临床医学血栓与止血的一般检查课件

1、临床医学血栓与止血的一般检查血栓与止血检测血栓与止血检测 临床医学血栓与止血的一般检查临床医学血栓与止血的一般检查临床医学血栓与止血的一般检查 北大第一医院心血管内科的研究员熊卓为教北大第一医院心血管内科的研究员熊卓为教授因为腰疼在北大第一医院就诊，术后第授因为腰疼在北大第一医院就诊，术后第7天死天死亡。死者丈夫王建国认为，给妻子治疗的几名医亡。死者丈夫王建国认为，给妻子治疗的几名医生于峥嵘、段鸿洲、肖建涛，均为北大学生，没生于峥嵘、段鸿洲、肖建涛，均为北大学生，没有单独行医资格。北大第一医院对学生行医没有有单独行医资格。北大第一医院对学生行医没有否认，但强调熊卓为死于术后并发症肺栓塞，医否认

2、，但强调熊卓为死于术后并发症肺栓塞，医院无需承担责任。北京大学第一医院被告院无需承担责任。北京大学第一医院被告“非法非法行医行医”，任用没有执业资格的北大医学院在校学，任用没有执业资格的北大医学院在校学生参与治疗和抢救，导致患者死亡。被赔生参与治疗和抢救，导致患者死亡。被赔70万。万。大水冲了龙王庙大水冲了龙王庙临床医学血栓与止血的一般检查血栓形成机制血栓形成机制-静脉血栓静脉血栓p静脉血栓形成于静脉血栓形成于，主要由纤维蛋，主要由纤维蛋白和血细胞构成的混合血栓。白和血细胞构成的混合血栓。p血液高凝状态目前也被称为血液高凝状态目前也被称为，其原因可分，其原因可分先天性和继发性。先天性和继发性。

3、易栓症缺乏抗凝血酶、蛋白易栓症缺乏抗凝血酶、蛋白C和蛋白和蛋白S，有，有抗活化的蛋白抗活化的蛋白C等特点。等特点。高凝可见于恶性肿瘤，先天性心脏病，口高凝可见于恶性肿瘤，先天性心脏病，口服避孕药，肾病综合征和抗磷脂抗体综合征等，服避孕药，肾病综合征和抗磷脂抗体综合征等，也是静脉也是静脉血栓形成的诱因。血栓形成的诱因。临床医学血栓与止血的一般检查血栓形成的发生率及部位血栓形成的发生率及部位n血栓栓塞症根据国内报道的资料在血栓栓塞症根据国内报道的资料在4040岁岁以上的人群中心肌梗死的年发生率为以上的人群中心肌梗死的年发生率为39.7/100 00039.7/100 00064.0/100 000

4、64.0/100 000；脑卒中；脑卒中的年发生率为的年发生率为109.7/100 000109.7/100 000。在一项。在一项11821182例脑卒中经例脑卒中经CTCT证实为脑梗死者占证实为脑梗死者占73.5%73.5%，这表明血栓栓塞症在我国也有相，这表明血栓栓塞症在我国也有相当高的发生率。当高的发生率。 临床医学血栓与止血的一般检查n血栓形成虽则可以发生在体内任何部位，血栓形成虽则可以发生在体内任何部位，但静脉血栓多于动脉血栓，两者比例为但静脉血栓多于动脉血栓，两者比例为4 41 1。尸解资料显示，静脉血栓占。尸解资料显示，静脉血栓占40%40%60%,60%,但只有但只有11%1

5、1%15%15%被临床诊断。而在冠状动被临床诊断。而在冠状动脉血栓中，堵塞性冠状动脉血栓形成发生脉血栓中，堵塞性冠状动脉血栓形成发生率达率达15%15%95%95%，其中，其中90%90%伴有动脉粥样硬化伴有动脉粥样硬化斑块。在一篇斑块。在一篇105105例急性心肌梗死尸解中，例急性心肌梗死尸解中，92%92%病例存在一支或多支冠状动脉内血栓形病例存在一支或多支冠状动脉内血栓形成。微血栓在尸解中较为常见，达成。微血栓在尸解中较为常见，达37.6%37.6%，以肺、脑、肝和肾部多见。以肺、脑、肝和肾部多见。临床医学血栓与止血的一般检查机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统

