病历缺陷与分析

1、 一、病历首页项目 基本要求 缺 陷 首 页各项目填写完整、正确、规范不完整：空项、各级医师签名不全。不正确：住院号、姓名、性别、年龄、身份证号码、入院时间、出院日期、住院天数、入院时情况、确诊日期、出院诊断错误（左右）、药物过敏、病毒检查、诊断符合情况、手术切口愈合等级、是否为本院第一例、随诊（死亡）、输血量。不规范：职业笼统、住址模糊。 项目基本要求 缺 陷 出院（死亡） 记录患者出院（死亡）后24小时内完成。过于简单。 出院诊断与最后诊断（入院记录）、病案首页不一致。 记录日期错误（提前）。执业医师无签名。 三、入院记录 项目 基本要求 缺 陷 入 院 记 录由执业医师在患者入院24小时

2、内完成。书写形式符合要求。 （打印）未按规定时限完成。一般项目漏填。入院时间与体温单不符。记录时间与入院时间相同，甚至在入院之前。主诉：症状、时间与现病史不符。 现病史发病诱因笼统。 主要症状描述不清。 发病过程及治疗经过不清。缺相关伴随症状描述。病后一般情况无记录。 项目 基本要求 缺 陷 入 院 记 录由执业医师在患者入院24小时内完成。书写形式符合要求。 （打印）既往史：漏项、不打“ ”、记录缺陷。个人史：记录缺陷。无月经婚育史：女性病人无记录。 家族史：描述有缺陷。病史确认盖章不规范、无签名。 项目 基本要求 缺 陷 入 院 记 录由执业医师在患者入院24小时内完成。书写形式（打印格式

3、）符合要求。体格检查 生命体征无数据。 查体、记录不全面。 缺少重要的阳性体征或有鉴别意义的阴性体征。 腹胀记录有缺陷。 心率 肝脾辅助检查有检查无记录 。入院后检查则记录在内。 记录不规范，过于简单。项目基本要求 缺 陷 入 院 记 录由执业医师在患者入院24小时内完成。书写形式符合要求初步诊断不规范、漏次要诊断、排序有缺陷、次要诊断无依据。 Hb医师签名打印病历无执业医师手签名。轮转医师书写的无执业医师签名。 四、首次病程记录项目基本要求 缺 陷首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成记录时间不具体（只有日期）。病例特点：与入院记录不一致（两人书写）、有缺陷。 诊断依据：过于

4、简单或雷同病例特点。 鉴别诊断：不够。诊疗计划：过于简单、无针对性。打印无手签名。 五、日常病程记录项目 基本要求 缺 陷日常病程记录入院后连续3天病危随时记录，至少每天1次病重至少2天1次稳定至少3天1次手术前一天、手术后连续3天、会诊当天、输血当天、有创操作当天、阶段小结1个月、抢救结束6小时内、交接班、转科24小时内、出院当天前一天内容：病情变化、辅助检查结果分析、诊疗措施理由、病情告知不及时、甚者缺。记录时间不具体（只写日期）。重要的病情变化无分析记录。更改医嘱无理由。 缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查。 化验、检查无理由。 化验、检查结果无分析。结果异常无相应处理。 项目 基本要

5、求 缺 陷日常病程记录入院后连续3天病危随时记录，至少每天1次病重至少2天1次稳定至少3天1次手术前一天、手术后连续3天、会诊当天、输血当天、有创操作当天、阶段小结1个月、抢救结束6小时内、交接班、转科24小时内、出院当天前一天内容：病情变化、辅助检查结果分析、诊疗措施理由、病情告知记录内容不全面、不规范（化验值“”）。用语不当、记录缺陷。 项目基本要求 缺 陷上级医师查房记录首次患者入院48小时内完成未在规定时限内完成。记录格式不规范。雷同于首次病程记录。无分析。日常病危每天一次病重2-3天一次稳定每周1-2次不及时、无分析。项目 基本要求 缺 陷会诊记录单项目完整完成时限：急诊5分钟到场常

