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文档简介

附表 11医疗机构注销登记申请书医疗机构名称 （章）登记号（医疗机构代码）法走代表人： （章）（主要负责人）申请日期年月日山东省卫生健康委员会制主要登记事项医疗机构名称地址市县号所有制形式登记号（医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构申请 注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年月日ilsg年月日（童）提交文件、证件及送交公章办S m 注钳/rm 登1Ej 文咬二 证何 何n *医疗记号？ ？即可证印模：送件人签字：收件人签字：年 月曰备注受理、审查、核准注销登记受理人员意见受理通知书编号：签字：年 月曰审查人员意见签字：年 月曰主审人意见签字：年 月曰主管领导意见签字：年 月曰分管委领导核批签字：年 月曰归档和公告情况7 证料况、资情件、档 文件归日 月 年-m rS管 安g 当疗告况医公1销构 登注机刊M毁况公销情年日月注备

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