6、和抗凝系统临床医学血栓与止血的一般检查止凝血在各种常见病中的重要性止凝血在各种常见病中的重要性 目前发现：除血液系统疾病外，心血目前发现：除血液系统疾病外，心血管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体外循环等常见疾病与凝血功能异手术、体外循环等常见疾病与凝血功能异常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化。多方面变化。临床医学血栓与止血的一般检查 体内止血、凝血和纤溶机制相

7、互平衡体内止血、凝血和纤溶机制相互平衡才能使人体出、凝血保持平衡，包括以下才能使人体出、凝血保持平衡，包括以下方面：方面：血管壁的作用血管壁的作用血小板的作用血小板的作用凝血因子的作用凝血因子的作用抗凝系统的作用抗凝系统的作用纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用血液流变学改变血液流变学改变临床医学血栓与止血的一般检查凝血因子血小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能正正 常常 止止 血血 状状 态态促凝血活性促凝血活性抗凝血活性抗凝血活性临床医学血栓与止血的一般检查促凝血活性促凝血活性 凝血因子凝血因子血小板血小板血管内皮促凝功能血管内皮促凝功能抗凝血活

8、性抗凝血活性 血流血流抗凝蛋白抗凝蛋白纤溶蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能血管内皮抗凝功能栓栓倾倾向向血血或或血血栓栓形形成成临床医学血栓与止血的一般检查动脉血栓的流行病学动脉血栓的流行病学: :心肌梗死和缺血性中风心肌梗死和缺血性中风临床医学血栓与止血的一般检查新华社新华社2002年年10月月8日电讯：日电讯：“全国高血压日全国高血压日”，有关资料显示：，有关资料显示： 现有现有 每年新增每年新增 有高血压病史有高血压病史 高血压患者高血压患者 1亿亿 300万万 脑卒中患者脑卒中患者 500多万多万 150万万 76% 冠心病患者冠心病患者 1000万万 65%临床医学血栓与止血的一般检查易患

9、因素易患因素n恶性肿瘤，具血栓病史、静脉手术或长期置管恶性肿瘤，具血栓病史、静脉手术或长期置管n老年患者老年患者n术后术后Hb100g/Ln接受铂剂和紫三醇为基础的化疗接受铂剂和紫三醇为基础的化疗n激素激素 雌激素促进肝脏凝血因子的合成雌激素促进肝脏凝血因子的合成n女性的女性的HCTHCT和血液粘度比男性低，输血后更易由于血粘度和血液粘度比男性低，输血后更易由于血粘度的改变导致血栓形成的改变导致血栓形成n经产妇易对输入的血液产生经产妇易对输入的血液产生HLAHLA的不匹配的不匹配, ,受血者产生红细受血者产生红细胞聚集而增加血栓形成的危险胞聚集而增加血栓形成的危险n本身有血栓形成的危险因素，如

10、冠心病、糖尿病、老年人、本身有血栓形成的危险因素，如冠心病、糖尿病、老年人、高血压病、有血栓形成史以及高胆固醇血症等，更加注意高血压病、有血栓形成史以及高胆固醇血症等，更加注意 临床医学血栓与止血的一般检查严重血栓事件严重血栓事件n心肌梗死心肌梗死n深静脉血栓形成深静脉血栓形成n视网膜中央静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞n肺梗死肺梗死n中风中风临床医学血栓与止血的一般检查心肌梗死 临床医学血栓与止血的一般检查急性心肌梗死急性心肌梗死临床医学血栓与止血的一般检查脑梗死：箭头所指为梗死区脑梗死：箭头所指为梗死区临床医学血栓与止血的一般检查静脉血栓形成静脉血栓形成临床医学血栓与止血的一般检查 血友病患者血

11、友病患者临床医学血栓与止血的一般检查作为一个临床医生作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果临床医学血栓与止血的一般检查正常止血机能正常止血机能临床医学血栓与止血的一般检查一、血管壁的止血与抗凝作用一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与Vit cVit c有关有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通

