公路工程监理表格(A表)

1、监理施工单位通用表格目录1、总体施工组织设计报审表A-102、分项（分部、单位）工程开工申请批复单A-113、施工放样报验单A-124、原材料报验单A-135、分项工程施工主要人员报验单A-146、进场设备报验单A-157、施工方案及主要工艺报审表A-16&专项安全、文明（环保）施工方案报批单A-179、 检验申请批复单A-1810、工序检查报验单A-1911、下承层检验申请批复单A-2012、混凝土浇筑申请报告单A-2113、施工单位月工作计划报告单A-2214、施工单位每周工作计划A-2315、监理巡视记录A-2416、监理旁站记录A-2517、监理日志A-2618、监理日巡视、旁

2、站、抽捡安排表A-2719、工地会议记要A-2820、监理指令A-2921、工程暂时停工指令A-3022、复工申请A-3123、复工指令A-3224、施工日志A-3325、工程质量（安全）事故处理报告单A-3426、中间交工证书A-3527、 公路工程（施工段）交工验收证书A-3628、 工程缺陷责任期终止证书A-37总体施工组织设计报审表施工单位：合同号：施工段号:监理单位：编号:致（监理单位）现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：施工组织设计施工单位签字：日期：驻地监理工程师意见：驻地监理工程师签字：日期：总监理工程师意见：总监理工程师签字：日期：分项（分部、单位

3、）工程开工申请批复单施工单位：合同号：施工段号：监理单位：编号：致（监理工程师）根据合同要求，我们已经准备好 工程（桩号）开工前的一切准备工作，现申请该项工程正式开工，请予批准。建议开工日期：计划完工日期：此项工程现场负责人：附件：1、施工测量放线报验单2、工程原材料报验单3、混合料配合比批复文件（通用函件）4、施工组织及人员报验单5、进场设备报验单6、施工方案及主要工艺报审表施工单位签字：日期：专业监理工程师意见：专业监理工程师签字：日期：驻地监理工程师意见：驻地监理工程师签字：日期：总监理工程师意见：（分项开工无，分部、单位工程开工申请增加此栏）总监理工程师签字：日期：施工单位：合同号：施

4、工段号:监理单位：编号：致（测量监理工程师）根据合冋要求，我们已完成（起讫桩号或工程部位名称）施工放样，清单如下，请予查验。施工单位签字：日期：桩号或位置工程或部位名称放样内容备注附件：测量及放样资料测量监理工程师意见：测量监理工程师签字：日期：原材料报验单施工单位:合同号:施工段号:监理单位：编号:致（测量监理工程师）下列原材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场/准予使用。附件：1材料出厂质量保证书2、材料自检试验报告施工单位签字：日期：材料名称材料来源、产地材料规格用途（使用在何工程或部位）本批材料数量施工单位试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果致（施工单位）经

5、抽检复查试验的结果：附监理工程师抽验报告表明，这些材料符合/不符合合冋技术规范要求，可以/不可以进场。你单位这些材料试验结果符合 /不符合合冋技术规范要求，可以/不可以在上述工程部位上使用。试验监理工程师签字：日 期：施工单位：合同号：施工段号:监理单位：编号：致（总监理工程师）下列人员已按要求进场，请予以审查。施工单位签字：日期：姓名拟承担岗位职称工作年限备注监理意见：专业监理工程师签字：日期：进场设备报验单施工单位：合同号：施工段号:监理单位：编号：致（总监理工程师）下列施工设备已按合冋规定进场，请你查验签证，准予使用。施工单位签字：日期：序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处致

6、（施工单位）：经查验1性能、数量能满足施工需要的设备：（准予进场使用的设备）2、性能不符合施工要求的设备：（由施工单位更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备：（由施工单位补充的设备） 请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。专业监理工程师签字：日 期：施工方案及主要工艺报审表施工单位：监理单位：合同号：编号：施工段号：致（总监理工程师）现报上工程（桩号）的施工方案及主要工艺，详细详见说明和图表，请予审查和批准。附件：施工方案及主要工艺说明和图表。施工单位签字：日期：专业监理工程师审查意见：专业监理监理工程师签字：日期：总监理工程师审查意见：总监理工程师签字：日期：专项安全、文明（环保）

7、施工方案报批单施工单位：监理单位：合同号： 编号：施工段号：致（总监理工程师）由我项目部承担施工的的施工安全、文明（环保）施工方案已编制完毕，请予以审批。附件：安全、文明（环保）生产保障体系和措施施工单位签字：日期：初审意见：专业监理工程师签字：日期：审查意见：驻地监理工程师签字：日期：审批意见：总监理工程师签字：日期：检验申请批复单工程名称工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：施工单位递交日期和签字：监理单位收到日期和签字：现场监理人员评论和签字：本项目可以继续进行：质量证明附件：监理工程师签字：日期：施工单位签字：日期：工序检查报验单施工单位：合同号：施工段号：监理单位：编号：

