王红明滑膜炎病例

1、姓 名：王红明性别：年龄：32婚姻状况：民族：汉族职业出生地：湖南祁东县病史陈述者：入院时2009-05-10 8： 00：记录时间：间：男性已婚军人本人2009-05-10 9： 55： 23主 诉： 左膝关节疼痛,肿胀，下蹲不适两天。现病史： 患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤，后到 14号基地医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。既往史： 既往患胃炎三年，否认食物药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。

2、无结核及肝炎患者接触史。婚姻史：已婚个人史家族史：生于户籍地，1999 年 12 月入院来基地。无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。育有一女，否认家族遗传性疾病。体格检查体温：36.3脉搏： 80次 /分 呼吸： 18 次 /分 血压： 122/84mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，

3、无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。颈部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次 / 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无杵状指（趾）。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5 级，肢体无瘫痪

4、，双侧肱二、三头肌腱反射正常存在，Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。专科检查：可见患者左膝关节月中胀，关节周围压痛明显，浮蹊实验阳性最后诊断：1 .左膝关节外伤性滑膜炎2 .左膝关节半月板损伤3 .慢性胃炎经治医生：宋基伟手签2009-05-09上级医师：李庆忠手签2009-05-09初步诊断：1 .左膝关节外伤性滑膜炎2 .左膝关节半月板损伤3 .慢性胃炎经治医生：宋基伟手签2009-05-09上级医师：李庆忠手签2009-05-09首次病程记录2009-05-10 9： 00： 23患者 王红明，男， 30岁，

5、汉族， 已婚， 湖南祁东人。主因左膝关节疼痛，活动受限，于 2009-05-108： 00 入院。病历特点：1、患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤，后到14 号基地医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来，无头痛，无盗汗，无咯血，无心前区疼痛，神志清，精神欠佳，睡眠欠佳，食欲不佳。2、男性30 岁，既往患慢性胃炎三年。否认食物过敏史，药物过敏史。3、查体：体温

6、：363c脉搏：80次/分 呼吸：16次/分血压122/84mmHgM育正常，营养中等。口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无化脓点。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率80 次 / 分，律整有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，腹叩鼓音，肠鸣音正常存在。双巴氏征、克氏征阴性。初步诊断：1 .左膝关节外伤性滑膜炎2 .左膝关节半月板损伤3 .慢性胃炎治疗：4 给予外科三级护理。卧床休息，抬高患肢，禁止负重。5 .给予普食。6 .给予抗炎等对症治疗。7 .向患者单位领导交待病情变化及转归。8 .进一步完善入院各项检查。手签：2009-05-11 9:00

7、患者自述左膝关节疼痛，饮食、睡眠欠佳。自觉咳嗽，咳痰等感冒症状。查体：左膝关节轻度肿胀，压痛。嘱患者抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎左膝，并禁止活动。给予激素、抗生素等对症治疗。给予胃炎药物对症治疗。留院继续治疗。手签：2009-05-12 9:30患者自述左膝关节疼痛减轻，饮食、睡眠可。继续同前治疗。手签：2009-05-14 9:30患者自述左膝关节疼痛明显减轻。查体：左膝关节肿胀不明显，关节周围轻微压痛。浮髌实验阴性。患者要求出院，嘱其卧床休息，减少活动，可进行股四头肌的锻炼，直腿抬高等可促进血液循环，有利于关节积液的吸收。继续服用药物治疗，并定期来医院检查。准予出院。出院记录姓名：王红明

8、姓别：男年龄：30岁单位：空军试验训练基地入院日期：2009年 05月 10日科室：外二科床号： 9 住院号：14629身份：士官第几次住院：2 次出院日期：2009年 05月 20日住院天数：10天入院诊断：左膝关节外伤性滑膜炎入院时病情：患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤，后到14 号基 地医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲 困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮蹊实验阳性。治疗经过：1给予外科三级护理。卧床休息，抬高患肢，禁止负重。2.给予普食。3.给予抗炎等对症治疗。4.向患者单位领导交待病情变化及转归。患者病情逐渐缓解。出院情况:1 .症状体征转归：经保守治疗，左侧膝关节疼痛症状基本缓解。下蹲以及下地行走无明显困难。2