追踪方法学在医院感染评审中的应用ppt课件

1、追踪方法学追踪方法学在医院感染评审中的运用在医院感染评审中的运用 内容提要内容提要 追踪方法学简介追踪方法学简介 追踪方法学原理及追踪方法学原理及 在医院感染评审中的运用在医院感染评审中的运用 个案追踪个案追踪 系统追踪系统追踪一、追踪方法学简介一、追踪方法学简介追踪方法学追踪方法学Tracer methodology)是一种过程管理的方法学，是对患者在整个医是一种过程管理的方法学，是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和效力阅历进展疗系统内获得的诊疗、护理和效力阅历进展追踪的方法追踪的方法近年来国际医院评价中出现的一种表达以病人近年来国际医院评价中出现的一种表达以病人为中心的评价方法为中心

2、的评价方法2019年由美国结合评审委员会年由美国结合评审委员会JCAHO将将追踪方法学运用于追踪方法学运用于JCI评价评价美国医疗机构评审结合委员会美国医疗机构评审结合委员会JCAHO第三版第三版JCIJCI第四版第四版(2019(2019年年) )规范中追踪方法学运用的规范中追踪方法学运用的比例从第三版的比例从第三版的30%30%提升到提升到70%70%，成为医院，成为医院JCIJCI评价中最主要的评价方法评价中最主要的评价方法美国医疗机构评审结合委员会美国医疗机构评审结合委员会JCAHOJCAHO 第四版第四版国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南

3、京等省市少数医院经过、南京等省市少数医院经过JCIJCI20212021年海南开场运用和普及追踪方法学医院年海南开场运用和普及追踪方法学医院评价评价台湾台湾“卫生署和台湾医策会决议，卫生署和台湾医策会决议，20192019年年在全台启动追踪方法学医院评价在全台启动追踪方法学医院评价JCIJCI第四版第四版(2019(2019年年) )规范中追踪方法学运用的比例从第规范中追踪方法学运用的比例从第3 3版的版的30%30%提升到提升到70%70%，成为医院，成为医院JCIJCI评价中最主要的评价方法评价中最主要的评价方法美国医疗机构评审结合委员会美国医疗机构评审结合委员会JCAHOJCAHO 第四

4、版第四版在新一轮的医院评审评价任务中引入追踪方法学等创新性的在新一轮的医院评审评价任务中引入追踪方法学等创新性的评价工具，有利于保证医院评价的客观、公平和公正，评价工具，有利于保证医院评价的客观、公平和公正，更加真实地反映医院的管理和效力程度更加真实地反映医院的管理和效力程度20192019年年9 9月月8 8日，卫生部在杭州召开医院评价追踪方法学研讨日，卫生部在杭州召开医院评价追踪方法学研讨会。会议决议开展会。会议决议开展“医院评价追踪方法学课题研讨。医院评价追踪方法学课题研讨。构成构成 ，指南将表达科学，指南将表达科学、规范、简约、量化、适宜、适用，实现手册化、流程、规范、简约、量化、适宜

5、、适用，实现手册化、流程化、图表化、电子化等，以提高评价客观性和评价效率化、图表化、电子化等，以提高评价客观性和评价效率，为逐渐实现追踪方法学评价的普及与推行发明条件，为逐渐实现追踪方法学评价的普及与推行发明条件 在医院评价现场调查过程中，评价者经过搜集在医院评价现场调查过程中，评价者经过搜集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域的医各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域的医疗护理的质量和平安，以医疗部门的重点部门疗护理的质量和平安，以医疗部门的重点部门或环节为主要研讨对象，对护理、治疗以及医或环节为主要研讨对象，对护理、治疗以及医疗效力等方面进展循证学调查疗效力等方面进展循证学调查 跟以往的评鉴

6、方法不同，评价专家以病人和评跟以往的评鉴方法不同，评价专家以病人和评审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗平审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗平安问题，以保证医院评价的客观、公平和公正安问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实地反映医院的管理和效力程度，以及医，真实地反映医院的管理和效力程度，以及医疗质量的继续改良疗质量的继续改良追踪方法学追踪方法学 追踪方法学追踪方法学 个案追踪个案追踪 评审委员抽样选定一位患者，追踪病人住评审委员抽样选定一位患者，追踪病人住院中的一切过程，审查跨科及跨部门之间的护院中的一切过程，审查跨科及跨部门之间的护理、效力、沟通及协调理、效力、沟通及协调 系统

