康复需求基本情况调查表、莘县冠心病患者健康管理登记表、莘县脑卒中患者健康管理登记表(共5页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上康复需求基本情况调查表姓名性别男 女出生日期民族监护人姓名与残疾人关系配 偶 父母 兄弟姐妹祖父母 邻居 其 它联系电话家庭住址残疾人证有 无婚姻状况未婚 已婚 离异 丧偶职业就业未就业务农文化程度文盲 小学 初中 高中（专） 大学 大学以上主要生活来源个人所得 家庭供养 不定期社会救助享受最低生活保障（城市） 享受五保供养（农村）医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险 享受农村合作医疗 得到医疗康复救助有其它医疗保险 费用全部自理生活自理程度 完全自理 需他人部分帮助 完全依赖他人帮助主要残疾 视力：（盲 低视力）听力：言语：（失语 发音障碍 其他）肢体：（偏瘫 截瘫

2、 脑瘫 截/缺肢 儿麻后遗症关节疾患 畸形 其他）智力：精神：残疾等级一级 二级 三级 四级 未评定致残原因 致残原因：遗传 先天 疾病 药物中毒 创伤或意外损伤有害环境 原因不明 围产期因素 接受热辐射（桑拿睡热炕等） 噪声 其他 致残时间： 年 月（精神病首次发病时间： 年 月）康复需求康复医疗 医 疗 诊 断 残疾评定 白内障复明手术 人工耳蜗植入 肢体矫治手术 理 疗 传 统 医 疗 医疗、康复护理 精神病服药 家庭病床 住 院 转 诊 功能训练 视 力： 盲人定向行走训练 日常生活技能训练 社会适应训练低视力视功能训练 其它听力语言：听觉言语能力训练 言语矫治 双语训练 手语指导 其

3、它肢体： 运动功能训练 生活自理训练 社会适应训练 其它智力： 运动能力训练 感知能力训练 认知能力训练 其它 生活自理能力训练 语言交流训练 社会适应能力训练 其它精神： 工（农）疗 社会适应训练 作业治疗 娱（体）疗 其它辅助器具 视 力： 助视器 盲杖 盲人书写用具 盲人报时用具听力语言： 助听器 人工耳蜗 语言训练器具 会话交流用具智 力： 认知图片 认知玩具 启智用具肢 体：生活自助器个 辅助坐、卧、翻身、站立器具 拐杖及助行器具轮椅、手摇三轮车等代步工具 防褥疮垫 集尿器具坐便器具 阅读书写器具 操作电脑辅助器具 装配假肢装配矫形器 其它器具精神：文体用品其它服务：购买 租借 咨询

4、 信息 维修服务 家居环境无障碍改造指导制作辅助器心理服务 心理咨询 心理治疗 家庭成员心理支持 其它知识普及 培训残疾人 培训亲友 家庭学校 普及读物知识讲座 公益活动 社会宣传 其它转介服务 康复医疗 功能训练 辅助器具 心理服务 信息服务知识普及 文化教育 职业培训 劳动就业 生活保障家庭无障碍改造 参与社会生活 其它其它需求填写日期： 年 月 日 填写人：专心-专注-专业莘县冠心病患者健康管理登记表村名： 年序号档案号姓名性别出生日期联系电话建档日期随访日期及控制情况体检日期是否规范终止管理备注第一季度第二季度第三季度第四季度日期原因日期日期日期日期123456789填表说明：1、本表

5、由基层医疗机构在每年年初将本辖区本年度以村为单位将要管理所有脑卒中患者（包括新增）基本信息进行登记，并及时登记开展的健康管理内容，年底完成所有内容登记；2、档案号一栏可填写居民健康档案号后4位；3、是否规范在年底时填写，如果规范打“”，不规范打“×”，是否规范是指该管理对象是否按莘县推进基本公共卫生服务项目工作指导意见中冠心病患者健康管理的要求进行规范管理，即至少每3个月完成1次面对面随访服务，两次间隔最短不小于2个月，最长不超过4个月，建档满1年者至少提供4次面对面随防和1次健康体检服务，随访与体检的内容完整；4.终止管理原因是指结束管理的各种原因，如死亡、迁出等。莘县脑卒中患者健康管理登记表村名： 年序号档案号姓名性别出生日期联系电话建档日期随访日期及控制情况体检日期是否规范终止管理备注第一季度第二季度第三季度第四季度日期原因日期日期日期日期123456789填表说明：1、本表由基层医疗机构在每年年初将本辖区本年度以村为单位将要管理所有脑卒中患者（包括新增）基本信息进行登记，并及时登记开展的健康管理内容，年底完成所有内容登记；2、档案号一栏可填写居民健康档案号后4位；3、是否规范在年底时填写，如果规范打“”，不规范打“×”，是否规范是指该管理对象是否按莘县推进基本公共卫生服务项目工作指导意见中冠心病患者健康管理的要求进行规范管理，即至少每3个月完成1次面对