头痛眩晕晕厥意识障碍

1、头头 痛痛头痛（头痛（Headache）n头痛的概念及相关解剖结构（熟悉）头痛的概念及相关解剖结构（熟悉）n各类头痛的特点（熟悉）各类头痛的特点（熟悉）n头痛的诊断及鉴别诊断（掌握）头痛的诊断及鉴别诊断（掌握）头痛的概念头痛的概念定义：定义： 指局限于头颅的上半部，即眉毛以指局限于头颅的上半部，即眉毛以上至枕部为止（眉弓、耳轮上缘和枕外上至枕部为止（眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上）这一范围的疼痛。隆突连线以上）这一范围的疼痛。 头痛相关的基本结构头痛相关的基本结构q血管血管q肌肉肌肉q脑膜脑膜q神经神经 颅外痛敏结构颅外痛敏结构颅内痛敏结构颅内痛敏结构头痛分类头痛分类(2004(2004年年

2、1 1月国际头痛分类委员会修订的头痛分类标准，共月国际头痛分类委员会修订的头痛分类标准，共1414类类) )原发性头痛原发性头痛n偏头痛偏头痛(migrane)(migrane)n紧张型头痛紧张型头痛(tension-type headache)(tension-type headache)n丛集性头痛丛集性头痛 (cluster headache)(cluster headache)1. 1.其他原发性头痛其他原发性头痛头痛分类头痛分类(2004(2004年年1 1月国际头痛分类委员会修订的头痛分类标准，共月国际头痛分类委员会修订的头痛分类标准，共1414类类) )继发性头痛继发性头痛n头和

3、（或）颈部外伤所致的头痛头和（或）颈部外伤所致的头痛n头和（或）颈部血管疾患所致的头痛头和（或）颈部血管疾患所致的头痛n非血管性颅内疾病所致的头痛非血管性颅内疾病所致的头痛n某些物质或某种物质戒断所致的头痛某些物质或某种物质戒断所致的头痛n感染所致的头痛感染所致的头痛n代谢疾病引起的头痛代谢疾病引起的头痛n头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部组织疾患所致的头痛其他头面部组织疾患所致的头痛n精神疾患所致的头痛精神疾患所致的头痛n颅神经痛和与中枢性疾患有关的头痛颅神经痛和与中枢性疾患有关的头痛1. 1.其他类头痛其他类头痛头痛的描述头痛的描

4、述n发生速度发生速度n部位部位n程度程度n持续时间持续时间n性质性质n伴随症状伴随症状n诱发及缓解因素诱发及缓解因素发生速度发生速度急性突发头痛：蛛网膜下腔出血、偏头痛、急性突发头痛：蛛网膜下腔出血、偏头痛、急性颅内感染等急性颅内感染等慢性头痛：紧张型头痛、肿瘤或颅压高、慢性头痛：紧张型头痛、肿瘤或颅压高、神经症性头痛等神经症性头痛等头痛的描述头痛的描述部位部位全头痛：常见蛛网膜下腔出血、全头痛：常见蛛网膜下腔出血、 感染、颅内占位病变等感染、颅内占位病变等偏侧头痛：血管性头痛等偏侧头痛：血管性头痛等前额痛：三叉神经痛、鼻窦炎等前额痛：三叉神经痛、鼻窦炎等后枕痛：环枕部病变，紧张型头痛等后枕痛

5、：环枕部病变，紧张型头痛等部位不固定：神经症部位不固定：神经症头痛的描述头痛的描述持续时间持续时间短：三叉神经痛，枕神经痛、偏头痛等短：三叉神经痛，枕神经痛、偏头痛等长：高颅压性头痛、紧张型头痛等长：高颅压性头痛、紧张型头痛等发作性：偏头痛、发作性：偏头痛、 三叉神经痛等三叉神经痛等早晨重：鼻窦炎早晨重：鼻窦炎夜间重夜间重 ：颅内占位：颅内占位头痛的描述头痛的描述性质性质搏动性跳痛：血管性多见，如偏头痛等搏动性跳痛：血管性多见，如偏头痛等发作性电击样痛：神经痛多见，如三叉发作性电击样痛：神经痛多见，如三叉神经痛、枕神经痛等神经痛、枕神经痛等持续性胀痛，以颞枕部为主，休息后减持续性胀痛，以颞枕部

6、为主，休息后减轻：肌肉痛多见，如紧张型头痛等轻：肌肉痛多见，如紧张型头痛等头痛的描述头痛的描述伴随症状伴随症状o恶心、呕吐：脑膜炎、肿瘤；偏头痛恶心、呕吐：脑膜炎、肿瘤；偏头痛o体位变化：脑室内病变、后颅凹病变、低颅压性头体位变化：脑室内病变、后颅凹病变、低颅压性头痛等痛等o视力障碍及其它眼部症状：颅内压增高、青光眼、视力障碍及其它眼部症状：颅内压增高、青光眼、偏头痛偏头痛o精神症状：见于肿瘤或脑炎等精神症状：见于肿瘤或脑炎等o眩晕：后颅凹病变如桥小脑肿瘤，椎基底动脉系统眩晕：后颅凹病变如桥小脑肿瘤，椎基底动脉系统缺血缺血1. 1.自主神经症状：偏头痛自主神经症状：偏头痛头痛的描述头痛的描述诱

