病理学病例分析

1、病理学病例分析患者，男，61 岁，退休工人。突然呕血1 小时入院。患者去年7 月份在某医院诊断为 “肝硬化失代偿期”， 患者于 1 小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml,无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml,头昏、乏力，次晨共解柏油样便 2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确 诊 肝硬化”1年余。入院体检：体温 36.9C,脉率80/min,呼吸22/min,血压 105/70mmHg,慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋 下未及，脾肋下3cm,腹部移动性浊音阳性。实验室检查：肝肾功能：总蛋白 48.1g/L,白蛋白 27.6g

2、/L,球蛋白 20.5g/L, A/G 1.3,总胆红素 27.9pmol/L ,直 接胆红素8.5gol/L,谷丙转氨酶120U/L,尿素氮8.10mmol/L,肌酊120叩ol/L, 葡萄糖7.60mmol/L。乙肝标志物测定（ELISA法）：HBsAg阳性、HBcAg阳性、 抗 HBc 阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B 超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院 后因再次大出血抢救无效死亡。 1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。2、肝硬化的概念，了解发病机制？3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。

3、答： 1 诊断：门脉性肝硬化（晚期） 依据：1 呕鲜血约500ml: 上消化道出血;2 两处蜘蛛痣，巩膜清：激素代谢障碍；3脾肋下3cm,腹部移动性浊音阳性：脾月中大和腹水4肝肾功能：总蛋白48.1g/L,白蛋白27.6g/L,球蛋白20.5g/L, A/G 1.3,总胆 红素27.9gol/L,直接胆红素8.5 pmol/L,谷丙转氨酶120U/L,尿素氮8.10mmol/L, 肌酊120 pmol/L,葡萄糖7.60mmol/L:物质代谢障碍；5 乙肝标志物测定（ELISA 法 ）： HBsAg 阳性、 HBcAg 阳性、抗HBc 阳性：大三阳；6 提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大：肝硬化失

4、代偿期；7 未见癌细胞：排除肝癌2 肝硬化：指由于反复交替发生的弥漫性肝细胞变性、坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，而导致的肝结构改建，肝变形、变硬。机制：1、病毒性肝炎；2、慢性酒精中毒；3、营养缺乏；4、毒性物质作用，如四氯化碳、磷、砷、辛可芬等3 门脉性肝硬化的病理变化：早期：肝体积正常/增大，质地正常或稍硬。镜下：（1）假小叶形成： 肝细胞索排列紊乱；中央静脉偏位、缺如、两个 以上可有汇管区；肝细胞变性、坏死、再生。（2）纤维间隔内可见慢性炎细 胞浸润及假胆管、胆管T临床病理联系：1、门脉高压：由于门脉高压使门静脉所属器官的静脉血回流受阻。早期、由于代偿作用，可无严重后果。晚期，代

5、偿失调，可引起如下不良后果：（1）脾肿大（2）胃肠淤血、水肿；（3）腹水（4）侧支循环形成； 2、肝功能不全由于肝细胞反复受损，肝细胞不能完全再生补充和代偿而出现肝功能不全现象，主要有：（1）对雌激素的灭活作用减弱（2）出血倾向（3）蛋白质合成障碍（4）黄疸（5）肝性脑病病史摘要：患者，男，38 岁，工人。咳嗽，消瘦1 年多，加重1 月入院。 1 年前患者出现咳嗽，多痰，数月后咳嗽加剧，并伴有大咯血约数百毫升，咯血后症状日渐加重。反复出现畏寒、低热及胸痛，至3 个月前痰量明显增多，精神萎靡，体质明显减弱，并出现腹痛和间歇交替性腹泻和便秘。10 年前其父因结核性脑膜炎死亡，患病期间同其父密切接触