8、致（监理单位）：我部已完成（工序）施工，经自检合格，请监理工程师检查，以便进行（下一道工序）施工。附件：（检查资料等）施工单位（签字）：质检工程师：日期：年 月 日测量监理工程师检查意见：测量监理工程师：日期：年 月 日材料监理工程师检查意见：材料监理工程师：日期：年 月 日现场监理工程师检查意见：现场监理工程师：日期：年 月 日下承层检验申请批复单施工单位：合同号：施工段号:监理单位：编号：工程名称申请检验桩号右列处理工作 已完成者画“ V”1、表面清扫；2、蜂窝、松散处理（基层）；3、透层、下封层或桥面粘层损 坏处理修补；4、被污染的沥青层上洒粘层沥青； 5、裂缝位置桩号及处理措 施。检测

9、内容现场检查、签认下承层质量，以便开展后续施工要求到现场检验时间：施工单位递交日期和签字：驻地办收到日期和签字：现场监理人员评论和签字：本项目可以继续进行质量证明附件：监理工程师签字：日期：施工单位签字：日期：混凝土浇筑申请报告单工程名称桩号及部位混凝土标号工程数量申请日期预计浇筑时间图纸号材料名称存放点料场号含水量批准文号细集料粗集料水泥外加剂水一机具设备及数量机具设备备用量主要技工混凝土 配合比 试验单 编号水灰比每立方米混凝土中各材料用量(kg)坍落度(mm)单位体 积重(kg/m3)龄期(d)强度(Mpa)水泥细 集 料粗 集 料水外加剂施工配合比(kg/m3)水泥：砂：碎石：水：外加

10、剂 =:水灰比坍落度(mm)振捣方式拌合方式监理意见：专业监理工程师签字：日期：施工单位月工作计划报告单工作计划日期：施工单位递交日期：时间：签名：总监办签收日期：时间：签名：计划施工项目开始 时间完成 时间技术人贝桩号部位质检试验测量监理意见：总监理工程师签字：日期：施工单位每周工作计划施工单位：合同号：施工段号:工作计划日期：施工单位递交日期：监理收到日期：签字：签字：计划施工项目施工项目说明申请监理安排桩位部位日期检查试验测量监理工程师意见：监理工程师签字：日期：监理巡视记录施工单位合同号巡视监理日期起始时间终止时间巡视范围、主 要部位、工序施工单位主要 施工项目、人 员到位、工艺 合规

11、性简述巡视人主要巡 视数据记录巡视人发现 的问题及处 理情况简述施工单位:监理旁站记录合同号：施工段号:监理单位：编号:施工单位合同号旁站监理日期到场时间离场时间质检人员部位或桩号天气旁站工序或主 要工作内容施工过程简述监理工作简述主要数据记录发现问题及 处理结果监理日志施工单位：合同号：施工段号:监理单位：编号：监理机构合同号记录人日期审核人日期天气各合同段主要施工项目简述监理机构主要 工作简述（审 批、验收、旁 站、指令、会 议等）就有关问题与 建设单位、施 工单位等进行 澄清或处理的 情况简述施工单位合同号计划施工项目监理人员桩号部位时间检查试验检测测量抄送：监理部施工单位：监理单位：合

12、同号： 编号：施工段号：时间：地点：主持人：主题：参加者监理人员施工单位其它人员记录整理人：本次会议纪要共页抄送：业主：日期：总监办：日期：施工单位：日期：监理指令施工单位:合同号:施工段号:监理单位：编号:施工单位合同号监理单位监理机构签发人日期致（简述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）请于年月日前回复抄报（送）施工单位签收签名：日期：工程暂时停工指令施工单位:监理单位:合同号:编号：施工段号:停工依据:停工范围:停工原因:停工日期：年 月 日 时停工后应做如下处理:驻地监理工程师签字:日期:总监理工程师签字:日期:施工单位签字:日期:复工申请施工单位：合同号：施工段号:监理单

13、位：编号：施工单位申请日期监理单位接收人接收日期抄报抄送停工令编号申请复工日期年 月曰时申请复工项目、范围和内容：整改要求完成情况简述：施工单位签字：日期：复 工 指 令施工单位:合同号:施工段号:编号:监理单位:复工依据:复工范围：复工原因：复工日期：年月日时复工后应做如下处理:驻地监理工程师：日期：总监理工程师：日期：施工单位：日期：施工日志合同号:项目名称：澌滩乡四坪村村道路公路混凝土路面硬化工程施工单位人数记录人日期天气该合同段主要施工项目简述施工单位 主要工作 简述就有关问 题与建设 单位进行 澄清或处 理的情况中间交工证书施工单位:监理单位:施工段号:合同号: 编号：施工单位合同号