7、发因素诱发因素偏头痛：疲劳、月经、饮酒等偏头痛：疲劳、月经、饮酒等低颅压头痛：立位、坐位低颅压头痛：立位、坐位高颅压头痛：腹压增加高颅压头痛：腹压增加缓解因素缓解因素偏头痛：黑暗、睡眠、呕吐、压迫同侧颞动脉偏头痛：黑暗、睡眠、呕吐、压迫同侧颞动脉紧张型头痛：改变睡眠及按摩枕部紧张型头痛：改变睡眠及按摩枕部头痛的描述头痛的描述腰穿：颅内感染、低颅压、高颅压、腰穿：颅内感染、低颅压、高颅压、SAHSAH等等脑电图：脑炎、占位性病变、癫痫等脑电图：脑炎、占位性病变、癫痫等 CTCT：出血、占位性病变等：出血、占位性病变等MRIMRI：颅内占位、脑室系统病变、静脉窦病变等：颅内占位、脑室系统病变、静脉

8、窦病变等 DSADSA：动脉瘤、脑血管畸形、静脉窦血栓等：动脉瘤、脑血管畸形、静脉窦血栓等 辅助检查辅助检查各类头痛的诊断及鉴别诊断各类头痛的诊断及鉴别诊断n1. 1.偏头痛偏头痛n2. 2.紧张型头痛紧张型头痛n3. 3.丛集性头痛丛集性头痛n4. 4.三叉神经痛及枕神经痛三叉神经痛及枕神经痛n5. 5.颅内压变化引起的头痛颅内压变化引起的头痛n6. 6.功能性头痛功能性头痛1. 有先兆的偏头痛(migraine with aura) -典型偏头痛(classic migraine)国际头痛协会国际头痛协会 (2003) (2003) 分类分类2. 无先兆的偏头痛(migraine with

9、out aura) 3. 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4. 视网膜性偏头痛5. 偏头痛的合并症6. 很可能的偏头痛1. 1. 偏头痛偏头痛 (Migraine)(Migraine) 国际头痛协会国际头痛协会(2003)(2003)偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准 1) 1) 符合下述符合下述2 24 4项项, , 发作至少发作至少5 5次以上次以上2) 2) 每次发作持续每次发作持续4 472h(72h(未经治疗未经治疗& &无效者无效者) )3) 3) 具有以下特征具有以下特征, , 至少至少2 2项：项：单侧性单侧性; ; 搏动性搏动性; ; 中至重度中至重度( (影响日常

10、活动影响日常活动); ); 上楼上楼& &其他类似日常活动使加重其他类似日常活动使加重4) 4) 发作期间恶心发作期间恶心& &呕吐呕吐; ;畏光畏光& &畏声至少畏声至少1 1项项5) 5) 无器质性无器质性& &其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病性疾病, , 但偏头痛初次发作与该病无密切关系但偏头痛初次发作与该病无密切关系(1) (1) 无先兆的无先兆的( (普通型普通型) )偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准1) 1) 至少有至少有2 2次下述次下述 2) 2)项发作项发作2) 2) 先

11、兆包括至少以下一条先兆包括至少以下一条, ,但无运动障碍但无运动障碍: : 完全可恢复的视觉症状完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难完全可恢复的言语困难3) 3) 至少符合以下至少符合以下2 2条条 双侧视觉症状和双侧视觉症状和/ /或单侧感觉症状或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展至少一个先兆症状逐渐发展, ,时间超过时间超过5min5min和和/ /或不同或不同的先兆症状接连出现超过的先兆症状接连出现超过5min5min 每个先兆超过每个先兆超过5min5min并且少于并且少于60min60min4) 4) 在先兆期或先兆症状随后在先兆期

12、或先兆症状随后60min60min内出现符合无先兆性内出现符合无先兆性 偏头痛的第偏头痛的第2-42-4项标准的头痛项标准的头痛5) 5) 不归因于其他疾患不归因于其他疾患(2) (2) 有先兆的有先兆的( (典型典型) )偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准n 国际头痛协会国际头痛协会(2003)(2003)偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准 偏头痛的鉴别诊断偏头痛的鉴别诊断n丛集性头痛丛集性头痛 一侧眶周发作性剧烈头痛一侧眶周发作性剧烈头痛, , 反复密集发作，持续数分反复密集发作，持续数分钟钟2h2h，开始鼻旁烧灼感，开始鼻旁烧灼感& &眼球后压迫感眼球后压迫感, , 伴同侧结膜伴同侧