12、透性临床医学血栓与止血的一般检查血管壁完整性破坏的出血机制血管壁完整性破坏的出血机制当当Vit c Vit c 缺乏或缺乏或plt plt 减减少时，管壁抵抗力下降少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血临床医学血栓与止血的一般检查l良好的弹力纤维良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性l健全的神经纤维健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性l带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程启动凝血过程临床医学血栓与止血的一般检查lVon Willebrand Factor v

13、WF (vW Von Willebrand Factor vWF (vW 因子因子) )lFibronectin Fn (Fibronectin Fn (纤维结合蛋白纤维结合蛋白) )lTissue Factor TF (Tissue Factor TF (组织因子组织因子 FIII)FIII)lEndouthelin ET (Endouthelin ET (内皮素内皮素) )临床医学血栓与止血的一般检查 .神经反射神经反射 管腔收缩管腔收缩 血流变慢血流变慢 出血出血 / /停止停止 .内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、Fn Fn 促进促进pltplt粘附粘附 .释放释放FIII FII

14、I 启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原当血管壁受损后当血管壁受损后促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径临床医学血栓与止血的一般检查血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成l前列环素前列环素(PGI(PGI2 2) ) 扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能l纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块 l血栓调节素血栓调节素(thrombomodulin TM)(thrombomodulin TM) 参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用l肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质

15、 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性临床医学血栓与止血的一般检查创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成临床医学血栓与止血的一般检查 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞血小板来自骨髓成熟的巨核细胞（一）静态下血小板形态（一）静态下血小板形态 蛋白质蛋白质 glycoprotein GPglycoprotein GP 如：如：GPIGPIa a I Ib b II IIb b a a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷代谢产生花生四烯酸、血栓烷A A2 2 磷脂磷脂 (TXA(TXA2 2 ) )、血小板活化因子等、血小板活化因子等 提供催化表面（提供催化表面

16、（PFPF3 3） 二、血小板在止血机能中的作用二、血小板在止血机能中的作用包膜包膜临床医学血栓与止血的一般检查（一）静态下血小板形态（一）静态下血小板形态膜下：膜下：微管与微丝框架微管与微丝框架 变形变形 活化活化胞浆：胞浆：血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：三种特殊颗粒： - -颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体临床医学血栓与止血的一般检查 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力异物表面的能力 需要物质需要物质lGPIb-GPIb-lvWF vWF lIIIIII型胶原型胶原l纤维结合蛋白（

17、纤维结合蛋白（FnFn）（二）血小板功能（二）血小板功能临床医学血栓与止血的一般检查指活化后的血小板与血小板之间相互连接指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性的特性 IIb IIb临床医学血栓与止血的一般检查粘附与聚集的结果粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血临床医学血栓与止血的一般检查 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应颗粒中的内含物释放出血小板的反应 - -颗粒颗粒 致密颗粒致密颗粒 溶酶体溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创

18、伤修复与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关动脉粥样硬化等作用有关临床医学血栓与止血的一般检查血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固临床医学血栓与止血的一般检查PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面临床医学血栓与止血的一般检查血小板止血功能（小结）血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强释放活性物质，促进血小板

19、聚集，增强 血管收缩血管收缩 促进凝血过程促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓血块收缩，形成稳固血栓临床医学血栓与止血的一般检查三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液由流动状态变为凝胶状态称血液血液凝固凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程的酶促反应和分子聚合过程临床医学血栓与止血的一般检查 分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）（内源性、外源性）l第一阶段：凝血酶原激活物形成第一阶段：凝血酶原激活物形成l第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成l第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段

20、：纤维蛋白形成临床医学血栓与止血的一般检查l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的有个，按罗马字命名的有1212个，尚有高分子量激肽原个，尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶，激肽释放酶原原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依合成依赖于赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子l正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都处于无活性状态临床医学血栓与止血的一般检查血凝凝血因子血凝凝血因子名称名称（凝血因子罗马数字编号凝血因子罗马数字编号） 生成部

