产后出血的防治措施

1、标准方案示范文本 | Excellent Model Text 资料编码：CYKJ-FW-459编号：_产后出血的防治措施编辑：_日期：_单位：_产后出血的防治措施用户指南：该方案资料适用于在初步调查时，根据预定的行动方针和思路，制定具备可行性的计划，对从计划所需要的条件和各阶段的结果进行分析总结，提出有效的方法和经验。对以后形成类似的事项的应对经验。可通过修改使用，也可以直接沿用本模板进行快速编辑。产后出血预防措施：(一)产前：通过系统围产保健、高危筛查，对有可能发生产后出血的疾病进行预防性治疗。1、纠正贫血，提高对失血的耐受性。2、及时发现和积极治疗妊高征。3、积极治疗患有肝疾及凝血机能障

2、碍的孕妇。4、及时发现羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、多次刮宫史、肝病、血液病、子宫肌瘤等有出血倾向的产妇，并提前入院待产，制定合理的分娩计划。(二)产时：正确处理第三产程1、产程时间：第三产程如无出血可等待20分钟，如有出血应随时徒手剥取胎盘。剖宫产时应尽量避免手取胎盘，等待自然宫缩，促使胎盘剥离后娩出。如超过5分钟仍未剥离时再手取。2、对有可能发生产后出血的高危孕妇及产程延长、宫缩乏力或急产者应在临产时配好血，并在产程中适时开放静脉。3、正确娩胎盘：胎儿娩出后，应由台下助手将手放在子宫底部但不要揉压，当有子宫收缩，宫体上升伴少量阴道出血，脐带外露部延长时为胎盘剥离征象。助手在

3、腹部轻压宫底使胎盘进入子宫下段，再在下腹部耻骨联合上方向上推子宫使胎盘进入阴道，此时助产者轻牵脐带使胎盘娩出。切忌在无宫缩时搓揉子宫或牵拉脐带。胎盘娩出后助手稍用力按摩子宫，接产者以旋转法娩出胎膜，防止断裂。4、胎儿娩出后，台下应作好预防性静脉注射宫缩剂催产素10u+10%葡萄糖20ml或卡孕栓1mg肛门内，以促宫缩及胎盘的剥离。5、仔细检查胎盘胎膜是否完整。6、提高接产技术，熟悉分娩机转，正确保护会阴。7、正确处理产程，防止滞产、急产，宫缩乏力应除外头盆不称后加强宫缩。(三)产后1、正确测量出血量：为防治产后出血的首要条件。可用实量法、称量法、面积法等相结合。阴道分娩者当胎儿娩出后即用接血器

4、垫于产妇臀下。有会阴伤口者以浸湿的纱布块数估计失血量，再估计血染布单的面积算出失血总量;剖宫产时对失血估计往往偏低，要求将羊水量排除后实测吸引瓶中血量再估量纱布、纱垫、布单的血量。2、仔细检查胎盘、胎膜是否完整，如有可疑及时处理。3、仔细检查软产道，及时发现产道损伤及产道血肿并正确及时处理。4、缩宫剂的应用，对有产后出血高危因素的产妇在胎儿娩出后及时选用催产素、前列腺素制剂(卡孕栓、米索等)、麦角新碱(高血压、心脏病、青光眼禁用)等预防产后出血。5、对上述有高危因素产妇，在二程应开设静脉通道。不具备抢救条件的医院在产前将产妇转往上级医院。6、产后出血超过2：1：1比例时应寻找出血原因(2：1：

5、1即接产时200 ，产后2小时内100 ml，产后2小时到24小时失血100ml)。常见的原因为子宫收缩乏力，胎盘、胎膜残留，产道裂伤及凝血障碍等。有时常数种原因混合存在。7、分娩后在产房观察2小时注意阴道出血、会阴阴道血肿、子宫收缩、膀胱充盈及生命体征。(四)剖宫产术中术后大出血1 、防重于治 此为避免剖宫产术中术后大出血的关键。对每一个准备阴道分娩的孕妇,都要进行产后出血的风险评估,更何况是准备剖宫产甚至已经显现大出血征兆要实施紧急剖宫产的病例!防重于治,防范得当,是避免剖宫产术中术后大出血的首要关键2 、 高危因素识别 有可能影响到术中术后发生大出血的风险因素包括:子宫张力过大,如多胎、

6、羊水过多、巨大儿;影响子宫肌收缩力的因素有多产、大剂量或长时间的缩宫素引产、产程过长或产程停滞、感染存在;子宫形态异常包括子宫畸形、子宫肌瘤以及臀位或横位影响子宫下段形成时;胎盘异常有胎盘前置和(或)胎盘粘连或植入,胎盘早剥;存在妊娠并发症如妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征、重度子疒间前期、贫血等以及存在凝血系统异常等等。剖宫产术中术后的风险因素包括组织裂伤、胎盘残留和缝合技术。而术中和术后的血压波动较大以及止血不力是发生手术后腹腔内出血和腹壁血肿、宫旁血肿的风险因素之一。3 、术前准备1 )术前常规准备 每例手术前都需要有严格的术前讨论和风险评估,做好配血和备血。对于胎盘前置和有胎盘粘连植入