13、结膜充血充血 流泪流泪 流涕流涕& Horner& Horner征等征等, , 可伴头痛侧眼睑下垂可伴头痛侧眼睑下垂n其它血管性头痛其它血管性头痛 如高血压如高血压& &低血压低血压 未破裂颅内动脉瘤未破裂颅内动脉瘤& &动静脉畸形动静脉畸形 慢慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛, ,部分病例有局限部分病例有局限性神经体性神经体 征征 癫痫发作癫痫发作& &认知功能障碍，脑认知功能障碍，脑CTMRIDSACTMRIDSA可显示病变可显示病变 n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 突发头痛伴呕吐，伴脑膜刺激

14、征（）；腰穿检查或突发头痛伴呕吐，伴脑膜刺激征（）；腰穿检查或头头CTCT2. 2. 紧张型头痛紧张型头痛（ Tension-type Headache,TH Tension-type Headache,TH ）n头痛持续头痛持续3030分至分至7 7天天n至少下列两个疼痛特点至少下列两个疼痛特点1. 1.压迫或发紧压迫或发紧( (非搏动性非搏动性) )2. 2.双侧性双侧性3. 3.轻到中度，不影响活动轻到中度，不影响活动4. 4.在爬楼或类似活动时不加在爬楼或类似活动时不加重重n同时具备下列两条同时具备下列两条1. 1.无恶心、呕吐无恶心、呕吐( (可有厌食可有厌食) )2. 2.无畏光和

15、畏声，或只出无畏光和畏声，或只出现一种现一种3. 3.丛集性头痛丛集性头痛(Cluster Headache)(Cluster Headache)n至少至少5 5次严重单侧眼眶、次严重单侧眼眶、眶上和颞部疼痛，疼痛持眶上和颞部疼痛，疼痛持续续15-18015-180分钟，疼痛侧至分钟，疼痛侧至少出现下列少出现下列1 1种现象种现象1. 1.结膜充血结膜充血2. 2.流泪流泪3. 3.鼻塞鼻塞4. 4.流涕流涕5. 5.前额和面部出汗前额和面部出汗6. 6.瞳孔缩小瞳孔缩小7. 7.上睑下垂上睑下垂8. 8.眼睑水肿眼睑水肿n发作隔天发作隔天1 1次至每天次至每天8 8次次鉴别诊断鉴别诊断 偏头

16、痛偏头痛 丛集性头痛丛集性头痛 紧张型头痛的分布紧张型头痛的分布& &特点特点4. 4.三叉神经痛及枕神经痛三叉神经痛及枕神经痛n“刀割样刀割样”痛或痛或“电击电击样样”痛，触之疼痛加重，痛，触之疼痛加重，板机点板机点n数秒数秒 2 min200mmH2O 200mmH2O n鉴别：占位、脑积水、鉴别：占位、脑积水、脑水肿、静脉系统受阻脑水肿、静脉系统受阻头头CTCT、MRIMRI寻找原因寻找原因5.25.2低颅压性头痛低颅压性头痛n直立或坐位时头痛加重，直立或坐位时头痛加重，可伴呕吐，平卧位减轻可伴呕吐，平卧位减轻或缓解或缓解n颅压颅压70mmH2O 70mmH2O n摄入大

17、量水份、补充低摄入大量水份、补充低渗液可缓解渗液可缓解n鉴别：腰穿后、气脑造鉴别：腰穿后、气脑造影、外伤后脑脊液漏、影、外伤后脑脊液漏、原因不明原因不明6. 6.功能性头痛功能性头痛n部位不固定部位不固定n性质多样无规律性质多样无规律n无器质性病变症状及体征无器质性病变症状及体征n常有心理因素常有心理因素n鉴别：器质性疾病引起的头痛鉴别：器质性疾病引起的头痛 头痛符合至痛结构特点，伴器质性疾病的体征，头痛符合至痛结构特点，伴器质性疾病的体征，辅助检查阳性发现辅助检查阳性发现头痛的诊断思路头痛的诊断思路q了解头痛的特点了解头痛的特点q分析头痛累及的结构分析头痛累及的结构( (定位诊断定位诊断)

18、)q给予必要的辅助检查给予必要的辅助检查q确定头痛的性质及病因确定头痛的性质及病因( (定性诊断定性诊断) )问诊问诊体检体检辅助检查辅助检查CT & MRICSFEEGn问诊重点：问诊重点：情绪情绪 睡眠睡眠 职业状况职业状况, , 服药史服药史 中毒史中毒史 家族史家族史发病急缓发病急缓, , 发作时间发作时间 性质性质 部位部位 频度频度 严重程度严重程度 持续时间持续时间 缓缓解解& &加重原因加重原因先兆症状先兆症状 伴随症状伴随症状& &共存的疾共存的疾病病对日常生活对日常生活 工作工作& &社交的影响社交的影响 头痛的诊断思