14、监理单位监理机构中间交工内容 （桩号、项目划分、 工程项目、工程数量施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施 工单位中间交工申 请的评述意见及其 结论监理机构签字日期施工单位签字日期公路工程（施工段）交工验收证书交工验收时间：编号：工程名称：施工段名称及编号：项目法人：设计单位：施工单位：监理单位：本施工段主要工程量：本施工段价款原合同实际本施工段工期原合同实际对工程质量、合冋执行情况的评价、遗留问题、缺陷的处理意见及有关决定（内容较多时， 可用附件）施工单位的意见：施工单位法人代表或授权人（签字）单位盖早年月日合冋段监理单位对有关问题的意见：合冋段监理单位法人代表或授权人（签字）单

15、位盖早年月日设计单位的意见：设计单位法人代表或授权人（签字）单位盖早年月日项目法人的意见：项目法人代表或授权人（签字）单位盖早年月日本证书包括的工程：检查人（单位）：合同缺陷责任证明签发日期年月日实际缺陷责任证明签发日期年月日施工单位：年月日总监办：年月日建设单位：年月日施工单位:监理单位:工程开工报审表合同号：施工段号:编号:（监理单位）：我方承担的工程，已完成了以下各项工作:一、施工组织设计（方案）已审批二、劳动力按计划已就绪三、机械设备已就绪四、管理人员全部到位五、开工前各种手续已办妥（见附件）六、质量管理、技术管理制度已制定七、智能建筑质量保证、技术措施已制定附：开工报告特此申报开工，

16、请批准。施工单位（章）：项目负责人（签字）：日 期：总监理审核意见:项目监理机构（公章）： 总监理工程师： 日 期： 注：施工单位项目经理部应按规定时间内提出本报审表施工单位：监理单位：工程变更单合同号：编号：施工段号：至由于（监理单位）：原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：承包单位项目部（公章）:项目负责人（签字）：日期：一致意见：建设单位代表（签字）设计单位代表（签字）：监理机构（签字）：日期：日期：日期：工程施工进度计划（调整计划）报审表至（监理单位）：兹报上工程，施工进度计划（调整计划），请予以审批。编制说明：附件：编制人（签字）：日期：承包单位（公章）:项目负责人（

17、签字）:日期：监理工程师审查意见：1同意2.不同意3.应补充专业监理工程师（签字）:日期：项目监理机构（公章）总监理工程师（签字）:日期：抄报:工程构配件报审表致（监理单位）：我方于年月日进场的构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及检测报告报上，拟用于下述部位：请予审核。附件：1、数量清单2 、质量证明文件3 、检测报告承包单位项目部（公章）：项目负责人（签字）：日期:审查意见：项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）日期:工程变更费用申请表变更项目申请日期要求批复日期变更前后的工程量项目名称原设计数量变更后的数量工程量单位单价合计工程量单位单价合计变更 情况 及理 由劳动 力主 要

18、设 备材 料及 工程 增减 情况填表人（签字）：项目负责人（签字）：日期：监理工程师审核意见：专业监理工程师（签字）：日期：项目监理机构（公章）：总监理工程师（签字）：日期：建设单位审定意见：建设单位（公章）：负责人（签字）：日期：设计单位意见：设计单位代表（签字）：日期：整改复查报审表施工单位：监理单位：合同号：编号：施工段号：至（监理单位）：根据第号监理通知单内容，我们已于年月日整改完毕，现请复查。自检情况如下：承包单位项目部（公章）:项目负责人（签字）：日期：监理工程师复查意见：监理机构（公章）:专业监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）:日期：技术核定报审表施工单位：监理单位：合同号

19、：编号：施工段号：至（监理单位）：因的原因，提出第号技术核疋单，请予审查、批准。附件：承包单位项目部（公章）：项目负责人（签字）：日期：监理工程师审查意见：经与（设计单位）的专业设计人商讨，一致认为，该技术方案：监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）总监理工程师（签字）：日期：施工现场质量管理审查记录表施工单位：合同号：施工段号:监理单位：编号：工程名称施工许可证建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目负责人技术负责人序号项目内容12345678910检查结论：项目负责人（签字）：日期：审查结论：总监理工程师（签字）：日期：工程质量问题（事故）报告单施工单位：合同

20、号：施工段号:监理单位：编号：至（监理单位）：年月日时在工程施工中，发生工程质量问题（事故）。报告如下：1、经过情况及原因的初步分析：2、性质：3、造成损失及人员伤亡4、补救措施及初步处理意见：待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。承包单位（公章）：项目监理机构（公章）：专业监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：总监理工程师（签字）：日期：日期：工程质量问题（事故）处理方案表施工单位：监理单位：合同号：编号：施工段号：至（监理单位）:于年月日时在工程施工中，发生工程质量问题（事故）。已于月日提出工程质量问题（事故）报告单现提出处理方案，请予审查。附件：承包单位（公章）：项目负责人设计单位审查意见：（签字）：日期:总监理工程师审查意见:设计人（签字）日期：项目监理机构（公章）总监理工程师（签字）日期：抄报:施工单位:监理单位:施工组织设计（方案）报审表施工段号:合同号:编号：（监