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文档简介

1、流产后关爱服务（PAC）咨询/随访记录表咨询日期:手术日期:本人有效联系电话：保护隐私是我们的责任，病人所有资料保密，任何人不得外泄或窃取!1、基本信息病历编号姓名 年龄 婚否 孕次/产次 本次孕周大小 流产方式 现病史/既往史 近期生育计划周 手术 药物2、首次咨询（流产前）本次意外妊娠原因以往避孕方法本次流产后建议选用方法是否立即处方落实建议开始使用时间是否告知注意事项是否指导正确使用未避孕 避孕失败 其他避孕套紧急 避孕药 安全期体外复方口服避孕药IUD 曼月乐 是个月否 立即流产后 2 周流产后 1 月 是 否 是 否排精 复方口服避孕药IUD/IUS 皮埋其他 避孕套 皮埋 其他其他

2、3、随访2 周复诊随访（首次随访）LI 的：了解流产后身体及月经恢复情况，评估避孕方法使用情况，解答疑 问，必要时补充避孕药具，并提供后续获取服务的途径。流产后出血时长月经是否 恢复月经出血量是否腹 痛、发热是否恢复性生活目前采取 避孕方 法今后计划釆用避孕方法其他情况随访人天流后-口是产天否 少 中 多 说不清 是 否豆天口思后否 复方口 服避孕药IUD 曼月乐 避孕套 皮埋复方口服避 孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他1 个月复诊随访流产后 出血 时长月经是否 恢复月经出血量是否腹 痛、发热是否恢复性生活目前采取 避孕方 法今后计划釆用避孕方法其他情况随访人天 是，流 产后天1 否 少 中 多 说不清 是 否-口r口悬后否 复方口 服避孕药IUD 曼月乐 避孕套 皮埋百 其他复方口服避孕药IUD曼月乐避孕套皮埋百中远期随访的：了解避孕使用情况，是否有再次意外妊娠现象随访时间日期随访方式流产后首次落实避孕方法存在问是否坚持使用是否换用其他方法有无再次意外妊娠其他情况随访人题3 个月复方口服避 孕药IUD曼月乐避孕套皮埋其他 是 否，原宙 是，方法名称 否 是 否6 个月彩复方口服避 孕药IUD曼月乐避孕套皮埋 是 否，原因 是，方法名称否 是 否12

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