19、路头痛的诊断思路眩晕眩晕Vertigo眩晕眩晕n概念（掌握）概念（掌握）n解剖学基础（了解）解剖学基础（了解）n眩晕的分类（解剖基础、发生机制和性质）眩晕的分类（解剖基础、发生机制和性质） （了解）（了解）n临床表现（了解）临床表现（了解）眩晕的概念眩晕的概念 定义：定义： 机体对空间位向觉机体对空间位向觉的自我感知错误，的自我感知错误，感受自身或外界物感受自身或外界物体的运动性幻觉或体的运动性幻觉或错觉，如旋转、摇错觉，如旋转、摇摆、升降、翻滚、摆、升降、翻滚、倾斜等。倾斜等。症状：旋转、运动感症状：旋转、运动感( (晃动、摇摆、上下沉、晃动、摇摆、上下沉、倾倒倾倒) )；伴有植物神经症状如

20、恶心、呕吐、；伴有植物神经症状如恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏及血压改变。出汗、面色苍白、脉搏及血压改变。体征：眼球震颤、指物偏向、共济失调体征：眼球震颤、指物偏向、共济失调眩晕的解剖学基础眩晕的解剖学基础前庭系统前庭系统n前庭周围系统前庭周围系统 内耳前庭感受器（膜内耳前庭感受器（膜半规管、椭圆囊、球半规管、椭圆囊、球囊）至前庭神经颅外囊）至前庭神经颅外段段( (未出内听道）之未出内听道）之间间内耳门内耳门p前庭中枢系统前庭中枢系统 由前庭神经的颅内段由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭（出内听道）、前庭神经核及核上纤维神经核及核上纤维（内侧纵束、眼动神（内侧纵束、眼动神经核团、联系小脑、

21、经核团、联系小脑、网状结构、大脑皮层网状结构、大脑皮层的通路的通路Copyright 2003 Pearson Education, Inc. publishing as Benjamin Cummings眩晕的分类眩晕的分类n生理性眩晕生理性眩晕n病理性眩晕病理性眩晕眩晕的分类眩晕的分类病理性眩晕病理性眩晕根据病变部位及眩晕的性质分类根据病变部位及眩晕的性质分类n前庭系统性眩晕前庭系统性眩晕l前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕( (内耳前庭内耳前庭) )l前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕( (前庭神经核及以上通路前庭神经核及以上通路) ) n非前庭系统性眩晕非前庭系统性眩晕n感染：中耳炎、迷路炎、前庭

22、神经元炎感染：中耳炎、迷路炎、前庭神经元炎n肿瘤：桥脑小脑角病变听神经瘤、脑肿瘤：桥脑小脑角病变听神经瘤、脑膜瘤、动脉瘤膜瘤、动脉瘤n药物中毒：链霉素、庆大霉素、奎宁。药物中毒：链霉素、庆大霉素、奎宁。水杨酸盐水杨酸盐n其它原因：良其它原因：良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、晕动病、伴有眩晕的突发性耳聋病、晕动病、伴有眩晕的突发性耳聋 前庭周围性眩晕（耳源性眩晕）前庭周围性眩晕（耳源性眩晕） 病变在内耳前庭周围器官病变在内耳前庭周围器官前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕 病变累及前庭中枢系统病变累及前庭中枢系统o血管性：椎血管性：椎- -基底动脉系统基底动脉系统TIATIA、

23、 脑干、小脑梗死脑干、小脑梗死/ /出血、出血、锁骨下动脉盗血综合症、小脑后下动脉闭塞锁骨下动脉盗血综合症、小脑后下动脉闭塞o占位性：小脑占位性：小脑/ /脑干肿瘤、听神经瘤脑干肿瘤、听神经瘤 第四脑室肿瘤第四脑室肿瘤o感染性：后颅窝蛛网膜炎、脑膜炎、脑干炎、小脑脓感染性：后颅窝蛛网膜炎、脑膜炎、脑干炎、小脑脓肿肿o其它：脑寄生虫病、颅内压改变、眩晕性癫痫、脱髓其它：脑寄生虫病、颅内压改变、眩晕性癫痫、脱髓鞘鞘、变性病、变性病非前庭系统性眩晕非前庭系统性眩晕全身系统性疾病：全身系统性疾病：q颈源性眩晕：头部或颈椎损伤后，颈椎病及颈肌病颈源性眩晕：头部或颈椎损伤后，颈椎病及颈肌病q眼源性眩晕：眼

24、外肌麻痹、青光眼、屈光不正、先天眼源性眩晕：眼外肌麻痹、青光眼、屈光不正、先天性眼震、恐高症性眼震、恐高症q血液系统：贫血血液系统：贫血q心血管系统疾病：高心血管系统疾病：高/ /低血压、心律失常、心衰低血压、心律失常、心衰q感染中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、肝病、感染中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、肝病、COCO中中毒毒q内分泌系统：更年期综合症、糖尿病、甲状腺概功能内分泌系统：更年期综合症、糖尿病、甲状腺概功能减退减退q精神性疾病：神经官能症、癔病精神性疾病：神经官能症、癔病前庭周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别前庭周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别 前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕前庭中

