有机磷农药中毒的护理

1、 有机磷农药中毒病人有机磷农药中毒病人的护理查房的护理查房有机磷农药（OPI）l有机磷农药的理化性状l有机磷农药的分类l有机磷农药的中毒途径有机磷农药的代谢有机磷农药的代谢1.OPI主要经胃肠道、呼吸道、皮肤或黏膜吸收。2.OPI吸收后能迅速分布全身各器官，其中以肝内浓度最高，肾、肺、脾等次之，肌肉和脑含量最少。3.OPI经肝脏氧化代谢后毒性常增强。 有机磷农药的中毒机制lOPI能抑制多种酶，但是对人体的毒性主要表现在抑制胆碱酯酶（ChE）。l有机磷酸酯类化合物分子中的磷原子与乙酰胆碱酯酶脂解部位丝氨酸上的羟基以共价键结合生成稳定的磷酰化胆碱酯酶 ， 使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱 的能力，导致乙

2、酰胆碱在体内大量蓄积，引起一系列中毒症状。 有机磷农药中毒的临床表现急性中毒：1.毒蕈碱样症状 2.烟碱样症状 3.中枢神经系统症状 4.局部损害迟发性多发神经病中间综合征中毒后反跳 有机磷农药中毒的治疗 迅速清除毒物2.紧急复苏3.解毒药4.对症治疗病情的观察 急性有机磷中毒病情危急，常因肺水肿肺水肿、脑水肿脑水肿、呼吸衰竭呼吸衰竭三大并发症而死亡。在抢救中密切观察病情变化，每15分钟测呼吸、心率、脉搏、血压一次，注意意识状态及尿量的变化。洗胃的注意事项洗胃彻底及时 2.胃管的选择3.准确插管 4.灌洗原则5.留置胃管 6.灌注导泻药血液透析血液透析和血液灌流的定义血液透析和血液灌流的目的血

3、液透析和血液灌流的护理病案介绍病案介绍 患者，吴林燕，女，患者，吴林燕，女， 3434岁，因有机磷中毒经当地岁，因有机磷中毒经当地卫生院洗胃后转至我院急诊科，给予洗胃及氯解磷定卫生院洗胃后转至我院急诊科，给予洗胃及氯解磷定、阿托品、呋塞米注射、活性炭口服后收住、阿托品、呋塞米注射、活性炭口服后收住ICUICU进一进一步治疗。转运途中出现呼吸抑制、全身发绀，立即予步治疗。转运途中出现呼吸抑制、全身发绀，立即予气管插管、呼吸机辅助呼吸。入科时，患者呈昏迷状气管插管、呼吸机辅助呼吸。入科时，患者呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm4mm，对光反射迟钝，对光反射迟钝，双肺

4、呼吸音清晰，双肺无湿罗音，双肺呼吸音清晰，双肺无湿罗音，HRHR：155155次次/ /分，分，R R：2626次次/ /分，分，NBPNBP：75/63mmHg,T75/63mmHg,T：36.336.3，SPO2SPO2：73%73%。入院诊断：急性有机磷农药中毒入院诊断：急性有机磷农药中毒护理诊断护理诊断 相关因素相关因素 护理措施护理措施效果评价效果评价 低效性呼吸型态与有机磷 农药中毒呼吸抑制及肺水肿有关1、立即行气管插管，呼吸 机辅助呼吸；2、加强吸痰护理呼吸机应用1h后，患者SPO296%，口唇、甲床无紫绀组织灌注不足与中毒后心肌受损，心输出量减少有关1、遵医嘱给西地兰、多巴 胺

5、等药物治疗2、保暖，肢端运用热水袋3、头部冰袋降温至07-09患者血压稳定，四肢温暖急性意识障碍与有机磷农药抑制中枢神经有关1、保护性约束、床栏的应 用2、遵医嘱运用镇静剂及神 经保护性药物至今患者未发生坠床、受伤及管路脱落等事件急性期：急性期：护理诊断护理诊断相关因素相关因素 护理措施护理措施效果评价效果评价有感染的危险1有利于感染的情况存在2呼吸机相关肺炎的可能免疫功能低下及3抗生素的运用有关1严格无菌操作，做好各种管道的护理。2尽可能缩短呼吸机使用时间3、在生命体征平稳的情况下保持半卧位以防止误吸4、加强呼吸道管理及口腔护理5、遵嘱合理运用抗生素1、至07-12，患者未发生动静脉置管及尿

