科诊疗流程（一）糖尿病内外科诊疗流程（二）Questions?DSL 11-0483.PP-LGBY-46-代谢术后，成功减肥的明星们美国偶像裁判美国偶像裁判 Randy Jackson2003年因年因2型糖尿病、肥胖接受胃旁路手术，型糖尿病、肥胖接受胃旁路手术，成功减肥成功减肥110磅磅ABC电视台电视台THE VIEW主播、名律师主播、名律师 Star Jones接受胃旁路