7、追踪系统追踪 评审专家在个案追踪过程中，一旦在某评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，从中找环节发现了问题，就会转入系统追踪，从中找出问题是某个人的问题，还是系统和组织的问出问题是某个人的问题，还是系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理题，系统追踪着重系统的风险管理追踪方法学的特点追踪方法学的特点 传统构造式评审传统构造式评审 以评审者、管理者的视角来看医院，难以评审者、管理者的视角来看医院，难以发现系统与流程中的疏失及风险；以发现系统与流程中的疏失及风险； 追踪方法追踪方法 中心是中心是“以患者为中心，强调患者平以患者为中心，强调患者平安及医疗质量的继续改

8、良。要求评审委员从病安及医疗质量的继续改良。要求评审委员从病人的视角去调查各个环节及全体人员的服从性人的视角去调查各个环节及全体人员的服从性、一致性等，用以评价医院的质量与平安、一致性等，用以评价医院的质量与平安添加现场跟踪和评价时间添加现场跟踪和评价时间追踪方法意味着评价者用少量的时间来检阅医疗文件，利用追踪方法意味着评价者用少量的时间来检阅医疗文件，利用超越超越50-60%50-60%的时间来现场跟踪选定的病人个案，评价来自不同的时间来现场跟踪选定的病人个案，评价来自不同部门员工为提供平安、高质量医疗效力的协作和交流情况部门员工为提供平安、高质量医疗效力的协作和交流情况具有更多的灵敏性具有

9、更多的灵敏性 灵敏性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流程或效力灵敏性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流程或效力的范围更广大，进而使评审过程可以深化了解到一线任务员工的范围更广大，进而使评审过程可以深化了解到一线任务员工是如何做出决策的是如何做出决策的防止评审过程中的弄虚作假防止评审过程中的弄虚作假 追踪方法使受评鉴单位不知道评鉴专家会选择哪个病人或追踪方法使受评鉴单位不知道评鉴专家会选择哪个病人或哪条途径，而无从预备，只需培育和训练医院内部的评审员，哪条途径，而无从预备，只需培育和训练医院内部的评审员，把自我检查当作例行的任务，全面地提升医院的质量与平安，把自我检查当作例行的任务，全面地提

10、升医院的质量与平安，不断地继续改良。不断地继续改良。追踪方法学的特点追踪方法学的特点 对病人对病人 以病人就医流程为根底以病人就医流程为根底 以提升病人就医质量为目的以提升病人就医质量为目的 监查每个病人接触的环节，强调延监查每个病人接触的环节，强调延续性与病人参与续性与病人参与 对医院对医院 系统性地发现问题系统性地发现问题 继续性地改善问题继续性地改善问题 提供完好性、全面性的效力提供完好性、全面性的效力追踪方法学的特点追踪方法学的特点二、追踪方法学原理及二、追踪方法学原理及 在医院感染评审中的运在医院感染评审中的运用用追踪方法学医院评价？追踪方法学医院评价？ 追踪方法学评价，是经由追踪方

11、法学评价，是经由接受过专门培训的专家运用特接受过专门培训的专家运用特殊的清查方式去检视与感受病殊的清查方式去检视与感受病人所接受过的医疗效力质量。人所接受过的医疗效力质量。 追踪方法学医院评价？追踪方法学医院评价？在评价的第一天，先从医院当日实践住在评价的第一天，先从医院当日实践住院病人中挑选一个或几个病情较复杂的病院病人中挑选一个或几个病情较复杂的病人。人。然后，评价专家再沿着病人接受过诊疗然后，评价专家再沿着病人接受过诊疗与效力的科室进展访查，与效力的科室进展访查，同时，从病人的角度实地了解效力流程同时，从病人的角度实地了解效力流程与效果与效果以确认病人的平安、权益及隐私能否真以确认病人的

12、平安、权益及隐私能否真正遭到保证。正遭到保证。追踪方法学是一种过程管理的方法学追踪方法学是一种过程管理的方法学根本步骤：根本步骤：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院能否开展和如何做系统性的风险管理；院能否开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线任务人员以及医院各部门的执行情况，一线任务人员以及医院各部门的执行情况，了解各个方案的落实程度；了解各个方案的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员以会议方式最后在访查过程中，各个评价委员以会议方式讨论和交换评价结果，再深化清查有疑

13、问的讨论和交换评价结果，再深化清查有疑问的部份部份进入进入PDCA循环。循环。 在医院评价现场调查过程中，评价者经过搜集各种来在医院评价现场调查过程中，评价者经过搜集各种来源的数据包括优先焦点流程，源的数据包括优先焦点流程，Priority Focus Priority Focus ProcessProcess，PFPPFP来聚焦于医院的重要区域，用以开展来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、效力阅历。这种追踪评价、追踪患者的治疗、护理、效力阅历。这种追踪整个医院患者医疗效力阅历的方法就是追踪方法学。整个医院患者医疗效力阅历的方法就是追踪方法学。 追踪活动可以使评价者评价