25、枢性眩晕眩晕的性质眩晕的性质发作性旋转、上下左右发作性旋转、上下左右摇晃摇晃持续性旋转或物体固定向持续性旋转或物体固定向一侧运动一侧运动持续时间和程持续时间和程度度时间较短，数小时或数时间较短，数小时或数天，眩晕剧烈天，眩晕剧烈时间较长可达数周以上，时间较长可达数周以上，眩晕较轻眩晕较轻眼震类型眼震类型水平或旋转，节律整齐水平或旋转，节律整齐水平、旋转或垂直，节律水平、旋转或垂直，节律不规则不规则眼震持续时间眼震持续时间时间短，数分、数小时时间短，数分、数小时至数天至数天时间较长，可数天或持久时间较长，可数天或持久眼震与眩晕程眼震与眩晕程度度一致一致可不一致可不一致躯体倾倒躯体倾倒与眼震慢相一

26、致与眼震慢相一致与眼震无一定关系与眼震无一定关系听觉障碍听觉障碍常伴耳鸣、耳堵、听力常伴耳鸣、耳堵、听力减退或耳聋减退或耳聋耳鸣不明显耳鸣不明显迷走神经反应迷走神经反应恶心、呕吐、出汗等，恶心、呕吐、出汗等，反应剧烈反应剧烈少见或不明显少见或不明显中枢神经体征中枢神经体征无无常见常见实验室检查实验室检查听力测定、眼震电图、听力测定、眼震电图、冷热试验冷热试验CTCT或或MRIMRI、血管超声、血管超声、脑干诱发电位、脑脊液脑干诱发电位、脑脊液常见原因常见原因感染、外伤、肿瘤、药感染、外伤、肿瘤、药物中毒物中毒脑血管病、感染、肿瘤、脑血管病、感染、肿瘤、脱鞘变性病脱鞘变性病引起前庭周围性眩晕的常

27、见疾病引起前庭周围性眩晕的常见疾病良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 Benign Paroxysmal Positional Vertigo ,BPPVn短时短时 复发复发n中重度眩晕中重度眩晕n与头位有关与头位有关n逐渐缓解逐渐缓解n无听力丧失无听力丧失nDix-HallpikeDix-Hallpike试验（）试验（）梅尼埃病梅尼埃病 Menieres DiseaseMenieres Disease临床症状临床症状o突发，反复发作，严重眩突发，反复发作，严重眩晕，眩晕持续数小时至数晕，眩晕持续数小时至数天天o低调耳鸣低调耳鸣o耳部涨满感耳部涨满感o波动性感音性神经性耳聋波动性感音性神

28、经性耳聋（低频听力丧失）（低频听力丧失）o水平或旋转性眼震水平或旋转性眼震o伴植物神经症状伴植物神经症状病因病因内淋巴的过度产生内淋巴的过度产生o自身免疫自身免疫o头部外伤头部外伤o既往感染既往感染前庭神经元炎前庭神经元炎Vestibular Neuronitis Vestibular Neuronitis n发热上感史发热上感史n剧烈眩晕、恶心明显剧烈眩晕、恶心明显n可伴耳鸣或听力下降可伴耳鸣或听力下降n细微水平或旋转眼震细微水平或旋转眼震n病侧前庭功能减退病侧前庭功能减退n病程病程3 34 4周周药物中毒药物中毒 Drug-Induce Ototoxicity Drug-Induce Ot

29、otoxicity n对药物敏感，前庭或耳蜗对药物敏感，前庭或耳蜗受损，渐进性受损，渐进性n耳鸣及听力减退，行走不耳鸣及听力减退，行走不稳，口周、四肢麻木稳，口周、四肢麻木n氨基糖甙类抗生素、抗癫氨基糖甙类抗生素、抗癫痫药、抗高血压药物、镇痫药、抗高血压药物、镇静药物静药物突发性耳聋突发性耳聋 Sudden Deafness Sudden Deafness 引起前庭中枢性眩晕的常见疾病引起前庭中枢性眩晕的常见疾病椎基底动脉系统脑梗死椎基底动脉系统脑梗死延髓背外侧综合症（小脑后延髓背外侧综合症（小脑后下动脉）下动脉）n眩晕、眼震眩晕、眼震n构音障碍、饮水呛咳、构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难、声嘶吞

30、咽困难、声嘶n共济失调共济失调n交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍nHornerHorner征征颅内占位性病变颅内占位性病变桥脑小脑角肿瘤（桥脑小脑角肿瘤（CerebelLopontine Angle TumorsCerebelLopontine Angle Tumors）其它前庭中枢性眩晕其它前庭中枢性眩晕n脱髓鞘性：多发性硬化脱髓鞘性：多发性硬化n变性性：延髓空洞症变性性：延髓空洞症n感染性：脑干炎、小脑炎、后颅窝蛛感染性：脑干炎、小脑炎、后颅窝蛛网模炎网模炎n其它原因：颅内寄生虫病其它原因：颅内寄生虫病脑囊虫病脑囊虫病非前庭系统性眩晕非前庭系统性眩晕n眼源性眩晕程度轻，伴视力减退或模糊眼源性眩