21、位生成部位 参与凝血途径参与凝血途径纤维蛋白原纤维蛋白原（） 肝肝 共同共同凝血酶原凝血酶原（ ） 肝肝 共同共同组织因子组织因子（ ） 脑、肺等组织脑、肺等组织钙离子钙离子（ ）易变因子易变因子（ ） 肝、血小板肝、血小板 共同共同稳定因子稳定因子（ ） 肝肝 外源外源抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白（ ） 肝等肝等 内源内源chrismaschrismas因子因子（ ） 肝肝 内源内源stuart-prowerstuart-prower（ ） 肝肝 内源内源血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质（ ） 肝肝 内源内源接触因子接触因子（ ） 肝肝 内源内源纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子 肝、巨核细胞

22、、血小板肝、巨核细胞、血小板 共同共同激肽释放酶原激肽释放酶原 肝肝 内源内源高分子量激肽原高分子量激肽原 肝肝 内源内源 临床医学血栓与止血的一般检查 根据凝血因子的特性，可将凝血因子分为根据凝血因子的特性，可将凝血因子分为以下几类：以下几类： 1 1、维生素、维生素K K依赖性因子：依赖性因子：、 、 2 2、接触活化因子：、接触活化因子：、HMWKHMWK 3 3、对凝血酶（对凝血酶（a a）敏感因子：敏感因子：、 4 4、其他因子：、其他因子：、CaCa2+2+ 5 5、除凝血因子除凝血因子为为CaCa2+2+外，其余均为蛋白质外，其余均为蛋白质 6 6、除凝血因子除凝血因子（组织因子

23、（组织因子TFTF）、外，外， 其余肝脏均能合成其余肝脏均能合成临床医学血栓与止血的一般检查凝血机制凝血机制根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为：根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为：外源性凝血途径外源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径凝血共同途径凝血共同途径临床医学血栓与止血的一般检查外源性凝血途径外源性凝血途径因子的激活（因子的激活（TF-aTF-a复合物形成）复合物形成）因子的激活、因子的激活、因子的激活因子的激活外源性凝血所需时间短，反应迅速。外源性凝血所需时间短，反应迅速。临床医学血栓与止血的一般检查n 外源性途径外源性途径临床医学血栓与止血的一般检查内源性凝血途径内源性凝血途径a a

24、aa a aa+ a+ Caa+ a+ Ca2+ 2+ +PF+PF3 3复合物复合物因子的激活因子的激活内源性凝血维持的时间长，因此在止血内源性凝血维持的时间长，因此在止血中更显重要。中更显重要。临床医学血栓与止血的一般检查 临床医学血栓与止血的一般检查凝血共同途径凝血共同途径a+ a+ Caa+ a+ Ca2+ 2+ +PF+PF3 3形成复合物形成复合物（凝血酶原）（凝血酶原） aa（凝血酶）（凝血酶）（纤维蛋白原）（纤维蛋白原） a(a(纤维蛋白单体纤维蛋白单体) ) （可溶性）（可溶性）使可溶性纤维蛋白转变为不溶性纤维使可溶性纤维蛋白转变为不溶性纤维 蛋白蛋白临床医学血栓与止血的一般

25、检查n 临床医学血栓与止血的一般检查内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 TF +Ca2+ + TF+Ca2+ +PF3 共共 同同+Ca2+ +PF3 途途 径径临床医学血栓与止血的一般检查正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说） 内源性途径内源性途径 外源性途径外源性途径 参加因子：参加因子：所需时间：所需时间：38min临床医学血栓与止血的一般检查 在共同凝血途径中有两步重要的在共同凝血途径中有两步重要的正反馈正反馈反应反应（有效地放大了内、外源凝血途径的作用）（有效地放大了内、外源凝血途径的作用）1 1）FaFa可反馈激活因子可反馈激活因子、。2 2）Fa

26、Fa可反馈激活因子可反馈激活因子、和和。还可使血小板发生聚集和释放反应，刺。还可使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。激血小板收缩蛋白引起血块退缩。 但是大量凝血酶的产生却反过来破坏但是大量凝血酶的产生却反过来破坏FF和和FF，这是正常凝血的这是正常凝血的负反馈负反馈调节，以防止不适调节，以防止不适当的过度凝血。当的过度凝血。临床医学血栓与止血的一般检查 此外，此外，a a和和a a也可分别自我激活也可分别自我激活和和，加速内外凝血反应。在整个凝血过程中，加速内外凝血反应。在整个凝血过程中，中中心环节心环节是凝血酶的形成，一旦产生凝血酶，是凝血酶的形成，一旦产生凝血酶，即