14、医院的各个系统和流程。追踪活动可以使评价者评价医院的各个系统和流程。 由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者察由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者察看构成的动态现场调查过程可以全面描画医院的组织看构成的动态现场调查过程可以全面描画医院的组织效力流程。换句话说，追踪可以使评价者经过病人的效力流程。换句话说，追踪可以使评价者经过病人的角度角度“看到治疗、效力过程，然后全面分析提供治看到治疗、效力过程，然后全面分析提供治疗、护理、效力的医院情况。疗、护理、效力的医院情况。 追踪方法分类追踪方法分类1.1.个案追踪：个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入是以个别病人的就医流程角度切入

15、进展追踪程度状进展追踪程度状- -撗断面撗断面- -起浮式起浮式2.2.系统追踪：系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进展追踪垂直状的角度切入进展追踪垂直状- -纵断面纵断面- -钟摆式钟摆式旧版：数据运用旧版：数据运用 新版：药物管理新版：药物管理 药物管理药物管理 医院感染医院感染 感染控制感染控制 质安改良质安改良 环境平安环境平安 设备平安设备平安3.3.个案追踪与系统追踪的结合运用灵敏运用个案追踪与系统追踪的结合运用灵敏运用个案追踪个案追踪追踪医疗效力提供过程个案追踪追踪医疗效力提供过程个体追踪检查的主要内容个体追踪检查的主要内容:与担任

16、某病人的相关人员一同审查病人的记录与担任某病人的相关人员一同审查病人的记录直接察看对病人的治疗过程直接察看对病人的治疗过程察看用药过程察看用药过程察看感染预防和控制察看感染预防和控制察看治疗方案的制定过程察看治疗方案的制定过程讨论各单元的数据利用质量改良活动讨论各单元的数据利用质量改良活动察看环境对平安的影响及员工在降低风险方面的察看环境对平安的影响及员工在降低风险方面的作用作用察看医疗设备的维护，并审核相关人员的资质察看医疗设备的维护，并审核相关人员的资质与病人或家属交谈，核实相关问题与病人或家属交谈，核实相关问题察看急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的察看急诊管理和病人流程问题，其他辅助

17、科室的流程问题流程问题能够抽查能够抽查23分现病史和既往病史，进展检查，分现病史和既往病史，进展检查，以核实已发现的问题。在此过程中，会讯问相以核实已发现的问题。在此过程中，会讯问相关人员。根据情况能够选择更多病史，主要是关人员。根据情况能够选择更多病史，主要是：类似或一样的诊断或化验；即将出院的病人：类似或一样的诊断或化验；即将出院的病人；诊断一样但科室不同；年龄或性别一样；诊断一样但科室不同；年龄或性别一样住院天数住院天数与员工面谈与员工面谈必要时审核会议纪要和程序必要时审核会议纪要和程序发现的问题能够会在系统追踪时进一步探求，为发现的问题能够会在系统追踪时进一步探求，为其他追踪检查提供了

18、重点方向其他追踪检查提供了重点方向 案例：个人追踪案例：个人追踪 美国退伍军人安康效力体系美国退伍军人安康效力体系VA质量管质量管理部门根据其评审阅历制造了一个个案追踪地理部门根据其评审阅历制造了一个个案追踪地图来协助员工对追踪方法学更为顺应，并且提图来协助员工对追踪方法学更为顺应，并且提供了识别需求继续改良区域的途径。供了识别需求继续改良区域的途径。 这个地图假设评价人员经过检查病历资料这个地图假设评价人员经过检查病历资料察看一位察看一位72岁因胸痛被送到急诊室预备次日岁因胸痛被送到急诊室预备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院实施外科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全过程，其

19、追踪地图如以下图所示诊治的全过程，其追踪地图如以下图所示 ：追踪检查主要步骤了解该病人在急诊室治疗程序。了解该病人在急诊室治疗程序。1 1包括对病人病情的评价；包括对病人病情的评价；2 2病人从急诊室转科之前的沟通，特别是病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老对老 年病人的沟通；年病人的沟通；3 3急诊药物治疗程序；急诊药物治疗程序；4 4紧急情况下急诊科值班的医生和医护人紧急情况下急诊科值班的医生和医护人员的员的 才干与人力资源的配备等。才干与人力资源的配备等。了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情赞同用药、病情监护等情况。如病人知情赞同用药、

20、病情监护等情况。访问病人被送到手术室前、中、后，手术预备访问病人被送到手术室前、中、后，手术预备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。追踪检查主要步骤了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复， 呼吸机的操作运用，呼吸机的操作运用， 心肺监护的运用，心肺监护的运用， 输液与肠道外营养的支持等。输液与肠道外营养的支持等。了解回外科病房后用药方式与药物调整，了解回外科病房后用药方式与药物调整， 伤口愈合的情况及院内感染的预防，伤口愈合的情

