《ICU血糖管理》

1、.ICU患者血糖的管理与监测.血糖的来源和去路血糖血糖3.89 CO2+H2O其他糖其他糖肝，肌糖原肝，肌糖原脂肪，氨基脂肪，氨基酸等酸等肝糖原肝糖原非糖物质非糖物质食物糖食物糖消化吸收分解糖异生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途径等脂类，氨基酸代谢.血糖水平的调节l升糖激素：升糖激素： 胰高血糖素，肾胰高血糖素，肾上腺皮质激素，上腺皮质激素，肾上腺髓质激素，肾上腺髓质激素，生长激素，甲状生长激素，甲状腺素，性激素，腺素，性激素，l降糖激素：降糖激素： 胰岛素胰岛素( (体内唯一体内唯一降低血糖的激素降低血糖的激素) ) .胰岛素与血糖胰岛素对糖代谢的调节：胰岛素对糖代谢的调节：促进组织细胞对葡萄糖的

2、摄取和利用；促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织.血糖水平异常 一高血糖一高血糖糖尿病糖尿病应激状态下的高血糖状态应激状态下的高血糖状态 二低血糖二低血糖.应激状态下发生高血糖的原因反向调节激素产生增加反向调节激素产生增加诱发炎症反应的细胞因子产生诱发炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗增多，诱发胰岛素抵抗外源性因素的作用进一步促使高血外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）糖的发生（激素，含糖液体）

3、高血糖高血糖.高血糖的危害降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独立因降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独立因素影响危重症预后素影响危重症预后长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网膜病长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网膜病变和神经病变变和神经病变减慢伤口愈合减慢伤口愈合高血糖毒性高血糖毒性.最佳目标血糖水平？是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？什么样的血糖水平可使什么样的血糖水平可使ICUICU患者获益最大？患者获益最大？.血糖控制史上的“里程碑”2009年年2008年年2001年年NICE SUGAR研究研究Surviving Sepsis C

4、ampaign强化血糖控制强化血糖控制.血糖控制-强化胰岛素治疗前瞻性随机对照试验外科ICU机械通气成人患者1548例随机分为：强化胰岛素治疗组传统治疗组l强化胰岛素治疗组维持血糖80110 mg/dL (4.46.1 mmol/L)l传统治疗组血糖高于215mg/dL(12 mmol/L)输注胰岛素维持在180200mg/dL(1011mmol/L).Intensive insulin therapy in the critically ill patients (危重患者的强化胰岛素治疗危重患者的强化胰岛素治疗)Van den Berghe G, et al.N Engl J Med 20

5、01; 345: 13591367.血糖控制-强化胰岛素治疗平均跟踪平均跟踪23天结局天结局强化胰岛素强化胰岛素 传统治疗传统治疗ICU死亡死亡 5% 8%住院死亡住院死亡 7%11%ICU留住留住5天以上天以上11%16%机械通气机械通气14天以上天以上 8%12%需血滤需血滤/透析肾衰透析肾衰 5% 8%血行感染血行感染 4% 8%危重病多发性神经病危重病多发性神经病29%52%.血糖控制-强化胰岛素治疗Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Me

6、d 2001; 345: 13591367. 入住后天数 入院后天数住院生存率 ICU生存率.血糖控制 -强化胰岛素治疗随后分析表明，尽管将血糖控制在80110 mg/dL (4.46.1 mmol/L)最佳但是与高血糖比较，目标为血糖 150 mg/dL (8.3 mmol/L)也能改善预后 In conclusion, the use of exogenous insulin to maintain blood glucose at a level no higher than 110 mg per deciliter reduced morbidity and mortality amo

7、ng critically ill patients in the surgical intensive care unit, regardless of whether they had a history of diabetes无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在6.1 mmol/L以以下能降低外科下能降低外科ICU患者死亡率患者死亡率Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;

8、 345: 13591367.2008-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock1. We recommend that, following initial stabilization, patients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood glucose

9、levels (Grade 1B).2. We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the 150 mg/dl range (Grade 2C).3. We recommend that all patients receiving intravenous insulin receive a glucose calorie source and that blood glucose values be monitored every 12

10、 hours until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hours thereafter (Grade 1C).4. We recommend that low glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may overestimate arterial blood or plasma gl

11、ucose values (Grade 1B).2008-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock1.We recommend that, following initial stabilization, patients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood

12、glucose levels (Grade 1B)我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平 (Grade 1B).2.We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the 150 mg/dl range (8.3mmol/L) (Grade 2C)我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标我们建议使用有效的方

13、案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为血糖水平为 150 mg/dl (8.3mmol/L) (Grade 2C)2008-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.3.We recommend that all patients receiving intravenous insulin receive a glucose calorie source and that blood glucose values be monitored

14、every 12 hours until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hours thereafter (Grade 1C)我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每热量来源，并且每1-21-2小时监测血糖值，直到血糖水平和小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每胰岛素输注率稳定后每4 4小时监测血糖值小时监测血糖值(Grade 1C)2008-Surviving Sepsis Campaign: I

15、nternational guidelines for management of severe sepsis and septic shock.4. We recommend that low glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may overestimate arterial blood or plasma glucose values (Grade 1B)由手指血糖测得的低血糖水平应持

16、谨慎态度，因为这由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值(Grade 1B)2008-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Can controlling blood sugar levels in the ICU save your life? Tue Mar 24, 2009Landmark studies published in New Eng

17、land Journal of Medicine and CMAJ（Canadian Medical Association Journal） L to R: Investigator Dr. Vinay Dhingra discusses the SUGAR study with research co-ordinators Susan Logie and Laurie Smith along with Canadian project manager Denise Foster. 控制血糖水平能拯救控制血糖水平能拯救ICUICU患者的生命吗？患者的生命吗？发表在新英格兰和加拿大医学会杂志上