7、风险的病例、对于存在胎盘早剥有凝血障碍倾向的病例更要有充分的备血。与麻醉科和儿科共同做好准备。高风险病例最好在中心手术室施术,并有采取其他外科止血技术所需要的器械准备。2)止血技术准备 目前处理产科大出血的基本止血技术有药物、物理、外科手术和放射学几方面方法。促进子宫收缩的药物有缩宫素、甲基麦角新碱和麦角新碱类、前列腺素类和垂体后叶加压素等;物理方法有按摩子宫、子宫腔填纱和球囊压迫法等;手术方法有子宫捆绑式压迫方法即Blynch法,有单侧或双侧子宫动脉结扎方法、子宫动脉上行支或下行支结扎方法、单侧或双侧卵巢动脉结扎以及髂内动脉结扎方法,子宫次全切除术或子宫全切术方法。很显然,选择性动脉栓塞介入

8、法不是用于剖宫产术中的止血而是剖宫产术后大出血的可选择方法之3)术中出血的防范和处理 如果说识别高风险因素先于术前,则术中的防范关键是早期辨别出血倾向并实施早期干预,在术中做好层层设防,步步为营。4)胎儿娩出的子宫切口选择 面对前置胎盘的病例存在着如何选择子宫切口问题。当子宫前壁胎盘且完全覆盖子宫下段时,也有学者主张实施子宫纵切口,这种术式既会带来纵切口所有的不利影响也还存在着下段胎盘部位的出血问题,极有可能增加额外的出血量,所以临床上少有医生选用此种术式。临床医生更多的是选取子宫体下部或子宫下段的横切口5)子宫肌收缩的管理 胎儿娩出后子宫肌收缩的管理很重要,这是防范子宫出血的关键一步。对于阴

9、道分娩的第三产程处理已经有很规范的处理原则主动处理胎儿娩出后立即给予缩宫素,适当牵拉脐带和胎盘娩出后的子宫按摩。对于剖宫产手术中的子宫处理亦然,尤其是对于容积和张力较大的子宫,保持良好的收缩非常重要。除了适当的子宫按摩,还要给于促进子宫收缩的药物。6)胎盘前置和胎盘粘连植入要注意以下处理要点:(1)在手术切开腹壁之前就准备好缩宫素溶液。(2)迅速娩出胎儿后,静脉滴注缩宫素1020IU,然后持续静脉滴入,根据宫缩情况,灵活调整滴入量,保证子宫始终处于良好的收缩状态。(3)迅速钳夹子宫切口减少子宫切口部位出血;同时,在保证子宫良好收缩情形下,迅速吸去胎盘剥离部位或胎盘穿洞处的血液;在子宫收缩良好状

10、况下胎盘床血管随之逐渐关闭,当胎盘中的血液被吸去后,手术视野清清楚楚展现。(4)在清晰的手术视野下,先从已经分离的胎盘处逐步缓慢剥离胎盘;若遇到粘连紧处,不可乱抓胎盘,而是用血管钳紧贴子宫内壁分次钳夹胎盘粘连处并且分别切断,如此胎盘被逐渐的与子宫分离开来,但你不会见到剥离面的出血(被血管钳夹注了)。(5)分别缝扎有活动出血的钳 夹处;在缝扎高度怀疑有植入可能的钳夹部位时,要注意有足够的缝扎深度方能达到止血的目的,必要时行子宫壁的贯穿缝扎;对于有较深入的胎盘植入可能,可以在术后配合应用米非司酮和(或)甲氨喋呤药物治疗。(6)在缝合子宫切口时始终关注子宫收缩情况,随机调整缩宫素入量。(7)术后继续

11、静脉滴入缩宫素至少68h,这是剖宫产术后发生大出血的危险时期。产后出血原因1、子宫收缩乏力：(1)全身性因素：产妇精神过度紧张，产程延长或难产、产妇体力衰竭，临产后使用过强镇静剂、麻醉剂，合并急慢性全身性疾病等。(2)局部因素：子宫收缩过度膨胀使肌纤维过度伸展，如：双胎妊娠、羊水过多、巨大儿等;子宫肌纤维退行变性，如多产、感染、刮宫过度等。子宫本身的病理改变，如子宫发育不良、畸形或合并子宫肌瘤。子宫平滑肌水肿、渗出，如妊高症、高度贫血、子宫胎盘卒中等。因前置胎盘引起子宫下段收缩力减弱，血窦不易关闭也可引起产后出血。2、胎盘因素 胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连或植入、胎盘胎膜部分残留。3、软产道损伤 包括会阴、阴道、宫颈裂伤及子宫下段的裂伤。常见原因有：胎先露异常、阴道手术助产、急产、宫缩过强、巨大胎儿; 助产手法不当;会阴及阴道因炎症、静脉曲张、水肿等致弹性降低，分娩过程中易发生裂伤，导致产后出血。4、凝血功能障碍 原发或继发性凝血功能障碍均可引起产后切口和子宫血窦难以控制的出血，其特点为血液不凝。较少见, 但后果严重。(1)产科并发症：如重度子痫前期、严重感染、重度胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留太久等。(2)全身出血倾向性疾病：如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、 重症肝炎等。产后出血的应急预案1立即通知医生同时迅速建立静脉通路，使用静脉