急性腹膜炎讲课用

1、急性化脓性腹膜炎患者的护理Acute Suppurative Peritonitis慨慨 念念腹膜和腹膜腔解剖和生理特点解剖和生理特点腹膜腹膜l壁层壁层 周围神经支配周围神经支配l脏层脏层 内脏神经支配内脏神经支配l韧带韧带 系膜系膜 网膜网膜腹膜腔腹膜腔l大腹腔大腹腔l小腹腔小腹腔(网膜囊网膜囊) 腹膜及腹膜腔示意图腹膜及腹膜腔示意图（腹部矢状切面）（腹部矢状切面）小网膜和大网膜小网膜和大网膜腹膜生理特点l双相半透膜双相半透膜 渗出及吸收能力均强渗出及吸收能力均强l表面积大表面积大(2m2) l纤维蛋白纤维蛋白 局限炎症局限炎症 造成粘连造成粘连胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位部位肠

2、杆菌肠杆菌类杆菌类杆菌链球菌链球菌乳酸菌乳酸菌厌氧菌厌氧菌胃（餐后）胃（餐后）1.51.501.50空肠空肠1 12.4-4.22.4 1回肠（近端）回肠（近端）10011回肠（远端）回肠（远端）2.3-5.65.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7盲肠盲肠6.27.92.615.2结肠（下段）结肠（下段）6.0-7.68.5-104.0-7.03.6-7.45.6-10.5继发性继发性原发性原发性细菌细菌 充血充血消化道内容物消化道内容物 腹膜腹膜 水肿水肿异物异物 分泌大量渗出液分泌大量渗出液吞噬细胞吞噬细胞纤维蛋白纤维蛋白大网膜大网膜脓液脓液局限局限吸收吸收脓肿脓肿粘连粘连肠麻痹

3、肠麻痹水、电紊乱水、电紊乱全身中毒症状、休克全身中毒症状、休克心肺功能障碍心肺功能障碍死死 亡亡常见病因常见病因急性阑尾炎急性阑尾炎溃疡病穿孔溃疡病穿孔急性胆囊炎穿孔急性胆囊炎穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠穿孔肠穿孔肝脓肿破裂肝脓肿破裂宫外孕破裂宫外孕破裂急性输卵管炎急性输卵管炎护理评估l健康史l腹腔内脏器的穿孔或破裂腹腔内脏器的穿孔或破裂l腹腔内脏器缺血、炎症扩散腹腔内脏器缺血、炎症扩散l腹腔手术污染腹腔手术污染临床表现 四大症状一、急性腹痛一、急性腹痛l突发或进行性加重突发或进行性加重l持续性剧痛持续性剧痛l始自病变部位；迅即或渐波及全腹始自病变部位；迅即或渐波及全腹l

4、与深呼吸、咳嗽、体位改变有关与深呼吸、咳嗽、体位改变有关临床表现 四大症状二、恶心、呕吐二、恶心、呕吐l早期：反射性；以胃内容物为主早期：反射性；以胃内容物为主l晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性 （麻痹性（麻痹性 粘连性肠梗阻）粘连性肠梗阻）临床表现 四大症状三、发热三、发热 腹痛腹痛 发热发热临床表现 四大症状四、感染中毒症状四、感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清。提示病肢湿冷、血压下降、神志

5、恍惚或不清。提示病情加重，感染性休克。情加重，感染性休克。临床表现 腹部体征l腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛l腹胀腹胀l腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失l肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失l移动性浊音阳性移动性浊音阳性l肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失心理、社会状况辅助检查l血常规血常规 WBC N 尿常规尿常规 粪常规粪常规lX线：腹部平片线：腹部平片 膈下游离气体膈下游离气体 液气平段液气平段lB超、超、CT：腹腔积液腹腔积液 脓肿脓肿 肝脾胰损伤肝脾胰损伤 l腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：l腹腔灌洗：腹腔灌洗：l直肠指诊直肠指诊腹

6、腔穿刺(1)穿刺点：穿刺点：l脐与髂前上棘连线的中外脐与髂前上棘连线的中外1/31/3交界点之稍外方处交界点之稍外方处l脐与腋前线相交处脐与腋前线相交处l女性女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想则自阴道后穹窿穿刺最为理想 腹腔穿刺腹腔穿刺(2)穿刺针：穿刺针： 普通普通7 79 9号注射针号注射针 简便简便( (视腹壁厚薄选用视腹壁厚薄选用) ) PotterPotter针针 带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。 套管针套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围可经套管置入导管而扩大抽吸范围

7、腹腔穿刺腹腔穿刺(3) 穿刺方法：穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。双侧处穿刺为限。腹腔穿刺(4)抽出液观察抽出液观察: :l不凝血 内

8、出血l血性 急性胰腺炎 肠梗死l脓性 阑尾穿孔 继发感染l胆汁性 胆囊穿孔 胆漏l浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔l粪性 结肠或下段回肠破裂 穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。 腹腔穿刺腹腔穿刺(5)注意事项注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹腔积血腹腔积血500500mlml以上的阳性率可达以上的阳性率可达8080以上。但可以上。但可有有10102020的假阳性率及的假阳性率及20