18、研究的里程碑.NICE SUGAR研究 ：Background 背景A parallel-group, randomized, controlled trial involving adult medical and surgical patients admitted to the ICUs of 42 hospitals: 38 academic tertiary care hospitals and 4 community hospitalsInvolving 42 hospitals from four countries and two continentsOf the 6104 p

19、atients who underwent randomization, 3054 were assigned to undergo intensive control and 3050 to undergo conventional control 大样本，随机，对照试验大样本，随机，对照试验4242家医院的外科和内科成人家医院的外科和内科成人ICUICU患者，患者，3838学院的三级保健医院，学院的三级保健医院，4 4个个社区医院社区医院四个国家和两个大洲四个国家和两个大洲 61046104例随机分成例随机分成2 2组，强化胰岛素治疗组组，强化胰岛素治疗组30543054例和传统治疗组例和

20、传统治疗组30503050例例 .NICE SUGAR研究 ：Two target ranges groups强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组the intensive (i.e., tight) control目标血糖水平目标血糖水平81108 mg/dL (4.56.0 mmol/L)传统治疗组传统治疗组the conventional control目标血糖水平目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下及以下.方法Control of blood glucose was achieved with the use of an intravenous infusion of

21、 insulin in saline.静脉注射胰岛素控制血糖静脉注射胰岛素控制血糖In the group of patients assigned to undergo conventional glucose control, insulin was administered if the blood glucose level exceeded 180 mg per deciliter (10.0 mmol per liter); insulin administration was reduced and then discontinued if the blood glucose l

22、evel dropped below 144 mg per deciliter (8.0 mmol per liter).在传统治疗组如果血糖水平超过在传统治疗组如果血糖水平超过10.0mmol/L;10.0mmol/L;应用胰岛素。应用胰岛素。如果血糖水平低于胰岛素用量减少，然后停止如果血糖水平低于胰岛素用量减少，然后停止.NICE SUGAR研究 ：结论经过总计经过总计6030例患者的校验，强化血糖控制在例患者的校验，强化血糖控制在4.5-6.0 mmol/L者的所有主要或次要考察指标都显著差于常规治疗组（血糖者的所有主要或次要考察指标都显著差于常规治疗组（血糖小于小于10 mmol/L）

23、 强化血糖控制组9090天病死率天病死率明显升高 ， 根据危险因素进行校正后病死率仍有显著差异 ；强化血糖控制组存活时间存活时间缩短 ，强化血糖控制组死于心血管病因的比例更高) ；强化血糖控制组发生严重低血糖严重低血糖的患者比例明显升高 (p 30 mmol/L30 mmol/L，先皮下注射，先皮下注射 5 u5 u，再静，再静脉泵入脉泵入.应用肠内营养的患者以营养泵输入肠内营养液，固定输入速度血糖偏高患者可选用适合糖尿病患者的营养剂（果糖，如：瑞代）行行CRRT的患者的患者lCRRT可影响血糖水平l选用无糖配方的置换液lCRRT时加强血糖检测，CRRT时每2小时测一次血糖.恢复三餐饮食的患者

24、危重期患者不进食血糖控制较容易危重期患者不进食血糖控制较容易, ,血糖波血糖波动较小动较小而患者恢复进食后要加用三餐胰岛素而患者恢复进食后要加用三餐胰岛素 l可以按可以按0. 41. 0 U/ kg 给予胰岛素总量给予胰岛素总量l40 %50 %作为胰岛素基础量作为胰岛素基础量;或者按或者按0. 2 U/ kg 胰岛素作为基础量胰岛素作为基础量l余下余下5060 %按早、中、晚各按早、中、晚各1/ 3 ,于于3 餐前餐前以追加剂量的形式输入皮下以追加剂量的形式输入皮下.Protocol 控制方案efficient low rate of hypoglycemic episodes.胰岛素输入方

25、案：血糖目标80150 mg/dL（mmol/dl）起始血糖浓度起始血糖浓度100-150 mg/dL（ 4.48.3mmol/dlmmol/dl ）1U/h151-200 mg/dL （ 8.311mmol/dlmmol/dl ）2U/h201-250 mg/dL （ 1113.7mmol/dlmmol/dl ）2U iv, 然后2U/h251-300 mg/dL （ 13.716.5mmol/dlmmol/dl ）4U iv, 然后2U/h300 mg/dL （ 16.5mmol/dlmmol/dl ）4U iv, 然后4U/h.血糖监测l每12小时然后每24小时检查血钾浓度l如果血糖或在

26、稳定情况下改变则复查l如果血糖mmol/dl或者与临床情况不符，送实验室复查l如果临床状况显著改变则恢复为Q1h（缩血管药物，CRRT，营养支持，糖皮质激素）l血糖稳定（至少2次测得值达标）前每小时测一次，然后改为Q2h，一旦达标达12h，减为Q4h.调整方案血糖浓度0.13.9 U/h46.9 U/h710 U/h10 U/h5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测2.73.8l停用胰岛素，20ml 50%葡萄糖IV，15min复测血糖，必要时重复l至少1h后再用胰岛素，通知医生l如果没有营养，可用5%葡萄糖滴注l当血糖5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测3.84.4停用胰岛素， 1h复测血糖，

27、若血糖5.5，减半输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，减少2U/h输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，减少3U/h输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血糖，若血糖5.5，减少4U/h输入， 1h复测血糖4.48.3血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减半输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少2U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少3U/h输入，1h复测血糖血糖下降2.7，停用30min，复查，若4.4，减少4U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减半输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少2U/h输入