心衰合并心律失常治疗

1、 HF合并房颤的治疗(AF)1. AF发生率随心功不全加重而增加 (Khand AU et al: Eur Heart J 2000:21:614-632)2. AF者HF发生率 (Wang JJ et al : Circulartion 2003:107:2920-5)3. HF者AF发生率 (Wang TJ et al: Circulation 2003:107:2920-5)4. HF诱发AF机制(1) HF心房Ito、SACS ERP缩短(2) HF心房扩大，易化子波折返(3) HF心房肌纤维化，造成非均质传导5. AF诱发HF(1) 心率加快，心室充盈不足、EF(2) 心房失去收缩功

2、能，AV不协调，心室充盈，EF (3) HR，心室扩大(心速心肌病)、EF (4) HR，胞内钙调节障碍 Rynadine受体 下调，胞内钙，诱发AF和CHF SERCa2a酶6. CHF+AF 治疗方向HF+AF，AF组死亡率高于窦性组但AF控制节律并未降低死亡率 (Corley SO et al:Circulation 2004:109:1509-1513)7. CHF合并 AF是否要复律、维持窦律治疗？(1) AFFIRM、RACE试验证明，CHF+AF给与复律和维持 窦律治疗，未见总体死亡率降低(2) AL-khatib SM等人在1000例CHFAF分析中，HF节律控制 死亡率反高于

3、室率控制(Am heart J 2005:645-649)(3) 但维持窦律者(Sotalol AM)生活质量优于AF者 (Singh. BN etal:N Engl J Med 2005:352:1861-1871) 因此CHF合并AF是否要复律和维持窦律尚有争议8. 为何CHF+AF者，不显出复律和维持窦律的优势？(1)CHF者对AAD敏感，易显出负性肌力作用和促心律失常作用(2)HF房颤者难以用AAD维持窦律，时有AF复发，达不到维持 窦律效果 (Wyse DG etal:N. Engl J Mde 2002:347:1825-1833)(3)AAD维持窦律的优点被AAD的失效和毒性反应

4、所抵消 因此CHFAF者维持窦律治疗未能显出总体死亡率降低9. CHF合并AF治疗(1) CHF发生AF是迟早的问题，重症HF合并AF占50以上 CHF要维持窦律是困难的，可供选择的药物很少(2) CHF合并AF控制室率容易做到 控制室率与维持窦律在远期预后上相似(3) CHF合并AF治疗 控制室率抗凝治疗是常用治疗方式 维持窦律(也需抗凝)需个体化选择10. CHF+AF控制室率(1) 选用Carvedilol、Metoprolol、Bisoprolol(2) BBs用于CHF+AF，二者都可得益(3) BBs应用方法，服从CHF中应用(4) 地高辛可与BBs合用，有协同作用 单用地高辛效果

5、不理想(5) 心脏手术后、HF初发AF，静注胺碘酮控制室率， 安全、有效11. AVN消融控制AF室率(1) CHF者窦律不能维持，室率不能控制(2) AVN消融RV起搏，心功能优于AF+快速室率 心功能恶化占7 (Vanderhayden M etal: Pacing Clin. Electrophysiol 1997:20:2422-2428 )(3) CHF+AF， RV起搏，双心室起搏都能得益，但EF45% 者双心室起搏得益大(Doshi RN et al: J Cardiovas Electrophysiol 2005: 16:1160-1165)12. CHF+AF维持窦律指征(1

6、) AF首次发作(2) 阵发性AF有症状者，室率难以控制(3) 窦房结功能良好，能应用AM者13. CHF维持窦律治疗(1) 类AAD不能应用(2) 胺碘酮是常规选择的药物 长期应用要随访心外不良反应 重症心衰初始应用，也应注意负性肌力的问题(3) 多非利特也批准用于CHF+AF 但不降低总体死亡率和住院率(Circulation 2001:104:297-296)(4) 选择性Ikr阻滞剂(依布利特等)可用于CHF+AF，但对HF患者特敏 感，TdP发生率高(5) Azimilide(Ikr、Iks阻滞剂)也可应用，但不降低总体死亡率和住院率 因此，目前国内可选择用于CHF+AF的药物只有胺