21、况及院内感染的预防， 病人安康教育，病人安康教育，了解出院后的进一步康复方案等情况了解出院后的进一步康复方案等情况 检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处置正确与否，最后做出评环节的衔接与对病人的处置正确与否，最后做出评价价访谈人员：访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管主管、质量主管、其他部门主管评价要点：评价要点：医院目的、愿景与目的，组织构造，岗位描画，医院目的、愿景与目的，组织构造，岗位描画，预算和资源分配，医院战略性方案，信息管理方预算和资源分配，医院战略性

22、方案，信息管理方案，质量管理方案，其他规章制度案，质量管理方案，其他规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部门评价要点：评价要点：社备平安，效社备平安，效力及时性，清力及时性，清洁消毒等洁消毒等信息管理部门信息管理部门访谈人员：访谈人员：部门主管、科主任、部门主管、科主任、护士长、质控员护士长、质控员评价要点：评价要点：质 量 管 理 制 度 ， 质 量 改 良 活 动 记 录质 量 管 理 制 度 ， 质 量 改 良 活 动 记 录PDCA、QCC，不良事件报告流程，不良事件报告流程RCA，单病种质量控制，临床途径，单病种质量控制，临床途径管理，质量管理才干评价管理，质量管理才干评价访

23、谈人员：访谈人员：部门主管和职工部门主管和职工评价要点：评价要点：人员配置方案，人力资源配置人员配置方案，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量认识，职工系统，职工的质量认识，职工继续教育方案与资料，职工才继续教育方案与资料，职工才干评价方法，职工执行力与团干评价方法，职工执行力与团队协作情况。队协作情况。访谈人员：访谈人员：部门主管和相关人员部门主管和相关人员评价要点：评价要点：管理方案，信息平管理方案，信息平安，病历管理安，病历管理病区病区访谈人员：访谈人员：部门主管、员工、部门主管、员工、病人或家属病人或家属评价要点：评价要点：医疗平安，病历质量

24、医疗平安，病历质量三级查房等三级查房等访谈人员：访谈人员：病人或家属、科病人或家属、科室主任、医生、室主任、医生、护士长、护士、护士长、护士、效力人员效力人员 评价者评价者质量管理部门质量管理部门医院管理医院管理26 评价者评价者访谈人员：访谈人员：患者和家属、患者和家属、医师、护士医师、护士评价要点：评价要点：患者身份识别，患者评价，宣患者身份识别，患者评价，宣教，医疗平安，三级查房，病教，医疗平安，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生历质量，医嘱，交接班，抗生素运用，疼痛评价，应急管理素运用，疼痛评价，应急管理评价要点：评价要点：清醒清醒访谈人员：访谈人员：医护人员，医护人员，患者和家属

25、患者和家属评价要点：评价要点：危急值，患者身份识别，危急值，患者身份识别，患者评价，部门沟通，患者评价，部门沟通，急救应急预备等急救应急预备等评价要点：评价要点：ICU、CCU访谈人员：访谈人员：麻醉师、患者麻醉师、患者家属家属访谈人员：访谈人员：医师、护士、医师、护士、患者家属患者家属评价要点：评价要点：患者评价，监护患者评价，监护仪等设备管理，仪等设备管理，应急处置，用药应急处置，用药平安，医疗文书，平安，医疗文书，感染控制等感染控制等评价要点：评价要点：救护车，急救流程，多发救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等群体外伤处置应急流程等访谈人员：访谈人员：患者和家属、患者和家属、医师

26、、护士医师、护士手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术身份识别，手术部位确认，术前部位确认，术前预 备 ， 麻 醉 ，预 备 ， 麻 醉 ，Time-out程序，程序，术中管理，术后术中管理，术后监护等监护等访谈人员：访谈人员：手术医师、麻醉手术医师、麻醉师、护士、患者师、护士、患者家属家属评价要点：评价要点：管理流程，高危药品管理，药管理流程，高危药品管理，药物不良反响报告，用药指点等物不良反响报告，用药指点等医技科室医技科室病区病区访谈人员：访谈人员：医护人 员 ，医护人 员 ，患者和家属患者和家属药剂科药剂科访谈人员：访谈人员：医护人员，患者医护人员，患者和家属和家属麻醉科麻醉科