31、晕程度轻，伴视力减退或模糊n心血管疾病：高血压、直立性低血压、病窦综合症、心血管疾病：高血压、直立性低血压、病窦综合症、传导阻滞引起脑供血不足至眩晕发作传导阻滞引起脑供血不足至眩晕发作q感染中毒性：急性发热性疾病、肝病、感染中毒性：急性发热性疾病、肝病、COCO中毒中毒 代谢性疾病：糖尿病、甲状腺概功能减退、肾功能代谢性疾病：糖尿病、甲状腺概功能减退、肾功能衰竭等眩晕程度轻，同时伴有相应器官功能障碍衰竭等眩晕程度轻，同时伴有相应器官功能障碍q精神性疾病：神经官能症、癔病精神性疾病：神经官能症、癔病眩晕的诊断思路眩晕的诊断思路n眩晕？眩晕？n前庭性前庭性/ /非前庭性眩晕的鉴别非前庭性眩晕的鉴别

32、n前庭周围性、中枢性眩晕的鉴别前庭周围性、中枢性眩晕的鉴别n常见疾病分析常见疾病分析Are you vertigo ?抽搐抽搐(Tic)(Tic)与惊厥与惊厥( (convulsionconvulsion) ) 抽搐：抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽动或强烈收缩，常引起关节运动与强直。 惊厥：惊厥：当肌群收缩表现为强直性与阵挛性，称为惊厥。o痫性发作：由于脑神经神经元异常放电引起的痫性发作：由于脑神经神经元异常放电引起的短暂脑功能障碍短暂脑功能障碍。o癫痫：一组以反复的痫性发作为特征的疾病，癫痫：一组以反复的痫性发作为特征的疾病，是发作性意是发作性意 识丧失的常见原因。识丧失的常见原因。抽搐、惊

33、厥、癫痫抽搐、惊厥、癫痫o痫性发作痫性发作o惊厥惊厥o抽搐抽搐癫痫大发作癫痫大发作发病机制发病机制o运动神经元异常运动神经元异常 放电放电o n 特发性特发性 Idiopathicn 症状性症状性Symptomatic o感染感染o外伤外伤o肿瘤肿瘤o脑血脑血管病管病o其它其它o代谢障碍代谢障碍o风湿病风湿病o撤药撤药o心血管心血管 疾病疾病o中毒中毒o感染感染o感染感染o破伤风破伤风o狂犬病狂犬病o中毒性中毒性 菌痢菌痢o急性胃急性胃肠炎肠炎o高热惊厥高热惊厥o高热惊厥高热惊厥（NIHNIH）通常发生在三个月至五岁的新生儿和儿童的事件通常发生在三个月至五岁的新生儿和儿童的事件(event),

34、(event),与发热有关与发热有关, ,但不伴有颅内感染但不伴有颅内感染, ,没有其他没有其他引起癫痫发作的原因。引起癫痫发作的原因。年龄年龄o 发热发热癫痫发作癫痫发作首次发病年龄大多数在首次发病年龄大多数在6 6个月个月3 3岁，岁，1818个月为高峰个月为高峰 体温上升的速度比体温的高度更显得重体温上升的速度比体温的高度更显得重要要 退热剂不能降低退热剂不能降低FSFS的发生，表明发热本的发生，表明发热本身不是引起身不是引起FSFS的原因的原因 一般表现为全面性强直阵挛发作，也一般表现为全面性强直阵挛发作，也可以是部分性发作可以是部分性发作 o中毒中毒o化学物化学物o药物药物o酒精酒精

35、o肝性脑病肝性脑病o尿毒症尿毒症o代谢障碍代谢障碍o低钙血症低钙血症o低镁血症低镁血症o高渗状态高渗状态o低钠血症低钠血症o低血糖低血糖o卟啉病卟啉病o甲减甲减o抗组抗组胺药胺药o抗精神抗精神 病药病药o化疗药化疗药o抗胆抗胆碱能药碱能药o抗抑抗抑 郁药郁药o利多利多卡因卡因o茶茶碱碱o青青霉素霉素o降降糖药糖药o胰胰岛素岛素药物过量药物过量o可卡因可卡因o-肾上腺素肾上腺素受体阻滞剂受体阻滞剂n低钙血症：低钙血症：3.5mmol/L3.5mmol/L 手足搐搦症（手足搐搦症（tetanytetany） 惊厥发作惊厥发作 精神症状精神症状 病因：甲旁减、肾功能不全、碱中毒、病因：甲旁减、肾功能

