心力衰竭（heartfailure)

1、心力衰竭心力衰竭 （heart failure)heart failure)第十二章第十二章第一节第一节 概述概述heart failure heart failure 概念概念由于心肌收缩和由于心肌收缩和/ /或舒张功或舒张功能障碍，使心泵功能降低，导能障碍，使心泵功能降低，导致心输出量减少，不能满足机致心输出量减少，不能满足机体代谢需要的病理过程体代谢需要的病理过程心功能不全（心功能不全（cardiac insufficiencycardiac insufficiency）1. 1.关键：心肌舒缩功能障碍关键：心肌舒缩功能障碍（1 1）心肌衰竭（）心肌衰竭（myocardial myoca

2、rdial failure): failure): 原发性心肌舒缩功能障碍原发性心肌舒缩功能障碍引起的心力衰竭引起的心力衰竭（2 2）继发性心衰）继发性心衰2 2主要变化主要变化: :心输出量心输出量(1) 1)供血减少供血减少 (2)(2)静脉淤血静脉淤血 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（Congestive heart Congestive heart failurefailure）第二节 病因、诱因与分类一、病一、病 因因1原发性心肌舒缩功能障碍心肌病变，心肌缺血缺氧维生素B1缺乏2心脏负荷过度压力负荷过度容量负荷过度1 .1 .感染感染2. 2. 酸碱、电解质紊乱酸碱、电解质紊乱3.3

3、.心律失常心律失常4.4.妊娠分娩妊娠分娩二、诱因二、诱因 加重心脏负荷（耗氧加重心脏负荷（耗氧 ）或或 加重心肌损害的因加重心肌损害的因素素三三 、分类、分类1 1 按病情程度分按病情程度分 轻、中、重轻、中、重2 2按发生速度分按发生速度分急性心衰（急性心衰（acute heart failure)acute heart failure)慢性心衰（慢性心衰（chronic heart failure)chronic heart failure)4.4.按部位分按部位分左心衰（左心衰（left heart failure)left heart failure)右心衰（右心衰（right he

4、art failure)right heart failure)全心衰（全心衰（whole heart failure)whole heart failure)3 3按心输出量分按心输出量分低输出量型（低输出量型（low output heart failure)low output heart failure)高输出量型（高输出量型（high output heart failure)high output heart failure)5 5 按机制分按机制分 收缩性衰竭：心肌变性，坏死收缩性衰竭：心肌变性，坏死 舒张性衰竭：发生早，恢复晚舒张性衰竭：发生早，恢复晚第三节第三节 心力衰竭发生

5、机制心力衰竭发生机制心力衰竭基本机制心力衰竭基本机制心肌舒缩性心肌舒缩性心泵功能机体机体一、心肌收缩分子基础一、心肌收缩分子基础1 1 收缩蛋白收缩蛋白myosin,actinmyosin,actin2 2 调节蛋白调节蛋白 tropomyosin,troponin tropomyosin,troponin3 Ca 3 Ca 2+2+4 ATP4 ATP二二 、心肌收缩性减弱、心肌收缩性减弱（一）心肌结构破坏一）心肌结构破坏 1. 1. 心肌细胞和收缩蛋白丧失心肌细胞和收缩蛋白丧失 NecrosisNecrosisAMIAMI ApoptosisApoptosis apoptotic inde

6、x apoptotic index 0.20.4% 35.5%0.20.4% 35.5% 凋亡指数凋亡指数=凋亡细胞核数凋亡细胞核数/100/100个细胞核个细胞核n机制：机制：（1 1）氧化应激）氧化应激（2 2）钙稳态失衡）钙稳态失衡（3 3）线粒体功能异常）线粒体功能异常 （4 4）cytokines ?cytokines ?2. 2. 肥大心肌的不平衡生长方式肥大心肌的不平衡生长方式(1) (1) 心肌交感神经密度及心肌交感神经密度及NENE(2) (2) 线粒体数量相对不足线粒体数量相对不足(3) (3) 微血管微血管数量相对不足或狭窄数量相对不足或狭窄(4)(4) 肌球蛋白肌球蛋白