6、路感染2、07-07患者发生肺部感染，继续以上措施3、07-30患者感染有所控制，继续以上措施4、08-10，患者血象恢复正常急性期：急性期：护理诊断护理诊断 相关因素相关因素 护理措施护理措施效果评价效果评价清理呼吸道无效1.早期由于有机磷中毒产生大量的呼吸道分泌物；2.不能有效的咳嗽咳痰；3.肺部感染等。1.保持呼吸道通畅，加强吸痰2.加强气管切开护理3加强拍背排痰，鼓励咳嗽;4、遵嘱运用祛痰药物，加强气道湿化1、至07-22呼吸机使用期间未发生呼吸困难及缺氧症状2、至08-04气管切开期间未发生呼吸困难及缺氧症状3、08-05至今，患者自主咳痰有效治疗期：治疗期：护理诊断护理诊断 诊断依

7、据诊断依据 护理措施护理措施效果评价效果评价有皮肤完整性受损的危险1躯体不能活动长期卧床； 2感染导致体温过高； 3营养状况不佳； 4排汗较多皮肤潮湿。1.维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分；2. 一种姿势不超过2小时，避免局部长期受压；3.翻身和放取便盆时避免托,拉,拽等动作,防止皮肤擦伤；4.使用压力缓解工具:骨隆突部位可垫气圈或海绵垫；必要时使用水褥垫,气垫床等；5.避免局部刺激,保持床铺平整,清洁,干燥,无皱褶,无渣屑；6.促进局部血液循环,温水擦浴,受压部位用热毛巾按摩,或用50%酒精或红花酒按摩受压部位；至今未出现压疮治疗期：治疗期：护理诊断护理诊断相关因素相关因素 护理措施护

8、理措施效果评价效果评价营养失调：低于机体需要量与前期禁食及长期卧床食欲不振、肠蠕动减弱等有关。1.监测并记录病人的进食量；2.评估病人的热量需要,制定病人饮食计划；给高热量、高蛋白、高维生素饮食3.遵嘱运用促消化及保护胃粘膜药物4.少量多餐5.按摩腹部6.防止餐前发生不愉快或痛苦的事件，提供良好的就餐环境。病人自入院后体重下降，近期体重明显回升。护理诊断护理诊断相关因素相关因素 护理措施护理措施效果评价效果评价肢体活动受限与迟发性神经病导致的肌肉萎缩及长期卧床有关1、加强肢体被动运动，鼓励患者自主运动2、针灸、推拿治疗3、保持肢体功能位1、至07-26，患者肌力2级2、至08-15，患者肌力达

9、到3级3、08-16至今，患者肌力恢复至4级护理护理诊断诊断相关因素相关因素 护理措施护理措施效果评价效果评价语言沟通障碍与气管插管及气管切开1、心理支持，耐心沟通，尊重、 体贴关心病人。2、康复训练：鼓励说话。至今能较完整地表达自己的生活所需焦虑与不适应环境有关与预感到个体健康受到威胁预后不清有关1、向患者及家属介绍疾病相关知 识，鼓励患者正确对待疾病。2、理解同情病人的感受，耐心倾听患者的诉说。3、在条件允许时增加家属探视时间。4、鼓励病人克服困难，增加恢复疾病的信心。1、至今未发生ICU综合症2、患者现在对疾病的恢复充满信心谢谢观看谢谢观看有机磷农药的理化性状l属于有机磷酸酯或硫化磷酸类

10、化合物l油状、淡黄色至棕色液体，有大蒜臭味，难溶于水。l在酸性环境中稳定，在碱性环境中易分解失效。有机磷农药的分类l剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷l高毒类：敌敌畏、氧乐果、甲基对硫磷高毒类：敌敌畏、氧乐果、甲基对硫磷l中毒类：乐果、敌百虫中毒类：乐果、敌百虫l低毒类：甲基乙酯磷低毒类：甲基乙酯磷 中毒途径中毒途径2：使用中毒3:生活中毒1：生产中毒 毒蕈碱样症状（毒蕈碱样症状（M M样症状）样症状）l平滑肌痉挛：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸平滑肌痉挛：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。l括约肌松弛：大小便失禁。括约