9、203030的假阴性率的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。治疗 非手术治疗l一般处理一般处理 半卧位半卧位 禁食禁食 胃肠减压胃肠减压l纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱l抗生素抗生素 以三代头孢为首选以三代头孢为首选l营养治疗营养治疗 3035kCal/kg.d；肠外营养为主肠外营养为主l对症处理对症处理 镇静镇静 止痛止痛 吸氧吸氧治疗 手术治疗适应证适应证l诊断明确的重症

10、腹膜炎诊断明确的重症腹膜炎 破裂破裂 穿孔穿孔 坏死坏死l腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重l病因不明，且无局限趋势病因不明，且无局限趋势l保守治疗保守治疗68h症状体征不缓解或反而加重症状体征不缓解或反而加重治疗治疗 手术治疗手术治疗手术原则手术原则 处理原发病灶处理原发病灶 从快从简从快从简 确切有效确切有效 清洁腹腔清洁腹腔 视情况予以擦洗或冲洗视情况予以擦洗或冲洗 充分引流充分引流 残留坏死组织残留坏死组织 病灶渗血或渗液较多病灶渗血或渗液较多脓肿形成脓肿形成安全引流安全引流护理诊断l腹痛及腹胀腹痛及腹胀l体液不足体液不足l体温过高体温过高l营养失调，低于

11、机体需要量营养失调，低于机体需要量l焦虑焦虑/ /恐惧恐惧l潜在并发症潜在并发症护理目标l腹痛、腹胀减轻腹痛、腹胀减轻l体液紊乱得以纠正体液紊乱得以纠正l体温恢复正常体温恢复正常l营养状况得到改善营养状况得到改善l患者对疾病有正确认识，能积极配合治疗及护理工作患者对疾病有正确认识，能积极配合治疗及护理工作l患者不发生并发症或发生后能及时发现并处理患者不发生并发症或发生后能及时发现并处理护理措施一、常规护理一、常规护理 1 1、生活护理、生活护理 2 2、病情观察、病情观察非手术疗法护理1 1、禁饮食、禁饮食2 2、胃肠减压、胃肠减压3 3、遵医嘱补液、支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡、遵医嘱

12、补液、支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡失调失调4 4、遵医嘱应用抗生素、遵医嘱应用抗生素5 5、对症、对症6 6、慎用镇痛药、慎用镇痛药手术疗法护理1 1、术前护理、术前护理2 2、术中配合、术中配合手术疗法护理术后护理：术后护理：l交接术后患者交接术后患者l注意检测及观察注意检测及观察l卧位与活动卧位与活动l术后遵医嘱吸氧，应用镇静、镇痛药术后遵医嘱吸氧，应用镇静、镇痛药l术后早期禁饮食，肠功能恢复并通气后，停止胃肠术后早期禁饮食，肠功能恢复并通气后，停止胃肠减压，流食减压，流食半流食半流食普食，少量多餐普食，少量多餐l遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素l引流： 目的是使腹腔内继续产生的渗液

13、排出体外，使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止腹腔脓肿发生。 引流指征：坏死灶未能切除或未能清除干净病变处已清除，缝合处可能瘘继续有较多渗液渗血局限性脓肿手术疗法护理腹腔引流管的护理腹腔引流管的护理l正确标记、连接正确标记、连接l妥善固定妥善固定l保持引流通畅保持引流通畅l观察引流物的量及性状观察引流物的量及性状l各项操作注意无菌原则各项操作注意无菌原则l适时配合医师拔除适时配合医师拔除拔管一般指证：拔管一般指证：引流量明显减少或少于引流量明显减少或少于10ml10ml，色清淡而，色清淡而非脓性，无发热、腹胀等非脓性，无发热、腹胀等腹腔脓肿腹腔脓肿脓液由腹腔内脏器包裹而形成脓肿膈下脓肿（Su

14、bphrenic abscess）膈肌与横结肠及其系膜之间的脓肿。常继发于腹膜炎或胃、脾手术后。临床表现：l 全身症状：发热，驰张热或持续中至高热，脉l 率快，逐渐出现乏力、厌食、消瘦、衰弱。l 局部症状：脓肿部位持续性钝痛，随深呼吸加重，可向同侧肩背部放射，脓肿临近皮温升高，凹陷性水肿、压痛及叩痛。辅助检查：v血常规vB超vX线透视或摄片治疗： 小的脓肿可采取非手术或穿刺引流术，较大或多房脓肿则需手术切开引流，可经前腹壁切口或后腰部切口手术盆腔脓肿（盆腔脓肿（pelvic abscess）常继发于腹膜炎、阑尾炎、直肠及妇科手术后。临床表现及诊断：v发热：低至中度发热，常为驰张热v下腹坠胀或胀痛v直肠或膀胱刺激症状，可出现腹泻且里急后重、尿频或排尿困难v直肠指诊： 直肠前壁饱满、触痛、且有波动感v盆腔B超治疗： 脓肿较小者非手术治