7、碘酮 14. ACEI/ARB+胺碘酮有助于维持窦律(1) 单用胺碘酮一年内AF复发率41(2) ARB(Losarton)+胺碘酮一年内AF复发率19(p=0.006)(3) ACEI(preindopril)+胺碘酮一年内AF法法律24(p=0.04) ARB/ACEI+胺碘酮是CHF+AF治疗是维持窦律合理选择 (Eur Heart J 2006:27:184146)15. CHF+AF的消融治疗(1) CHF患者药物维持窦律未显出优势 消融是否接受？(2) Hsu LF等在一个报告中CHF+AF消融维持窦律78，LV功能、 活动能力、生活质量、症状均有改善 (N. Engl J. Me

8、d 2004:351:2373-2383)(3) 目前在国际AF治疗指南中AF消融为二线治疗 (circulation 2006:114:e257)(4) 改进消融技术，使消融变得容易操作，且高成功率、低并发症、 低费用，到那一天AF消融将是一线治疗 (Heart Rhythm volume 4, 2007 )16. CHF+AF的抗凝治疗(1) CHF+AF栓塞年发生率高达40，一般AF者为6(2) CHF+AF应用warfarin年出血率12(3) 效益与风险比，HF AF者应抗凝治疗 (AFFIRM Am Heart J 2005:149:650-656)(4) 75岁老年AF抗凝可采用

9、 华发令调节INR 1.4-2.4(平均2.17) 加用ASA 300mg/d 减少出血并发症(Perez-Gomez F. et al: Eur Heart J 2007:996-1003) 二. CHF合并室律失常(VA)治疗1. CHF中需要治疗的VA(1) VF，猝死(2) 持续性室速，不论有无血流动力学障碍(3) 多形性室速，不论持续或非持续(4) 非持续性室速2. 利多卡因让位于胺碘酮(1) ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗不推荐 利多卡因(2) ESC CHF 2005年治疗指南，HF合并VA不主张应用 类AAD(3) ACC/AHA CHF 2005年治

10、疗指南，HF合并VA，除胺碘 酮外不主张应用其他AAD(4)ACLS 2005年指南，VT/VF抢救中胺碘酮为首选药物3. 胺碘酮替代利多卡因理由 (1) 循证依据(ALIVE)院外心脏骤停抢救应用胺碘酮存活率 高于利多卡因(2) 34个荟萃分析14000例VA应用利多卡因，无助于死亡率 降低OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.50(3) AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏增加(4) 利多卡因中止VT/VF，复发率高4. 非经典AAD，有利于CHF VA治疗(1) ACEI 降低MI+HF患者SCD风险 3050 SMOLE试验 N Engl J Med 1995:332:8

11、0-85 TRCE 试验 N Engl J Med 1995:333:1670-76(2)醛固酮拮抗剂 (aldosterone、eplerenone)降低CHF SCD风险 30 RALES试验 N.Engl J Med 1999:341:709-17 应用Eplerenone临床试验6632例AMI伴LVD者 总死亡率相对风险降低15 p=0.008 SCD相对风险降低21 p=0.03 Pitr B et al: N Engl J Mde 2003:348:1309-21(3) 他汀类药物降低死亡率，包括SCD ESC. Cardiovasc. Med. 2006:P.976 5. CH

12、F药物治疗与CRT、CRT-D治疗比较(COMPANON试验)(1) 入选 CHF 心功能级 EF120ms 缺血和非缺血性心脏病者 1520例(2) 观察一级联合终点 随访12个月 死亡 不论任何原因住院(3) 结果 单用最佳药物(OPT)治疗 CRT治疗比OPT降低一级风险34 p0.002 CRT-D治疗比OPT降低一级风险40 p0.001(4) 结论 CRT或CRT-D配合OPT是重症CHF+QRS增宽 病例最佳治疗(N Engl J Med 2004:350:2140-50)6. QRS波增宽对植入ICD存活率影响(MADIT 试验)MI后， EF0.30 MI后 EF120ms常规治疗与联合ICD比 ICD组存活率远高于常规治 疗组7. ICD与常规或传统AAD比较死亡率降低23558. 总结CHF合并AF (1)室率控制为基本治疗