27、可加速凝血过程，但受损部位纤维蛋白质即可加速凝血过程，但受损部位纤维蛋白质凝块的形成又必须受到制约而不能无限地扩凝块的形成又必须受到制约而不能无限地扩大和长期存在，这一作用由抗凝系统和纤溶大和长期存在，这一作用由抗凝系统和纤溶系统调节控制。系统调节控制。临床医学血栓与止血的一般检查四四 、正常抗凝及纤溶系统、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制（一）细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物临床医学血栓与止血的一般检查（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统（antit

28、hrombin IIIantithrombin III，AT-III)AT-III)AT-III AT-III 灭活灭活IIaIIa、IXaIXa、XaXa、aa、 XIIa XIIa 、激肽释放酶、激肽释放酶肝素肝素临床医学血栓与止血的一般检查(tissue factor pathway inhibitor TFPI) (tissue factor pathway inhibitor TFPI) 灭活灭活aa、TFTF、aa TF a临床医学血栓与止血的一般检查l蛋白蛋白C C（Protein C, PCProtein C, PC）l蛋白蛋白S S（Protein S, PS)Protein

29、 S, PS)l血栓调节素（血栓调节素（thrombomodulin, TMthrombomodulin, TM）l活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物(activated protein C (activated protein C inhibitor, APCI )inhibitor, APCI )临床医学血栓与止血的一般检查血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白C Ca a 凝血酶凝血酶血栓血栓调节素调节素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa， 激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白S S蛋白蛋白C C系统抗凝机制系统抗凝机制临床医学血栓与止血的一般检查 肝素辅

30、因子肝素辅因子-（HC-HC-）l抗凝谱同抗凝谱同AT-AT-l活性仅活性仅AT-AT-的的1/31/3l在肝素协同下作用可扩大在肝素协同下作用可扩大10001000倍倍 肝素（肝素（heparinheparin）l生理状态下血液中含量甚微生理状态下血液中含量甚微l最重要的抗凝作用是增强最重要的抗凝作用是增强AT-AT-和和 HC- HC-效应效应临床医学血栓与止血的一般检查（三）纤维蛋白溶解系统（三）纤维蛋白溶解系统 （fibrinolysisfibrinolysis，纤溶系统），纤溶系统） 主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的

31、阻塞，保持血流通畅内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅最重要的生理性抗凝系统最重要的生理性抗凝系统XIIa PKXIIa PKu-PA t-PAu-PA t-PA临床医学血栓与止血的一般检查纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白稳固纤维蛋白纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 BB1-421-42 B B15-42 15-42 D D二聚体、多聚体二聚体、多聚体A A、B B、C C、H AH A、B B、C C、H HX X、Y Y、D D、E XE X、Y Y、D D、E E X X、Y Y、D D、E E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（

32、原）产物统称为FDPFDP临床医学血栓与止血的一般检查 凝血因子凝血因子血管内皮细胞血管内皮细胞临床医学血栓与止血的一般检查止凝血障碍性疾病的发病机制止凝血障碍性疾病的发病机制n血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常n血小板质与量异常血小板质与量异常n凝血因子质与量异常凝血因子质与量异常n抗凝及纤溶系统异常抗凝及纤溶系统异常n循环中凝血及抗凝物质增加循环中凝血及抗凝物质增加n综合因素综合因素临床医学血栓与止血的一般检查止凝血障碍的实验检查止凝血障碍的实验检查临床医学血栓与止血的一般检查 一、毛细血管抵抗力试验一、毛细血管抵抗力试验 (capillary resistance Test, CR

33、T)(capillary resistance Test, CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验又称毛细血管脆性试验或束臂试验毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 临床医学血栓与止血的一般检查 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点临床医学血栓与止血的一般检查n 临床医学血栓与止血的一般检查 参考值参考值 男性男性0-50-5个个 女性女性0-100-10个个 1010个为异常个为异常