6、规24小时内急会诊无标识。（右上角）申请科室执业医师无签名。会诊科室未在规定时间内完成。申请时间、医嘱时间、会诊意见记录时间有问题。 七、病例讨论记录 项目基本要求 缺 陷病例讨论记录疑难病例讨论记录确诊困难或疗效不确切及时讨论（同时要求记录本上有记录）少。术前讨论记录病情较重或手术难度大要有讨论90多岁高龄手术、恶性肿瘤根治手术无讨论。讨论记录不规范（表格式）。死亡病例讨论患者死亡一周内讨论（同时要求记录本上有记录）主持人无签名。住院30天根据医院等级评审的要求，在有阶段小结的同时，还要另立单页进行病情讨论、评估。 八、手术安全核查记录 项目 基本要求 缺 陷麻醉术前访视记录 由麻醉医师术前

7、完成记录不规范。（病人不在病房）手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同在麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前进行核对、确认、签名无核查记录。有，但无签名。流于书面形式、真正核查的少。项目 基本要求 缺 陷 手 术 记 录由手术者书写，术后24小时内完成。特殊情况由一助书写，手术者要及时签字。不及时、甚者无。有空项、内容有缺陷。一助书写的手术者无签名。 年 月 日（送单日期） 签名 手术时间 年月 日 时手术者第一助手第二助手第三助手月 日 时月 日 时月 日 时 十、知情同意书1、患者本人2、患者的监护人3、委托代理人4、近亲属或关系人5、医疗机构负责人或被授权的负责人 项目

8、基本要求 缺 陷医疗告知、知情同意书沟通率100%、满意率 90%、知情同意率100%缺知情同意书/内容有缺陷。手术、麻醉、输血（血液制品）、特殊检查（治疗）、病危（重）均需患方签署意见并签名（符合规定）患方或医方无签名 不符合规定。拒绝检查或治疗、放弃抢救、自动出院需要患方签字无签字。患者授权委托书病人具有完全民事行为能力时要签署、不空项无有缺陷、无签名。 项目 基本要求 缺 陷辅助检查申请单、报告单项目齐全、内容规范、报告单与医嘱相符、有标识、黏贴整齐有空项。填写错误。报告单与医嘱不相符。无标识。黏贴不整齐。 项目 基本要求 缺 陷医嘱单 顶格书写、内容准确、清楚、签名规范空格多。医师无签

9、名签名不规范。执行者无签名。 客观、真实、准确、 及时、完整、规范。 项目 基本要求 缺 陷病历书写基本要求严禁涂改、伪造病历。规范使用医学术语；字迹清晰可认，语句通顺，标点正确。页面整洁，排序正确。字迹潦草，难以辨认。笔下误、错别字、不规范简化字多，修改多，页面不整洁。页面无姓名、无住院号、无页码错误。排序错误、装订不整齐。 病历是医疗全过程的重要文件 。它反映出医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据、医保付费的基本依据具有极其重要的作用。 虽然医者写病历可谓是家常便饭，但 从实践上看，在发生医疗纠纷时，由于病历记录不完整、不规范而承担

10、法律责任的现象却很常见。 病历存在诸多缺陷的原因: 一是不重视。认为医生的职责是治好病，写病历无足轻重、差不多就行了，没必要浪费时间。 二是主观上虽懂得写好病历的重要性，想把其写好，因为患者多，为争取时间，提高效率，便“狂草”起来。 三是平时不大注意，拖拖拉拉，习惯成自然。 四是责任心不强。 五是法律意识淡薄。 1、规范病历书写行为，提高病历书写质量。注重学习山东省医疗文书书写规范，培养良好的病历书写习惯。 2、加强工作责任感和法律观念。定期组织学习执业医师法、 医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，通过列举某些突出典型的事例，强化医务人员对病案在举证责任倒置中的法律效力及临床价值。明确病案质量不仅是对患者和医院负责，也是对自己负责。 3、严格落实病历三级质控管理，层层把关。每份病历出科前都必须有经治医师自查、质控员把关、科主任再次审核。不能只签字，不审查。科主任对病案的重视程度直