7、ATPATP酶活性酶活性(5) (5) 肌浆网钙转运障碍肌浆网钙转运障碍心肌毛细血管与氧弥散距离心肌毛细血管与氧弥散距离 毛细血管（条毛细血管（条/mm2/mm2） 血管间距（血管间距（） 正常安静正常安静 2300 16.82300 16.8 运动运动 4400 5.54400 5.5 肥大心肌肥大心肌 安静安静 多开放多开放 ( (二二) ) 心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍1. 1. 能量生成障碍能量生成障碍（1 1）心肌缺血缺氧）心肌缺血缺氧（2 2）维生素）维生素B1B1缺乏缺乏2. 2. 能量利用障碍能量利用障碍（1 1）肌球蛋白头）肌球蛋白头/ /尾比值尾比值 （2 2）V3V3

8、数量数量 （三）（三）心肌兴奋心肌兴奋- -收缩偶联障碍（收缩偶联障碍（ CaCa2+2+转运异常）转运异常） 1. 1. 肌浆网肌浆网摄储释钙摄储释钙障碍障碍 原因：心肌肥大，酸中毒原因：心肌肥大，酸中毒 机制：机制：（1 1）肥大心肌受磷蛋白磷酸化）肥大心肌受磷蛋白磷酸化 , ,钙泵活性钙泵活性 （2 2）钙储存蛋白结合钙）钙储存蛋白结合钙 （3 3）酸中毒使）酸中毒使SRSR和钙牢固结合；钙释放通道和钙牢固结合；钙释放通道 ；钙储量；钙储量 2. 2. 钙内流受阻钙内流受阻钙通道膜电压依赖性；受体操纵钙通道膜电压依赖性；受体操纵性；性；NaNa+ +/Ca /Ca 2+2+载体载体机制：

9、机制：（1 1）心肌）心肌NENE （2 2） - R- R密度，功能密度，功能（3 3）高血钾竞争抑制）高血钾竞争抑制3. 3. 肌钙蛋白与钙结合障碍肌钙蛋白与钙结合障碍机制：机制： H H+ +竞争与肌钙蛋白结合；竞争与肌钙蛋白结合；二二 心室舒张功能（过程）异常心室舒张功能（过程）异常1 .1 .钙离子复位延缓钙离子复位延缓 ATP ATP 、使、使钙泵活性钙泵活性2.2.横桥解离障碍横桥解离障碍（1 1） ATPATP （2 2） 肌钙蛋白与钙亲和力肌钙蛋白与钙亲和力（一）心室舒张功能障碍（一）心室舒张功能障碍（二）（二） 心室舒张势能减少心室舒张势能减少 （1 1）心肌收缩构型变化）

10、心肌收缩构型变化 ； （2 2）冠脉灌注不足）冠脉灌注不足（三）心室顺应性降低（三）心室顺应性降低 顺应性降低的原因：顺应性降低的原因：1. 1.室壁厚度增加室壁厚度增加2.2.室壁成分改变室壁成分改变 顺应性降低引起顺应性降低引起心衰的机制：心衰的机制：1. 1.妨碍心室充盈妨碍心室充盈2.2.加重淤血加重淤血3.3.妨碍冠脉灌注妨碍冠脉灌注心室在单位压力下引起的容积变化心室在单位压力下引起的容积变化病因收缩物质 心肌肥大结构破坏能量生成利用 能量代谢障碍钙转运异常钙内流 钙动员 钙结合障碍心肌收缩性减弱钙复位延缓横桥解离 舒张负荷 心室舒张 心室内外因素心室顺应性 心室舒张顺应性异常心力衰

