重度烧伤患者的抗感染治疗指导意见

1、重度烧伤患者的感染诊断与治疗指导意见烧伤总面积超过30%g者田.烧伤面积超过10%；重度烧伤,总面积超 过50喊者田°烧伤面积超过20%；特重度烧伤.烧伤分为休克期、感染期 和修复期.感染是重度烧伤患者严重的临床挑战,休克期合并感染的时机 较少,少数延迟复苏的患者,可早期发生爆发性感染.烧伤后 2-3天进入 感染期,而且一直持续到创面完全修复.文献报道,死于严重烧伤的患者 中70%Z上是感染导致的.因此,限制感染是重症烧伤患者治疗的难题和 挑战,有效限制感染是降低病死率的关键.-、感染来源创面是烧伤患者最常见的感染来源.由于血管导管常经过创面穿刺置入,或者经创面周围皮肤穿刺置入, 血

2、管导管也易发生感染.合并吸入性损伤的患者,以及气管切开、返流误吸、长期卧床,易发 生肺部感染.由于烧伤患者肠道粘膜屏障破坏,有可能发生肠道菌群易位.长期留置导尿管亦可能成为感染来源,但很少引起严重感染.常见病原微生物 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、嗜麦芽 窄食单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌等.随着抗菌药物的逐步使用, 耐药细菌株增加.真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉.临床合并真菌感染并不常见.三、感染的诊断一创面感染：创面脓性分泌物、创缘红肿、焦痂提前溶解或出现虫咬样变化、 痂下积脓、 生物敷料或异体皮下积脓、创面出现灰暗或黑色坏死斑.二烧伤合并脓毒症：在证实有明确感

3、染存在主要依据：存在局部感染灶、病理组织学变化和微生物阳性培养证据的根底上,符合以下标准中的3项：1、高热,体温39Co2、体温过低,体温 C o3、持续性心动过速,心率130次/分4、持续呼吸窘迫.未行机械通气患者：呼吸频率25次/分；行机械通气患者：分钟通气量12升/分;5、血小板减少,血小板计数105/升.6、高血糖症.有糖尿病根底的患者,未治疗时血糖 200 mg/dl,或静脉使 用胰岛素剂量7 U/h,或者存在明显的胰岛素反抗24小时内使用的胰岛素总量增加值较前一日增加 25% 07、不能耐受肠内营养,且持续时间 24小时.主要表现为：腹胀、腹内压升高、胃储留储留量大于两倍的每小时输

4、注速度、难以限制的腹泻腹泻量2500ml/天0此外,临床出现以下情况之一均提示烧伤合并脓毒症：1、为维持根本的血流动力学稳定,补液量需求明显增加.2、新发的原因不明的器官衰竭.3、意识状态的忽然改变.4、持续难以纠正的高钠血症.三导管相关性感染 1、导管出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结和或触痛；或 导管出口部位的渗出物培养出微生物,可伴有其他感染征象和病症,伴或不伴有血行感染.2、导管相关血行感染：指留置血管内装置的患者出现菌血症,经外周静 脉抽取血液培养至少一次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管 外无其他明确的血行感染源.在明确血管内导管相关血行感染时应注意区 别感染是直

5、接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染.导管相关的 血行感染仅限于导管感染导致的血行感染,能够排除其他部位感染,且导 管尖端培养与血培养为同一致病菌.四肺部感染诊断符合以下条件：1、有明确的肺部感染的病症和体征,如：发热、咳嗽、咯脓痰、肺部啰音等.2、肺部影像学检查有新发的片状或斑片状阴影.3、其他支持肺部感染诊断的实验室检查结果：如 CRP PCT G实验、GM 实验、气道分泌物病原学检查或病原学相关抗体.五其他1、肠源性感染：由于肠道缺血等引起肠道粘膜屏障破坏,继而肠道菌群 易位,细菌入血和毒素吸收的感染表现.2、导管相关性尿路感染：患者留置导尿管后,或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系