6、。体格检查：体温38.5，呈慢性病容，消瘦苍白，两肺布满湿性啰音，腹软腹部触之柔韧。胸片可见肺部有大小不等的透亮区及结节状阴影，痰液检出抗酸杆菌。入院后经积极抗结核治疗无效而死亡。尸检摘要：全身苍白，消瘦， 肺与胸壁广泛粘连，胸腔、 腹腔内均可见大量积液，喉头粘膜及声带粗糙。两肺胸膜增厚，右上肺一厚壁空洞，直径 3.5cm,两肺各叶均见散在大小不一灰黄*色干酪样坏死灶。镜下见结核结节及干酪样坏死区，并以细支气管为中心的化脓性炎。回肠下段见多处带状溃疡，镜下有结核病变。分析题：1、根据临床及尸检结果，请为该患者作出诊断并说明诊断依据。2、用病理知识，解释相应临床症状。3、请说明各种病变的关系。4

7、、结合实际，请提出对这类疾病的防治方案。答： 1 、结核病：继发性肺结核、结核性胸膜炎、肠结核、结核性腹膜炎；小叶性肺炎。依据：病史；咳嗽、咳痰、消瘦、咯血、胸痛、腹泻便秘；胸片、痰液检查所见；尸检结果2、小叶性肺炎及肺结核时炎症刺激支气管、炎症渗出 -咳嗽、咳痰；全身消耗 腹泻便秘-消瘦；溃疡型肠结核、结核性腹膜炎-腹泻便秘腹痛腹软；结核累及 胸膜-胸痛；结核性胸膜炎-胸水；肠结核-腹水。肺内干酪样坏死物液化、小 叶性肺炎细支气管为中心的化脓性炎 -两肺湿性啰音。3、肺结核-结核性胸膜炎-胸水；肺结核-肠结核-结核性腹膜炎-腹水；结 核病-机体免疫力低下f小叶性肺炎。4、隔离；抗结核治疗；对

8、症营养。病史摘要患者，女，43 岁，孕6，产4+2。主诉：阴道不规则流血及臭水9 月。现病史： 入院前 9 月生小孩后一直阴道不规则流血，白带多而臭，伴下腹部及解大便时疼痛，人渐消瘦。体格检查全身明显消瘦。宫颈凹凸不平、变硬，表面坏死，阴道穹窿消失，双附件（-），入院用镭治疗，但病情进行性恶化，于入院后4 个多月死亡。尸检摘要恶病质。子宫颈全为坏死腐烂之瘤组织代替，向下侵及阴道穹窿，向上侵及整个子宫，向前侵及膀胱后壁，致双输尿管受压，右侧更甚，向后侵及直肠，向两侧侵及阔韧带，并与子宫穿通。子宫，直肠，膀胱，输尿管紧密粘连成团并固定于盆腔壁，左髂及主动脉淋巴结肿大，发硬呈灰白色。肝及双肺表面和切

9、面均见大小不等、周界清楚之灰白色球形结节。左肾盂扩大，为5cnriX2.8cm,皮髓质厚1.6cm,有轻度充血，右肾盂显著膨大成囊，切开有液体流出，肾皮髓 质厚1.2cm,输尿管变粗，横径1.2cm,积液。左耳下区有5cnriX3.5cm大小的病 灶， 切开有黏稠之脓液及坏死组织，未见清楚的脓肿壁，此病灶与表面皮肤穿通，形成窦道。左扁桃体稍大，左咽侧壁与左耳下病灶穿通。右足及小腿凹陷性水肿。取子宫颈、肝、肺病灶镜检，见肿瘤组织呈条索状或小团块状排列，瘤细胞大小不等，核大、深染、易见病理性核分裂，有的区域瘤细胞有向鳞状上皮分化，但未见角化珠，间质多，有淋巴细胞浸润。肿大淋巴结亦见上述肿瘤。讨论1