36、不全、碱中毒、常染色体显性遗传、其他常染色体显性遗传、其他特点特点癫痫发作癫痫发作癔症性抽搐癔症性抽搐发作场合和特点发作场合和特点任何情况下，突然及刻任何情况下，突然及刻板式发作板式发作有精神诱因及有人在场有精神诱因及有人在场时发作形式多样时发作形式多样眼位眼位上睑抬起眼球上串或转上睑抬起眼球上串或转向一侧向一侧眼睑紧闭眼睑紧闭面色面色发绀发绀苍白或发红苍白或发红瞳孔瞳孔散大，对光反射消失散大，对光反射消失正常，对光反射存在正常，对光反射存在摔伤，舌咬伤，尿失禁摔伤，舌咬伤，尿失禁 可有可有无无BabinskiBabinski征征常为阳性常为阳性阴性阴性对抗被动运动对抗被动运动无无有有持续时间

37、及终止方式持续时间及终止方式约约1 12 2分钟，自行停止分钟，自行停止 可长达数小时，需安慰可长达数小时，需安慰及暗示治疗及暗示治疗晕厥晕厥癫痫癫痫诱因诱因精神紧张、焦虑、疼痛精神紧张、焦虑、疼痛等等无上述诱因无上述诱因体位体位站立或坐位站立或坐位各种体位各种体位主要症状主要症状意识丧失，无明显抽搐，意识丧失，无明显抽搐，肌张力不高肌张力不高意识丧失，强直阵意识丧失，强直阵挛发作，肌张力高挛发作，肌张力高伴随症状伴随症状面色苍白，两眼微睁或面色苍白，两眼微睁或闭着，大汗，心率减慢、闭着，大汗，心率减慢、舌咬伤及尿失禁罕见舌咬伤及尿失禁罕见面色青紫，两眼上翻，面色青紫，两眼上翻，出汗不明显，常

38、伴舌出汗不明显，常伴舌咬伤及尿失禁咬伤及尿失禁发作时发作时EEGEEG非特异性慢波非特异性慢波癫痫样放电癫痫样放电发作间期发作间期E EEGEG多正常，可有慢波多正常，可有慢波多呈爆发性异常多呈爆发性异常伴随症状伴随症状 问诊要点问诊要点oBusiness Fields : SI MU 意识障碍意识障碍(Disturbance of Consciousness)(Disturbance of Consciousness)意识障碍意识障碍n概念（掌握）概念（掌握）n发生机制（了解）、病因（熟悉）发生机制（了解）、病因（熟悉）n临床表现（熟悉）临床表现（熟悉）意识：意识： 中枢神经系统对自身、外界

39、中枢神经系统对自身、外界环境刺激作出有意义应答的能力；环境刺激作出有意义应答的能力；机体对自身及周围环境感知和理解机体对自身及周围环境感知和理解能力；意识活动包括：意识水平和能力；意识活动包括：意识水平和意识内容。意识内容。意识意识(consciousness)(consciousness)o意识水平（觉醒状态）：意识水平（觉醒状态）： 与睡眠呈周期性交替的清醒状与睡眠呈周期性交替的清醒状态，通过脑干上行网状激活系态，通过脑干上行网状激活系统上传冲动激活大脑皮层来维统上传冲动激活大脑皮层来维持。持。o意识内容：意识内容： 感知、记忆、思维、注意、智感知、记忆、思维、注意、智能、情感和意志活动等

40、心理过能、情感和意志活动等心理过程。大脑皮层病变造成意识内程。大脑皮层病变造成意识内容变化。容变化。意识意识(consciousness)(consciousness)意识意识意识内容意识内容觉醒状态觉醒状态情感功能情感功能认知功能认知功能脑干上行网状激活系统、脑干上行网状激活系统、内侧间脑结构及大脑皮层内侧间脑结构及大脑皮层大脑皮质神经元大脑皮质神经元皮质下神经核团皮质下神经核团意识障碍意识障碍n定义定义 中枢神经系统对内、外环境刺激作出有中枢神经系统对内、外环境刺激作出有意义应答的能力减退或消失；可以是意义应答的能力减退或消失；可以是意识水平（觉醒意识水平（觉醒/ /警醒水平）的异常或警醒

41、水平）的异常或意识内容（认知功能）的异常意识内容（认知功能）的异常 。n任何累及脑干上行网状激活系统和任何累及脑干上行网状激活系统和/ /或或大脑皮层的病损均可引起意识障碍。大脑皮层的病损均可引起意识障碍。意识障碍的病因意识障碍的病因1. 1.幕上结构损害幕上结构损害2. 2.幕下结构损害幕下结构损害3. 3.原发性神经系统疾病原发性神经系统疾病4. 4.弥漫性疾病和全身性疾病弥漫性疾病和全身性疾病1. 1.幕上结构损害：幕上结构损害：q双侧大脑半球损害双侧大脑半球损害q单侧大脑半球损害继单侧大脑半球损害继发间脑或脑干损害发间脑或脑干损害q常见疾病：脑梗死、脑出血、硬膜外常见疾病：脑梗死、脑出