11、肌松弛：大小便失禁。l腺体分泌增加：大汗、流泪和流涎。腺体分泌增加：大汗、流泪和流涎。l气道分泌物增多：咳嗽、气促，双肺干性或气道分泌物增多：咳嗽、气促，双肺干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。湿性啰音，严重者发生肺水肿。烟碱样症状（烟碱样症状（NN样症状）样症状）l ACh在横纹肌神经肌肉接头处蓄积过多，作用于骨骼肌N受体，出现肌纤维颤动，甚至全身肌肉强制性痉挛，也可因持续刺激引起肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。lACh刺激交感神经，交感神经纤维末梢释放儿茶 酚胺，引起血压增高和心律失常。中枢神经系统症状中枢神经系统症状头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。头晕、头痛、烦躁不安

12、、谵妄、抽搐和昏迷。可发生呼吸、循环衰竭死亡。可发生呼吸、循环衰竭死亡。局部损害局部损害lOPIOPI接触皮肤：过敏性皮炎、皮肤水疱、剥脱性皮炎接触皮肤：过敏性皮炎、皮肤水疱、剥脱性皮炎l污染眼部：结膜充血，瞳孔缩小。污染眼部：结膜充血，瞳孔缩小。 迟发性多发神经病l急性重度和中度急性重度和中度OPIOPI中毒患者症状消失后中毒患者症状消失后2323周出现周出现迟发性神经损害，主要累及肢体末端，发生下肢瘫迟发性神经损害，主要累及肢体末端，发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。痪、四肢肌肉萎缩等。中间型综合征中间型综合征l多发生在重度OPI中毒后2496h及复能药用量不足患者，经治疗胆碱能危象消失、意识

13、清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前。l 表现为突然出现的屈颈肌和四肢近端肌无力，眼睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡。中毒后反跳 某些有机磷农药如：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。这与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。迅速清除毒物立即将患者撤离中毒现场；立即将患者撤离中毒现场；彻底清除未被机体吸收进入血的毒物，如迅速脱去彻底清除未被机体吸收进入血的毒物，如迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮肤，毛发；污

14、染衣服，用肥皂水清洗污染皮肤，毛发；眼部污染时，用清水、生理盐水、碳酸氢眼部污染时，用清水、生理盐水、碳酸氢 钠溶液冲钠溶液冲洗；洗；口服中毒者，用清水、碳酸氢钠或者高锰酸钾溶液口服中毒者，用清水、碳酸氢钠或者高锰酸钾溶液洗胃。洗胃。紧急复苏l清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给氧，根据病情应用机械通气。l心脏停搏时，给予心脏按压复苏。解毒药用药原则：用药原则：早期，足量，联合（阿托品和解磷定），反复。阿托品：阿托品：胆碱能受体阻断药，与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。缓解M样症状，对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。当患者M样症状消失或出现阿托品化是停药。阿托品化阿托

15、品化：口干，皮肤干燥，心率在：口干，皮肤干燥，心率在100100次次/ /分左右，体分左右，体温略高温略高37.3-37.537.3-37.5， 瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰 音消失，须维持音消失，须维持阿托品化阿托品化1-3d1-3d。解磷定：解磷定：胆碱酯酶复能药，能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，还能作用于外周N2受体，缓解N样症状。对症治疗对症治疗OPI中毒患者常并发：酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿等；特别是合并严重的呼吸和循环衰竭时应及时处理，否则解毒药尚未发生作用病人已近死亡。乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱酯酶胆碱酯酶乙酸乙酸 + + 胆碱胆碱有机磷有机磷+ +磷

16、酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶中毒症状中毒症状M M受体受体N N受体受体堆积堆积中毒机制中毒机制兴奋在胆碱能神经元之间的传递：兴奋在胆碱能神经元之间的传递：1 1、传递结构：、传递结构：突触突触突触小体突触小体突触小泡突触小泡神经递质神经递质突触前膜突触前膜突触间隙突触间隙突触后膜突触后膜突突触触线粒体线粒体树突或细胞体树突或细胞体有机磷农药中毒有机磷农药中毒胆碱脂酶活性胆碱脂酶活性乙酰胆碱堆积胆、碱能受体持续兴奋乙酰胆碱堆积胆、碱能受体持续兴奋M 受受 体体平滑肌和腺体兴奋性平滑肌和腺体兴奋性消化道消化道 呼吸道呼吸道 腺腺 体体 括约肌括约肌头痛头晕头痛头晕烦躁瞻望烦躁瞻望抽搐昏迷抽搐昏迷B