6、统感染四.感染的防治一积极创面处理：1、去除坏死组织2、植皮覆盖创面3、换药引流,特别注意植皮区生物敷料及异体皮下的积脓.4、暂时未切痂的创面积极保痂并防止创面受压5、保持创面枯燥6导管区的焦痂应及时去除、自体皮或异体皮移植6、创面局部用药：根据细菌种类和药敏结果,选用以下药物：磺胺喀噬银、复方莫匹罗星百多邦、复合溶葡萄球菌酶消毒剂百克瑞、 多粘菌素软膏或喷剂、银离子制剂或敷料、普朗特敷料、抗真菌制剂等.二全身应用抗感染药物的原那么1、经验性抗感染治疗早期建议单药治疗,可考虑青霉素类、头抱菌素类等进行抗感染治疗, 无证据时那么不建议联合抗阳性菌以及抗真菌药物治疗.对于感染所致血流动力学不稳定患

7、者,可以考虑覆盖抗阳性和阴性细菌 药物.依据临床特点,并结合本地病原微生物流行病学数据进行病原学判断. 早期经验性治疗主要考虑覆盖革兰氏阴性菌,如鲍曼不动杆菌、铜绿假单 胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；对呼吸道感染需要经验性覆盖： 肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等；对于疑心血流感染患 者需要警惕阳性球菌的感染.2、目标性抗感染治疗依据可靠的病原学监测及药敏结果,足量、足疗程使用相应抗菌药物对混合感染、多耐药菌常需联合用药.耐药致病原微生物的抗菌药物使用推荐： 耐药球菌MRSA MRCNS肠球菌：可选用万古霉素、替考拉宁、利 奈嚏胺、达托霉素不适用于肺部感染等.鲍曼不动杆菌：足量

8、、联合使用抗生素 多耐药鲍曼不动杆菌MDRAB：根据药敏选用头抱哌酮/舒巴坦、氨苇 西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素,联用应用氨基糖昔类或氟喽诺酮类 抗菌药物等.泛耐药鲍曼不动杆菌XDRAB :常采用两药联合方案I、以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为根底,联合以下一种：米诺环素或多西环素、多粘菌素 E、氨基糖昔类、碳青霉烯类等.n、以替加环素为根底的联合,联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂或舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E、喽诺酮类、氨基糖昔类.田、以多粘菌素E为根底的联合,联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂或舒巴坦、碳青霉烯类抗生素.三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂或舒巴坦十多西环素十碳青霉烯类或碳青

9、霉烯类十利福平十多粘菌素或妥布霉素等.全耐药鲍曼不动杆菌PDRAB :常需联合药敏试验筛选有效药物联合 治疗方案.推荐的方案：多粘菌素联合B内酰胺类抗生素或替加环素.也可结合抗菌药物 PK/PD参数要求,尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间 等方法设计给药方案.铜绿假单胞菌：敏感的铜绿假单胞菌可选用哌拉西林/他嚏巴坦、头抱哌酮/舒巴坦、抗假单胞菌碳青霉烯类美罗培南,亚胺培南,帕尼培南、比阿培南、环丙沙星或左氧氟沙星、氨曲南、氨基糖昔类、 多粘菌素等.耐药的铜绿假单胞菌可选用B内酰胺类抗菌药联合环丙沙 星或氨基糖昔类.产ESBL的阴性杆菌推荐使用碳青酶烯类、B内酰胺酶抑制剂 B酰胺类

10、 抗菌药复方制剂头抱哌酮/舒巴坦舒普深、哌拉西林/他嚏巴坦、阿莫 西林/克拉维酸、头抱叱的、头霉素类.产 AmpCB的阴性杆菌推荐使 用碳青酶烯类、头抱叱曲或联合氨基糖昔类. 嗜麦芽窄食单胞菌：可选用 SMZ-TMP B内酉0安类/ B内酰胺酶抑制剂 合剂头抱哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、氟喽诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星四环素类米诺环素、多西环素、甘氨酰环素类替加环素、黏菌 素等.真菌：念珠菌感染推荐选用卡泊芬净、米卡芬净、泊沙康嚏等,假设明确为白色念珠菌感染可首选氟康口坐；曲霉感染推荐选用伏立康口坐、泊沙康嚏等；毛霉菌感染推荐选用二性霉素 B、泊沙康嚏.3、抗感染药物使用的考前须