27、导管室可选导管室可选门诊或急诊入院门诊或急诊入院27访谈人员：访谈人员：患者和家属患者和家属护士护士评价要点：评价要点：患者身份识别患者身份识别,宣教宣教,患者转运患者转运, 管道管道,应急管理应急管理供应室供应室评价要点：评价要点：感染控制，内部任务流程，感染控制，内部任务流程，发送与接纳区域，通道，发送与接纳区域，通道，召回，应急管理召回，应急管理访谈人员：访谈人员：护士护士评价要点：评价要点：药品管理，冰箱，药品管理，冰箱，化疗，感染控制化疗，感染控制访谈人员：访谈人员：护士，清洁工护士，清洁工评价要点：评价要点：废弃物分类与处废弃物分类与处置，针扎处置，置，针扎处置，清洁工具管理清洁工

28、具管理访谈人员：访谈人员：护士，医师护士，医师护士长护士长评价要点：评价要点：感染控制，氧气等危感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，险品管理，护理病历，医嘱处置，危急值，医嘱处置，危急值，抢救车等抢救车等ICU访谈人员：访谈人员：护士长，护士，护士长，护士，相关科室护理相关科室护理人员人员访谈人员：访谈人员：护理人员，医护理人员，医师，患者家属师，患者家属评价要点：评价要点：患者评价，门禁，监护仪患者评价，门禁，监护仪等设备管理，应急处置等设备管理，应急处置门诊或急诊门诊或急诊入院入院评价要点：评价要点：急救流程，多发群体外伤急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评价，处置应急流程，患者评

29、价，人员急救资质等人员急救资质等访谈人员：访谈人员：患者和家属患者和家属护士，医师护士，医师手术室手术室评价要点：评价要点：身份识别，手术部位确认，术前身份识别，手术部位确认，术前预备，麻醉护理，抗生素运用，预备，麻醉护理，抗生素运用，感控，术中管理，术后监护感控，术中管理，术后监护访谈人员：访谈人员：护士，医师，手护士，医师，手术医师，麻醉师，术医师，麻醉师，患者家属患者家属评价者评价者病区病区治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊追踪哪些病人？追踪哪些病人？前五项疾病诊断前五项疾病诊断病情比较复杂之病人病情比较复杂之病人访查当日手术或检查之病人访查当日手术或检查之病人访查当日或隔

30、日出院之病人访查当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关与感染预防控制及药物管理有关之病之病病人需门诊追踪治疗之病人病人需门诊追踪治疗之病人追踪访查什么？追踪访查什么？依病人接受照护效力的途径追依病人接受照护效力的途径追踪踪观查单位间、跨部门间交接情观查单位间、跨部门间交接情形形確认提供哪些重要的照护或效確认提供哪些重要的照护或效力力评价不同效力间之整合及协调评价不同效力间之整合及协调效果效果确认效力过程中潜在问题确认效力过程中潜在问题 从哪里开场追踪？从哪里开场追踪？最近之入院病人最近之入院病人住院中住院中病人进入医院的第一点病人进入医院的第一

31、点-ER、OPD目前病人所在的地方目前病人所在的地方-病房、手术室、病房、手术室、检查室检查室任何病人接受过照护、治疗处置及效力任何病人接受过照护、治疗处置及效力的地方的地方 -检验、放射、心导管、药局、楼检验、放射、心导管、药局、楼台台追踪哪些重点环节？追踪哪些重点环节？住院病人病历住院病人病历病人照护过程：直接观祟病人照护、病人照护过程：直接观祟病人照护、给药过程、感染预防控制、照护汁给药过程、感染预防控制、照护汁划过程划过程任务人员在环境平安上之角色职责任务人员在环境平安上之角色职责营养评价、疼痛评价、复健许评价、营养评价、疼痛评价、复健许评价、病人健教、医疡仪器设备之维护由病人健教、医

32、疡仪器设备之维护由合格人员责合格人员责与任务人员谈判与任务人员谈判与病人或家属谈判与病人或家属谈判到急诊室访查到急诊室访查系统追踪系统追踪追踪系统要素系统追踪追踪系统要素系统追踪系统追踪 以个案为根底以个案为根底系统追踪的信息来源于单个病系统追踪的信息来源于单个病人追踪人追踪集中调查医院的某个详细功能或集中调查医院的某个详细功能或环节环节评价有关环节的表现，特别是相评价有关环节的表现，特别是相关环节的整合与协调关环节的整合与协调评价各学科和部门间的沟通评价各学科和部门间的沟通发现有关环节中潜在的问题发现有关环节中潜在的问题需求进展和相关人员的讨论：需求进展和相关人员的讨论：流程、改良措施、需求

