病历及处方的标准书写讲座

1、病历及处方的规范书写一、病历n 病历是临床医生根据对病人的调查研究，将收集到的资料，即问诊、体格检查、实验室检查、器械检查等各项检查结果，加以综合分析、归纳整理后书写成的记录n 完整的病历是临床医师在诊断工作中的全面记录和总结。n -时效性、综合性、法律性（一）编写病历的基本要求1、处方点评口诀：处方点评357 前记内容要全齐；正文药品通用名，用法计量要具体，空白之处画斜线，后记签写要规范。（3-3天；5-5种药品；7-慢性病7天；前记内容-姓名，性别，诊断；正文-药品不能写商品名。）（二）病历的格式和内容 1、门诊病历 2、住院病历病历书写规范口诀n 病历书写责任心 核心制度方扎根n 及时完

2、成留痕迹 病例讨论有助益n 出入手转交接死 完成时限二十四n 首次记录八小时 日常病程要及时n 病危病程日一次 病重患者两天一n 平稳三天记一次 主治首查四十八n 抢救记录精确分 六小时内必完成n 输血手术特殊检 沟通告知书面签n 合理检查与用药 医嘱单中见端详n 注解：1、n 2、病历书写体现的是责任心，有责任心才能把核心制度 接上：n 贯彻落实。n 出入手转交接死 完成时限二十四出院、入院、手术、转科交接、死亡记录要在二十四小时内完成。患者安全十大目标：n 一项查对四安全 有效沟通手卫生n 防范跌倒与压疮 重视实验危及值n 1、一项查对：查对制度n 2、四安全：手术安全核查；用药安全、报告

3、医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。十六项医疗核心制度口诀：n 一首二查三讨论 病历书写须认真n 手术输血危急值 沟通告知要及时n 值班会诊救危重 转科转院遵流程n 注解：1、一首 首诊负责制；二查：查房制度、查对制度n 三讨论：疑难病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。n 2、病历书写：病历书写基本规范与管理制度。n 3、手术：手术分级管理制度、手术安全核查制度n 4、输血:临床输血管理制度。n 5、危急值：医院危急值报告制度。接上：n 6、沟通告知：沟通告知制度。n 7、值班：值班、交接班制度。n 8、会诊：会诊制度。n 9、救危重：危重病人抢救制度。n9、 人的价值，在招收诱惑

4、的一瞬间被决定。21.12.3121.12.31Friday, December 31, 2021n10、低头要有勇气，抬头要有低气。*12/31/2021 1:02:39 PMn11、人总是珍惜为得到。21.12.31*Dec-2131-Dec-21n12、人乱于心，不宽余请。*Friday, December 31, 2021n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.12.3121.12.31*December 31, 2021n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月31日星期五*21.12.31n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年12月*21.12.31

5、*December 31, 2021n16、业余生活要有意义，不要越轨。*12/31/2021n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*21.12.31谢谢大家谢谢大家Page 10n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021 1:02:39 PMn11、人总是珍惜为得到。2021-12-312021-12-312021-12-31Dec-2131-Dec-21n12、人乱于心，不宽余

6、请。2021-12-312021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月31日星期五2021-12-312021-12-312021-12-31n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年12月2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021n16、业余生活要有意义，不要越轨。2021-12-312021-12-31Dec

7、ember 31, 2021n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-31谢谢大家谢谢大家Page 11n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021 1:02:40 PMn11、人总是珍惜为得到。2021-12-312021-12-312021-12-31Dec-2131-Dec-21n12、人乱于心，不宽余请。

8、2021-12-312021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月31日星期五2021-12-312021-12-312021-12-31n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年12月2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021n16、业余生活要有意义，不要越轨。2021-12-312021-12-31December 31,