11、知使用或更换抗生素后48-72小时需要进行及时再评估,明确抗感染治疗 效果以及相关附加损害,以便及时调整.原那么上,不建议预防性使用抗真菌药物.抗菌药物使用方法及剂量调整参考肌酊去除率、PK/PD等.必要时监测血药浓度,注意血液净化过程中的剂量调整.由于烧伤患者,尤其是合并 重症感染者,抗感染药物的分布容积明显增加,使用抗感染药物时,可考 虑增加剂量(说明书中的允许最高剂量).增强创面处理,对明确创面的感染需要及时进行外科干预,外科清创优 于全身抗菌药物的使用. 动态病原微生物监测,根据检查结果及病情演变调整治疗方案.出现多部位多种微生物培养阳性结果时,应及时甄别主要致病微生物.依据参考：优先

12、考虑血培养、重视导管培养、参考创面及呼吸道分泌培养 结果.(7)由于烧伤患者血培养极容易污染,血培养阳性需要结合患者是否存在 脓毒症的全身性表现,再决定是否给予抗菌药物治疗.4、停用抗感染药物的参考标准临床病症明显改善,但仍联合使用抗感染药物时,建议停用或者降级使用某一药物,依据主要为最近的病原微生物检查结果和当地流行病学数据.临床已无感染征象,反复病原微生物检查结果提示未检出某一类病原微生物时,建议停用相应的抗感染药物.出现明确的抗感染药物的不良反响,应及时考虑更换.三增强呼吸道治理尽早气管切开、早期积极给予呼吸支持、 监测并保持气囊内压力, 有 条件的情况下,可行声门下吸引、严格预防误吸和

13、返流、确实固定好气管 切开套管、及时合理的气道内吸引、监测并维护好人工气道的湿度和温度、 适时调整呼吸机参数、有条件可行纤维支气管镜检查.四增强血管内导管治理1、尽量减少血管内导管的使用、 保护并治理好现有的导管、 制定可行 的导管更换方案.2、做好血管内导管的综合治理：留置导管术时采用大手术铺巾、洗 必泰皮肤消毒、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规那么、每 天评估是否需要继续留置导管、采用抗菌导管、重视插管后的护理、敷贴 使用困难时可考虑碘伏湿敷等.五肠道营养首选肠内营养,早期在严重的血流动力学障碍改善后即可进行,起始 总量500ml/天,逐步增加肠内营养量,肠内营养制剂可首先考虑

14、短肽营 养液,逐步改用整蛋白制剂和高蛋白肠内营养制剂.监测胃残留量和胃肠 道耐受程度,假设胃潴留明显,可考虑使用空肠内营养.对于肠内营养不耐受,或不能到达患者目标热量时,可考虑静脉营养 治疗.静脉营养治疗需监测血脂水平,一般应保持甘油三酯L,并注意监测血糖,血糖应1012mmol/L.营养支持的初始目标热卡 25Kcal/kg/d ,热氮比100120kcal:1g 氮. 当应激状态明显改善时,目标热卡应增加到 35 Kcal/kg/d 以上,热氮比 150kcal:1g 氮.建议早期开始使用谷氨酰胺20-30g/d 静脉或肠道补充均可；生长激素可以促进蛋白合成,但不建议在休克期、严重全身感染或严重应激状 态下使用.六其他 可以考虑使用免疫增强剂五.院内感染的限制一重点做好保护性隔离.包括：环境治理、人数限制、人员培训、流程标准.二突出手卫生的重要性.严格执行手卫生及无菌操作技术,各诊疗、 护理、环境清洁操m应遵循从二染病人感染病人耐药菌感染病人的顺序,各病人之间严格手卫生.三呼吸机相关性肺炎的预防：运用翻身床和悬浮床的患者,由于体位 限制,应尽量防止胃肠道返流和误吸；建议洗必泰漱口或口腔冲洗,每 2-6小时