33、进一步流程、改良措施、需求进一步讨论的问题、基线评价、培训讨论的问题、基线评价、培训 目前运用的系统追踪方法有四种目前运用的系统追踪方法有四种：旧版：旧版： 新版：新版：数据运用数据运用 药物管理药物管理感染控制感染控制 医院感染医院感染 药物管理药物管理 改良质安改良质安环境平安环境平安 设备管安设备管安 系统追踪方法暗含的理念是审查医院的任务流程系统追踪方法暗含的理念是审查医院的任务流程而非纯构造。而非纯构造。 经过检查围绕共同目的的不同部门之间的协同任经过检查围绕共同目的的不同部门之间的协同任务情况，评价者可以评价医院的组织系统功能是务情况，评价者可以评价医院的组织系统功能是如何实现的、

34、以及实现的程度。如何实现的、以及实现的程度。 这种方法强调与医疗平安、优质效力、规范遵照这种方法强调与医疗平安、优质效力、规范遵照相关的不同要素和部门的协作情况，以防止整个相关的不同要素和部门的协作情况，以防止整个组织系统内的潜在破绽。组织系统内的潜在破绽。 研讨阐明：大部分的医疗不良事件并非全是研讨阐明：大部分的医疗不良事件并非全是由于个人的忽略或缺乏训练，由于个人的忽略或缺乏训练，75%75%的医疗问题来的医疗问题来自系统的失误。自系统的失误。 药物管理系统追踪药物管理系统追踪 目的：评价药物管理流程的延续性，并完成一个目的：评价药物管理流程的延续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。

35、更高层次的药物管理系统分析。设计旨在识别潜在的药物管理破绽，评价规范的设计旨在识别潜在的药物管理破绽，评价规范的到达程度，并教育医院及其员工认识到药物管到达程度，并教育医院及其员工认识到药物管理是病人平安和优质效力的关键环节理是病人平安和优质效力的关键环节 系统追踪通常的评价时间至少继续三天。小组讨系统追踪通常的评价时间至少继续三天。小组讨论出一个关于药物管理流程的评价，流程包括论出一个关于药物管理流程的评价，流程包括风险点、药物事件的直接或跡近缘由、系统事风险点、药物事件的直接或跡近缘由、系统事件、能够的处理方案件、能够的处理方案评价者追踪用药过程，要求任务人员解释，评价者追踪用药过程，要求

36、任务人员解释， “ “药物发到哪里去了？药物发到哪里去了？ “ “我们为什么要这样做？我们为什么要这样做？“与患者接触的环节有哪些？与患者接触的环节有哪些？感染控制系统追踪感染控制系统追踪 在检查一个组织如何处置感染控制时，在检查一个组织如何处置感染控制时，评价者将进展广泛的追踪活动来评价评价者将进展广泛的追踪活动来评价感染控制相关规范的遵守情况，确定感染控制相关规范的遵守情况，确定需求进一步探查的感染控制问题，并需求进一步探查的感染控制问题，并确定强调任何确定风险和提高病人平确定强调任何确定风险和提高病人平安的行动能否是必要的。安的行动能否是必要的。感染控制追踪的目的是确定该组织的感感染控制

37、追踪的目的是确定该组织的感染控制优势和风险点，并进一步识别染控制优势和风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动出消除风险的必要行动 感染控制系统追踪医院参与者感染控制系统追踪医院参与者 医院所选的参与者应可以解释医院内一切主要科医院所选的参与者应可以解释医院内一切主要科室或区域中与感染预防和控制工程相关的问题。应室或区域中与感染预防和控制工程相关的问题。应包括但不限于来自以下科室的代表：包括但不限于来自以下科室的代表：临床任务人员，包括医师、护士、药剂师和检验室人临床任务人员，包括医师、护士、药剂师和检验室人员员熟知供运用的药物的选择和药代动力学监测的临床医熟知供运用的药物的选择和药代动力学监

38、测的临床医师师熟知微生物学的检验室临床医师熟知微生物学的检验室临床医师临床任务人员，包括参与感染预防和控制的一切个人临床任务人员，包括参与感染预防和控制的一切个人和参与直接提供护理、治疗和效力的人员代表。和参与直接提供护理、治疗和效力的人员代表。担任物理设备的任务人员担任物理设备的任务人员医院指点层医院指点层注：为了促进检查员与医院之间的有益交流，医院应注：为了促进检查员与医院之间的有益交流，医院应确定一个积极的参与者小团队参与讨论和谈判确定一个积极的参与者小团队参与讨论和谈判检查员：在位的一切检查员均参与检查员：在位的一切检查员均参与感染控制体系追踪的目的感染控制体系追踪的目的在感染预防与控