17、Bpp面、舌肌面、舌肌四四 肢肢 肌肌痉挛颤动痉挛颤动呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹心率心率心律失常心律失常缩瞳缩瞳尿失禁尿失禁流汗流汗流泪流泪流涎流涎流涕流涕呼困呼困咳痰咳痰肺水肿肺水肿恶心恶心呕吐呕吐腹泻腹泻中枢中枢N N 受受 体体N N2 2受体受体N N1 1受体受体交感节后纤维释放交感节后纤维释放NE NE 骨骼肌骨骼肌+血管缩血管缩心传导系心传导系洗胃彻底及时洗胃彻底及时 洗胃彻底及时是抢救患者成功与否的关键，不论服用时间长短都应有效洗胃，对病情严重或可疑洗胃不彻底患者为了防止再吸收中毒可采用留置胃管洗胃的方法。胃管的选择 选择合适胃管成人可选用26号胃管以避免食物残渣堵塞胃管，影响洗胃速

18、度，插管长度可增长至5565cm。洗胃过程中要左右旋转胃管，以 防吸住胃黏膜而损伤胃黏膜。准确插管 准确插管避免反复多次插管，贻误抢救及损伤食道和胃黏膜。取左侧卧位，头偏一侧低于床头，并专人固定头部，有义齿者应先取出。灌洗原则 确定胃管在胃内后妥善固定立即抽吸干净胃内容物，再行清水灌洗，温度在2538，温度过低可使患者出现寒战，过高可使胃血管扩张加速毒物吸收而加重中毒。严格把握灌洗量，每次300至500毫升，保证进出量平衡。每次尽量吸尽，防止只进不出，造成胃过度膨胀，导致急性胃扩张，同时使大量的低渗溶液被吸收，从而导致脑水肿、肺水肿及心力衰竭等中毒症状。留置胃管 重度有机磷中毒需留置胃管重复洗

19、胃。因为有机磷中毒死亡者，百分之二与洗胃不彻底有关。由于患者接受阿托品治疗，胃肠道蠕动减弱或者消失，肠腔扩张，肠道内酵解产气使肠道压力增高，进入肠道内的有机磷反流入胃，所以保留胃管既可以随时重复洗胃还可以达到胃肠减压的作用。再洗胃的同时还应同时静脉或肌注阿托品和解磷定，洗胃与用药同步进行，切不可顾此失彼。灌注导泻药灌注导泻药 洗胃完毕由胃管内注入或口服20%甘露醇200ml，遇冷析结晶需水浴加温溶解后使用，肾功能不全者慎用。不宜采用硫酸镁导泻，以免镁离子吸收而加重呼吸中枢和中枢神经系统的抑制。肺水肿 如病人出现咳嗽、胸闷、咳粉红色泡沫样痰提示发生急性肺水肿。应随时听诊肺部有无湿罗音。脑水肿l

20、病人有意识障碍，伴有头痛、呕吐、惊厥、抽搐等应考虑是否有急性脑水肿。且脑水肿 在眼底，当未出现相应的病变前，脑水肿已经十分严重。l脑水肿急骤发生时，颅内压升高，脑血流量减少，使阿托品进入脑内浓度下降，药效降低，不能在脑内发生抗胆碱作用，脑水肿时心率减慢，深昏迷等表现掩盖阿托品的临床效应。呼吸衰竭l当患者出现呼吸频率、节律及深度的改变，意识障碍，呼吸困难，紫绀等时应警惕呼吸衰竭，尽快行气管插管呼吸机辅助呼吸。lAOPP所致呼吸衰竭可分为： 中枢型：是由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中 枢,进而使呼吸中枢所支配的膈肌和肋间 肌受到抑制,最后导致呼吸衰竭。 外周型：外周型呼吸衰竭原因有两方面: 呼吸

21、肌麻痹; AOPP时支气管平滑肌收缩,气道狭窄,加之呼吸 道分泌物大量增加,呼吸道阻塞而致通气困难。阿托品化及中毒的观察阿托品化1.神志减轻，轻度烦躁。 2.瞳孔扩大（不超过5mm），不在缩小。 3.颜面潮红，皮肤干燥。 4.心跳加快(100120次/分），体温升高。 5.肺部罗音，逐渐消失。阿托品中毒 1.谵妄、躁动、幻觉、抽搐，昏迷。 2.瞳孔极度散大。 3.皮肤紫红，干燥。 4.心动过速（搏动无力），高热血液透析和血液灌流的定义血液透析血液透析（Hemodialysis）：简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，