11、竭四、心脏各部舒缩不协调四、心脏各部舒缩不协调心力衰竭与心泵衰竭心力衰竭与心泵衰竭第四节第四节 心力衰竭时机体代偿反应心力衰竭时机体代偿反应二二心脏以外的代偿心脏以外的代偿1. 1.血容量血容量 2.2.血液重新分配血液重新分配 3.3.组织利用氧的能力组织利用氧的能力4.4.红细胞红细胞一一 心脏代偿心脏代偿1 .1 .心率加快心率加快2 .2 .心脏紧张源性扩张心脏紧张源性扩张3 .3 .心肌肥大心肌肥大（myocardial hypertrophy myocardial hypertrophy ）三、神经三、神经- -体液的代偿反应（体液的代偿反应（stress)stress)1.1.心

12、负荷心负荷2.2.心肌耗氧心肌耗氧3.3.心律失常心律失常4.4.细胞因子的损伤作用细胞因子的损伤作用5.5.氧化应激氧化应激6.6.心肌重构心肌重构* *7.7.水钠潴留水钠潴留不利影响不利影响心肌重构心肌重构(myocardial (myocardial remodelling)remodelling) 心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，心肌及心心力衰竭时为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性、增生性的变化所出现的适应性、增生性的变化 -MHC -MHC AG-II I, III型胶原产生降解第五节第五

13、节 心衰时机体的改变心衰时机体的改变HFCOVR供血不足肺循环淤血体循环淤血神经体液+一、肺循环淤血表现为肺水肿和呼吸困难表现为肺水肿和呼吸困难（一）呼吸困难 呼吸困难的基础：呼吸困难的基础： 肺淤血，肺水肿肺淤血，肺水肿 呼吸困难的基本机制：呼吸困难的基本机制：1. 1. 肺顺应性下降肺顺应性下降2. 2. 通气通气/ /血流比例失调血流比例失调3. 3. 感受器受刺激感受器受刺激4 . 4 . 呼吸道阻力增加呼吸道阻力增加呼吸困难的分类1 1劳力性劳力性 伴随着体力活动伴随着体力活动而出现的呼吸困难而出现的呼吸困难 机制机制 ：（1 1）回心血量回心血量（2 2）HR HR ，心肌缺血；，

14、心肌缺血；HbHb氧合氧合（3 3）PaOPaO2 2和和COCO2 2刺激呼吸中刺激呼吸中枢兴奋枢兴奋 2 2端坐呼吸端坐呼吸（orthopnea)orthopnea)患者被迫采取端坐位或半患者被迫采取端坐位或半卧位，以减轻卧位，以减轻呼吸困难呼吸困难机制：平卧位机制：平卧位 （1 1）机体下半身静脉回流）机体下半身静脉回流（2 2）水肿液吸收入血增多）水肿液吸收入血增多（3 3）横膈上移限制呼吸运动横膈上移限制呼吸运动 3 3夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难（paroxysmal nocturnal paroxysmal nocturnal dyspnea)dyspnea)夜间入睡后因

15、气闷而被突然惊夜间入睡后因气闷而被突然惊醒的呼吸困难醒的呼吸困难机制：机制： （1 1）体位改变体位改变 （2 2）迷走兴奋性相对迷走兴奋性相对 （3 3）入睡后神经反射敏感性入睡后神经反射敏感性 （二）肺水肿（二）肺水肿左心衰最严重表现左心衰最严重表现机制机制1 cap 1 cap 血压血压2 cap 2 cap 通透性通透性1 1静脉淤血和静脉压力静脉淤血和静脉压力2 2水肿水肿3 3肝肿大压痛和肝功能异常肝肿大压痛和肝功能异常二、体循环淤血三、心输出量不足三、心输出量不足心功能检测心功能检测1. 1.心泵功能（心泵功能（ ）2.2.心室舒张末期压力（心室舒张末期压力（ ）3.3.心肌收缩功能心肌收缩功能 （ ）4.4.心室舒张功能和顺应性（心室舒张功能和顺应性（ ）5.5.心力贮备心力贮备 临床表现：临床表现：1 1 皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀2 2 乏力、失眠、嗜睡乏力、失眠、嗜睡3 3 尿量减少尿量减少4 4 心源性休克心源性休克一、病因诱因防治一、病因诱因防治二、改善心脏舒缩功能二、改善心脏舒缩功能1 1 提高收缩性提高收缩性2 2