39、制工程的讨论过程中，检查在感染预防与控制工程的讨论过程中，检查员和医院将完成以下内容：员和医院将完成以下内容：明确感染预防与控制工程的力度和潜在的关注明确感染预防与控制工程的力度和潜在的关注领域领域决议处理感染预防与控制程序中已确定风险的决议处理感染预防与控制程序中已确定风险的措施措施开场评价或决议遵守相关规范的程度开场评价或决议遵守相关规范的程度确定需进一步讨论的感染预防和控制问题确定需进一步讨论的感染预防和控制问题注：当日程中未标注单独的感染控制体系追踪注：当日程中未标注单独的感染控制体系追踪时，检查员将在时，检查员将在整个个体患者追踪以及质量改良与患者平整个个体患者追踪以及质量改良与患者

40、平安体系追踪过程安体系追踪过程中关注感染预防和控制。中关注感染预防和控制。能够讨论的议题内容：能够讨论的议题内容：经过对感染控制体系追踪的简介和回想来开场经过对感染控制体系追踪的简介和回想来开场 对感染监控结果采取的改良措施，及采取措施后的结果对感染监控结果采取的改良措施，及采取措施后的结果 医院感染患者是如何标志的。医院感染患者是如何标志的。 在感染控制系统中感染患者是如何被识别和确定的。在感染控制系统中感染患者是如何被识别和确定的。 感染预防与控制工程中，是如何对感染患者进展思索的感染预防与控制工程中，是如何对感染患者进展思索的 当前和过去当前和过去2年内的监测措施。年内的监测措施。 感染

41、控制数据的分析方法，包括比较数据。感染控制数据的分析方法，包括比较数据。 感染控制数据的报告：报告时点、对象、频率。感染控制数据的报告：报告时点、对象、频率。 处置大量感染患者的程序，预防和控制措施。处置大量感染患者的程序，预防和控制措施。 对感染控制有影响的物理设备的改良对感染控制有影响的物理设备的改良 遵守患者平安目的遵守患者平安目的 感染控制指点者的角色和活动感染控制指点者的角色和活动感染控制系统追踪追踪患者的选择感染控制系统追踪追踪患者的选择 以已纳入感染预防与控制监视和报告活动的患者为中心以已纳入感染预防与控制监视和报告活动的患者为中心 鼓励医院提供可突出感染预防与控制工程各个方面的

42、案例示鼓励医院提供可突出感染预防与控制工程各个方面的案例示范范 包括但不限于以下内容：包括但不限于以下内容： 发热缘由不明的患者发热缘由不明的患者 术后感染的患者术后感染的患者 术后入院的患者术后入院的患者 运用未纳入目前可用药物列表的抗生素的患者运用未纳入目前可用药物列表的抗生素的患者( (最好有相最好有相应的培应的培 养和药敏结果、血药浓度和养和药敏结果、血药浓度和/ /或用于给药的其他检验结果或用于给药的其他检验结果) ) 因传染病而被隔离的患者。因传染病而被隔离的患者。 假设不易确认，可思索以下患者：水痘、肺结核、侵袭假设不易确认，可思索以下患者：水痘、肺结核、侵袭性嗜血性嗜血 杆菌流

43、感、脑膜炎球菌病、耐药性肺炎球菌病、百日咳、杆菌流感、脑膜炎球菌病、耐药性肺炎球菌病、百日咳、支原体支原体 流行性腮腺炎、风疹、流行性腮腺炎、风疹、MRSAMRSA、VREVRE、难辨梭状芽孢杆菌、呼、难辨梭状芽孢杆菌、呼吸道吸道 合胞体病毒合胞体病毒RSVRSV、肠病毒和皮肤感染脓疱病、虱和疥、肠病毒和皮肤感染脓疱病、虱和疥疮疮 与应急管理相关的感染预防与控制实际与应急管理相关的感染预防与控制实际 因免疫功能不全而被隔离的患者因免疫功能不全而被隔离的患者 物理设备近期发生的对感染预防与控制有影响的变化物理设备近期发生的对感染预防与控制有影响的变化 知为活泼性结核的患者知为活泼性结核的患者感染

44、控制系统追踪感染控制系统追踪 结论结论检查员和医院将总结已确定的感染检查员和医院将总结已确定的感染预防与控制工程的力度和潜在的预防与控制工程的力度和潜在的关注领域。检查员在适宜情况下关注领域。检查员在适宜情况下将提供相应教育。将提供相应教育。注：通常情况下，只安排一次感染注：通常情况下，只安排一次感染控制体系追踪会议。该会议旨在控制体系追踪会议。该会议旨在审查医院提供的一切效力的感染审查医院提供的一切效力的感染预防与控制情况。该体系追踪的预防与控制情况。该体系追踪的参与者包括可以解释医院提供的参与者包括可以解释医院提供的一切效力的感染预防与控制情况一切效力的感染预防与控制情况的个人。的个人。改