10、诊断和依据，疾病的发生发展过程及其相互关系是什么？2解释病人出现的症状和体征。答：诊断和依据及病人出现的症状和体征如下：（一）子宫颈鳞状细胞癌伴广泛浸润和转移1子宫颈鳞状细胞癌浸及阴道、子宫体、阔韧带、膀胱后壁及直肠，子宫直肠瘘；2腹主动脉和髂动脉旁淋巴结癌转移；3肝、肺癌转移；4恶病质。（二）左耳下脓肿伴皮肤和左咽侧壁窦道形成。（三）慢性盆腔炎伴双侧输尿管及肾盂积液。病例摘要：患者， 男， 45 岁， 干部。 2 年前出现头痛、头晕， 健忘等症状，血压150/95mmHg，服用降压药后自觉上述症状缓解，2 天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压 1

11、40/90mmHg,双下肢浮月中，颈静脉怒张、尿蛋白（）。分析题：1、做出病理诊断及根据？2、分析各种病变的关系？3、试解释临床主要症状和体征？答：1、原发性高血压缓进型，右侧脑桥出血。依据：高血压病史，剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHg双下肢浮 肿，颈静脉怒张、尿蛋白（）。2、高血压心脏肥大心力衰竭；高血压脑出血；高血压肾功能不全。3、颅内压升高剧烈头痛、视物模糊，呕吐；右脑桥出血 右侧面神经麻痹及 左侧上下肢瘫痪；心功能不全 -双下肢水月中、颈静脉怒张；肾功能不全（肾动脉 硬化严重时表现为颗粒性固缩肾）-尿蛋白（+）。患儿，男，7岁，因眼睑

12、水月中、尿少3天入院。1周前曾发生上呼吸道感染，体 格检查：眼睑浮月中，咽红月中，心肺（），血压 126/91mmHg实验室检查：尿 常规示，红细胞（ + + ）,尿蛋白（ + + ）,红细胞管型0 3/HP; 24h尿量350ml, 尿素氮ll.4mmol/L,血肌酊170umol/L。B超检查：双肾对称性增大。1、请做出诊断？2、描述患者肾脏的病理变化？3、根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现。答：1、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性弥漫性增生性肾小球肾炎）.依据：儿童，感染病史，水肿，高血压，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮质血症，双肾肿大.2、镜下：肾小球体积增大，细胞数目增多

13、，主要为系膜细胞和内皮细胞增生肿胀， 可见中性粒细胞浸润；肾小管上皮细胞发生细胞水肿和脂肪变管腔内形成管型；肾间质轻度充血水肿，炎细胞浸润。肉眼：双肾体积增大，包膜紧张，表面光滑，因明显充血而色泽红润，呈大红肾；若肾小球存在毛细血管破裂出血，表面可见散在出血点，呈蚤咬肾；切面皮质增厚，皮髓质界限清楚。3、表现为急性肾炎综合征。系膜细胞和内皮细胞增生肿胀致GFR 下降，少尿或无尿，进而出现氮质血症；毛细血管壁损伤，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和变态反应引起的毛细血管通透性增加致水月中，轻度时眼睑水月中，重者全身水肿；水钠潴留和血容量增加致高血压. 毛细血管内增生性肾小球肾炎，多在

14、扁桃体炎等上呼吸道感染12周后发病，其发病与感染，尤其是 A组乙型溶血性链球菌感染有关，所以又叫感染后或链球菌感染后肾小球肾炎。多见于儿童青少年。病理变化：肉眼观察，肾脏肿大，充血、被膜紧张、表面光滑、色较红，故称大红肾。光镜下，弥漫性肾小球月中胀，细胞数目显著增多 （hypercellular）是其主要特征。 系膜细胞、内皮细胞明显增生肿胀为主，早期尚可见多少不等的中性白细胞和单核细胞浸润。增生的细胞使毛细血管管腔狭窄、甚至闭塞，从而导致肾小球缺血。 少数严重病例可见肾小球壁层和脏层上皮细胞增生，壁层细胞的增生形成新月体，易引起肾小球纤维化，如数量少，对功能影响不大。如病变广泛可发展为新月体