42、血、硬膜外硬膜下出血、脑肿瘤、脑脓肿、脑炎、硬膜下出血、脑肿瘤、脑脓肿、脑炎、大脑静脉血栓形成等大脑静脉血栓形成等意识障碍的病因意识障碍的病因2. 2.幕下结构损害：幕下结构损害：q脑干、丘脑、下丘脑脑干、丘脑、下丘脑 等上行激活系统直接损害等上行激活系统直接损害q小脑损害所致的继发性脑干损害小脑损害所致的继发性脑干损害q常见的疾病：脑干出血、脑干梗塞、常见的疾病：脑干出血、脑干梗塞、肿瘤、脓肿、炎症等肿瘤、脓肿、炎症等意识障碍的病因意识障碍的病因3. 3.原发性神经系统疾病：原发性神经系统疾病：癫痫强直阵挛发作癫痫强直阵挛发作蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血硬脑膜炎症、肿瘤硬脑膜炎症、肿瘤4.

43、4.弥漫性疾病和全身性疾病：弥漫性疾病和全身性疾病：缺氧性疾病、中毒、代谢障碍、全身感染、缺氧性疾病、中毒、代谢障碍、全身感染、电解质异常、多脏器功能衰竭、低温或高温电解质异常、多脏器功能衰竭、低温或高温意识障碍的病因意识障碍的病因意识障碍的分类意识障碍的分类临床表现临床表现嗜睡嗜睡(somnolence)(somnolence)：病理性思睡，处于睡眠：病理性思睡，处于睡眠状态过度延长，呼唤或推动患者肢体即可状态过度延长，呼唤或推动患者肢体即可唤醒，唤醒后可进行正确交谈或执行指令。唤醒，唤醒后可进行正确交谈或执行指令。停止刺激后继续入睡。停止刺激后继续入睡。昏睡昏睡(stupor)(stupo

44、r)：处于较深睡眠状态，较重的：处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的疼痛或言语刺激方可唤醒，作简单模糊的回答，刺激减弱后很快入睡。回答，刺激减弱后很快入睡。 临床表现临床表现昏迷昏迷(coma)(coma)：意识完全丧失，对言语刺激无：意识完全丧失，对言语刺激无应答反应，可分为浅、中、深昏迷应答反应，可分为浅、中、深昏迷昏迷昏迷程度程度疼痛刺激疼痛刺激无意识无意识动作动作腱反射腱反射对光反射对光反射生命生命体征体征浅昏迷浅昏迷有有可有可有存在存在存在存在无变化无变化中昏迷中昏迷重刺激时重刺激时有有很少很少减弱或减弱或消失消失迟钝迟钝轻度轻度变化变化深昏迷深昏迷无无无无消

45、失消失消失消失明显明显变化变化临床表现临床表现意识模糊（意识模糊（ConfusionConfusion）：觉醒水平轻度下降；）：觉醒水平轻度下降；意识范围缩小，能保持简单的精神活动，但意识范围缩小，能保持简单的精神活动，但注意力减退，情感淡漠，时间、地点、人物注意力减退，情感淡漠，时间、地点、人物定向力障碍。定向力障碍。谵妄（谵妄（DeliriumDelirium）：以兴奋性增高为主的高级）：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊，定向力丧失，注意力涣散，常有幻觉、糊，定向力丧失，注意力涣散，常有幻觉、错觉，阵发的激越，易激惹，病情

46、呈波动性，错觉，阵发的激越，易激惹，病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。夜间加重，白天减轻。临床表现临床表现GlasgowGlasgow昏迷量表（总分昏迷量表（总分3 31515分）分）睁眼反应睁眼反应记分记分言语反应言语反应记分记分肢体运动肢体运动记分记分不能睁眼不能睁眼1 1不能言语不能言语1 1不能活动不能活动1 1疼痛睁眼疼痛睁眼2 2言语难辨言语难辨2 2刺激肢体伸直刺激肢体伸直2 2呼唤睁眼呼唤睁眼3 3言语错乱言语错乱3 3刺激肢体屈曲刺激肢体屈曲3 3正常执行正常执行4 4应答错误应答错误4 4疼痛躲避疼痛躲避4 4 定向力正常定向力正常5 5疼痛定位疼痛定位5 5 按指令动作按指令动作6 6 了解详细病史了解详细病史 全面的体格检查包括神经系统检查全面的体格检查包括神经系统检查 必要的辅助检查必要的辅助检查 确定诊断确定诊断诊断要点诊断要点o发病的时间和当时的表现发病的时间和当时的表现o是否先前有内、外科疾病是否先前有内、外科疾病o是否先前有精神和神经疾病是否先前有精神和神经疾病o服用药物情况包括毒品服用药物情况包括毒品o吸烟、饮酒和吸烟、饮酒和“娱乐性毒品娱乐性毒品”o外伤史外伤史o患者近