45、良患者平安与医疗质量的系统追踪改良患者平安与医疗质量的系统追踪 重点关注医院经过运用数据管理风重点关注医院经过运用数据管理风险险以改良患者平安与医疗质量所采取以改良患者平安与医疗质量所采取的措施的措施 参与者参与者 调查者涉及的规范、问题调查者涉及的规范、问题 质量改良与病人平安质量改良与病人平安 治理指点和指点治理指点和指点 需求的文挡和资料需求的文挡和资料 详细过程详细过程 药品管理数据药品管理数据 感染防控数据感染防控数据 结论结论 调查者和医院将开展的任务调查者和医院将开展的任务 需求的文档和资料需求的文档和资料 每种经医院指点签署的临床和管理评价报告：每种经医院指点签署的临床和管理评

46、价报告： 如图和表如图和表(包括一切包括一切IQPS.3丈量评价，目的选择，丈量评价，目的选择， 数据搜集，分析和过去起作用的改良措施数据搜集，分析和过去起作用的改良措施 对任何监测事件和近似过失的根本缘由分析：对任何监测事件和近似过失的根本缘由分析： 包括在进展根本缘由分析时，对监测事件和近似过失的定义、方包括在进展根本缘由分析时，对监测事件和近似过失的定义、方法、处置过程。应尽能够包括真实事例法、处置过程。应尽能够包括真实事例 潜在风险评价：潜在风险评价： 如失效方式分析如失效方式分析(FMEA)，易损分析，易损分析HVA和感染控制风险评和感染控制风险评价，每年至少进展一项潜在风险分析和设

47、计价，每年至少进展一项潜在风险分析和设计 在这个环节，医院应该展现至少一项分析和重新设计流程，以预在这个环节，医院应该展现至少一项分析和重新设计流程，以预防能够发生的问题防能够发生的问题需求的文档和资料需求的文档和资料 临床任务指南和临床途径：临床任务指南和临床途径： 解释正在运用的指南和途径，在过去解释正在运用的指南和途径，在过去1212个月中个月中所制定的指南，指南和途径是如何监测的，数据所制定的指南，指南和途径是如何监测的，数据是如何运用的，总结的有效的和有用的特定指南是如何运用的，总结的有效的和有用的特定指南和途径以及在任务中产生哪些改动。和途径以及在任务中产生哪些改动。 委员会手册：

48、委员会手册： 包括委员会记录包括委员会记录( (如质量改良和患者平安，感染如质量改良和患者平安，感染防控，数据运用，风险管理和投拆管理委员会的防控，数据运用，风险管理和投拆管理委员会的记录记录) ) 这个环节主要是确认评价决策是如何做出的，这个环节主要是确认评价决策是如何做出的，数据是如何搜集的，成果是如何运用的，以及在数据是如何搜集的，成果是如何运用的，以及在整个医院中数据、成果和问题是如何交流沟通的整个医院中数据、成果和问题是如何交流沟通的 详细过程：详细过程： 这一环节主要是为了更好地了解和质这一环节主要是为了更好地了解和质量监控和改良相关的流程。量监控和改良相关的流程。 部分活动是讨论

49、问题和审阅文档，如部分活动是讨论问题和审阅文档，如审查临床和管理丈量改良相关任务。审查临床和管理丈量改良相关任务。 包括调查者跟踪焦点患者，以评价医包括调查者跟踪焦点患者，以评价医院整体质量方案实施的效果，质量规范，院整体质量方案实施的效果，质量规范，患者平安行动方案，过程和程序。患者平安行动方案，过程和程序。 讨论提纲讨论提纲 在这个环节，调查者将发起并引导一个讨论来输入审视医院的环境管理流程，如FMS风险管理循环图所示：PlanPlan方案方案 医院曾经识别出的特定效力环境风险有哪些？医院曾经识别出的特定效力环境风险有哪些？TeachTeach培训培训 医院人力资源部门与员工医院人力资源部

50、门与员工/ /志愿者之间在承志愿者之间在承当当 角色和责任中是如何沟通的？角色和责任中是如何沟通的？ImplementImplement执行执行 为最大限制减少对患者、访问者和员工的风险为最大限制减少对患者、访问者和员工的风险影响影响 医院执行流程和控制措施人员、物品有哪医院执行流程和控制措施人员、物品有哪些？些？RespondRespond反响反响医院对某个医院对某个FMSFMS事件事件/ /失误的反响过程是怎样的？失误的反响过程是怎样的？医院内部医院内部FMSFMS问题、事件和或失误报告的过程问题、事件和或失误报告的过程 时机和对象？时机和对象？MonitorMonitor监测监测医院是如何监测医院是如何监测FMS FMS 绩效的绩效的( (人员活动和物品层面人员活动