15、性肾炎。间质充血、水肿，少量淋巴细胞和中性白细胞浸润。肾小管上皮细胞可有水变性、脂肪变性及玻璃样变等。管腔内常含有各种管型，如透明管型、红细胞管型、白细胞管型等免疫荧光可见免疫球蛋白IgG 和补体 C3 呈粗颗粒状沉积于肾小球毛细血管壁。电镜下除证实肾小球内增生的细胞主要是系膜细胞和内皮细胞，渗出的细胞是中性粒细胞等外，可见基底膜外侧或上皮下有高密度、大团块电子致密物沉积。沉积物从基底膜向外侧形成驼峰状突起。病例摘要：患者，男，清洁工，59 岁，因心悸、气短、双下肢浮肿4 天来院就诊。15年来，患者经常出现咳嗽、咳痰，尤以冬季为甚。近5 年来，自觉心悸、气短，活动后加重，时而双下肢浮肿，但休息

16、后缓解。4 天前因受凉病情加重，出现腹胀，不能平卧。病人有吸烟史40 年。体格检查：消瘦，有明显发绀。颈静脉怒张，桶状胸，叩诊两肺呈过清音，双下肢凹陷性浮肿。实验室检查：WBC 12.0X109/L，PaO2 73mmHg， PaCO2 60mmHg。分析题：1、根据所学的病理知识，对病人作出诊断并说明诊断依据。2、根据本例患者的症状、体征，推测肺部的病理变化。3、试分析病人患病的原因和疾病的发展演变经过。4、你学过的疾病中，有哪些可最终导致肺纤维化并发肺心病。答：1 诊断:肺源性心脏病诊断依据: 右心衰竭的症状和体征，如气促、呼吸困难、心悸、发绀、肝肿大、全身淤血和下肢浮肿等。2（1）患者经

17、常出现咳嗽、咳痰，尤以冬季为甚，病人有吸烟史40 年慢性支气管炎 : （ 1）粘膜上皮的损伤与修复：纤毛粘连、倒伏，甚至脱落，上皮细胞变性、坏死。上皮再生修复，杯状细胞增多，并可发生鳞状上皮化生；（2）粘液腺增生、肥大，浆液腺上皮发生粘液腺化生；（3）支气管壁充血，有较多淋巴细胞、浆细胞浸润，管壁平滑肌束断裂、萎缩。（2）桶状胸肺气肿: 肺泡扩张，肺泡间隔断裂，使肺泡有效面积减少，肺毛细血管床减少（3）双下肢浮肿，但休息后缓解。4 天前因受凉病情加重，出现腹胀，不能平卧 ; 叩诊两肺呈过清音，双下肢凹陷性浮; WBC 12.0X10 9/L， PaO2 73mmHg， PaCO260mmHg肺

18、源性心脏病：肺部病变：肺心病时肺内主要的病变是肺小动脉的变化，表现为肌型小动脉中膜增生、肥厚，内膜下出现纵行平滑肌束，使血管壁增厚、管腔狭窄；无肌型细动脉肌化，出现中膜肌层和内、外弹力层；肺泡壁毛细血管数量显著减少。还可发生肺小动脉炎、肺小动脉弹力纤维和胶原纤维增生、肺小动脉血栓形成和机化。心脏病变：肉眼观，心脏体积明显增大，重量增加，右心室肥厚，心腔扩张，使心脏横径增大，并将左心室心尖区推向左后方，形成横位心，心尖钝圆，右心室前壁肺动脉圆锥显著膨隆。肥厚的右心室内乳头肌、肉柱增粗，室上崎增厚。通常以肺动脉瓣下 2cm处右心室肌壁厚度超过5mm（正 常约34 mm作为肺心病的病理诊断标准。镜下见，右心室壁心肌细胞肥大、 核大浓染。因为缺氧导致部分心肌纤维萎缩、肌浆溶解、横纹消失，间质水肿和胶原纤维增生等。3 慢性支气管炎时，粘膜上皮发生损伤，再生修复时杯状细胞增多