34、意意 义义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.1.异常提示：异常提示：毛细血管脆性、通透性毛细血管脆性、通透性 2. 2. 常见于：常见于：(1)(1) 血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 (2)(2) 血小板质与量异常血小板质与量异常 (3) vWD (3) vWD (4) (4)其他：高血压、糖尿病、其他：高血压、糖尿病、ViCViC缺乏缺乏 症、尿毒症、肝硬化等。症、尿毒症、肝硬化等。临床医学血栓与止血的一般检查二、出血时间二、出血时间（bleeding time,BTbleeding time,BT） 原原 理理 测定毛细血管被刺破

35、后至自然止血所需测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映时间主要反映血管壁和血小板相互作用血管壁和血小板相互作用临床医学血栓与止血的一般检查血管壁检测血管壁检测BTBT原理原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间所需的时间影响因素影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化透性、脆性的变化参考值参考值：出血时间测定器法：出血时间测定器法6.96.92.12.1分钟分钟临床意义临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功：延长见于血小板明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等

36、。能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。临床医学血栓与止血的一般检查 方方 法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm2-3mm深，观察出血自然停止的时间深，观察出血自然停止的时间 参考值参考值 Duke Duke法法 1-3 min 4min1-3 min 4min为延长为延长 Ivy Ivy 法法 2-6min 7min2-6min 7min为延长为延长 BTBT测定器法测定器法 6.96.92.1min 9min2.1min 9min为延长为延长临床医学血栓与止血的一般检查 意意 义义 1. 1. BTBT长短主要受血小板因素和血管壁长短主要受血小板因素和

37、血管壁 因素的影响因素的影响临床医学血栓与止血的一般检查 意意 义义 2. BT2. BT延长延长 血小板明显血小板明显 5050 10109 9/L/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（综合：血管性假性血友病（VWDVWD）、）、DICDIC临床医学血栓与止血的一般检查 意意 义义 3 3BTBT缩短缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期临

38、床医学血栓与止血的一般检查三、血小板计数三、血小板计数（Platelet countPlatelet count） 参考值参考值 100-300100-300 10109 9/L /L 100 400400 10109 9/L/L为增加为增加临床医学血栓与止血的一般检查 意意 义义 1 1血小板减少血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：破坏过多：ITPITP（特发性血小板减少性紫癜）特发性血小板减少性紫癜） 、SLESLE、脾亢、脾亢 消耗过多：消耗过多：DICDIC、TTPTTP（血栓性血小板减少性血栓性血小板减少性 紫癜紫癜）临床医

39、学血栓与止血的一般检查2 2血小板增多血小板增多 一过性增多：急性大出血、溶血或一过性增多：急性大出血、溶血或 脾切除术后脾切除术后 持续性增多：骨髓增生性疾病：慢持续性增多：骨髓增生性疾病：慢 粒、真红、原发性血小板增多症粒、真红、原发性血小板增多症 意意 义义 临床医学血栓与止血的一般检查血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 原理原理 四、血块退缩试验四、血块退缩试验 （clot retraction test, CRTclot retraction test, CRT）临床医学血栓与止血的一般检查血块收

40、缩试验（血块收缩试验（CRTCRT） 测定原理测定原理：完全凝固的新鲜血块，在血小板收：完全凝固的新鲜血块，在血小板收缩蛋白的作用下，使纤维蛋白网收缩，血块缩小，缩蛋白的作用下，使纤维蛋白网收缩，血块缩小，血清析出，使血块的止血作用更加牢固。血清析出，使血块的止血作用更加牢固。 CRT CRT与与血小板数量与质量、凝血酶原、纤维蛋血小板数量与质量、凝血酶原、纤维蛋白原和白原和FXFX浓度浓度有关，但主要反映有关，但主要反映血小板的收缩血小板的收缩功能功能。 参考值参考值：定性法：定性法：30-6030-60minmin开始收缩开始收缩，24h24h完完 全收缩全收缩 定量法定量法：Macfar

41、laneMacfarlane法法 48 48-60-60，血浆法大，血浆法大于于4040临床医学血栓与止血的一般检查 参考值：参考值： 30min-1h 30min-1h 开始退缩开始退缩 18h-24h 18h-24h 完全退缩完全退缩退缩完全：退缩完全： 析出的血清析出的血清 全血量全血量 40-50%40-50%临床医学血栓与止血的一般检查 临床意义：临床意义： 血块收缩不良或血块不收缩，血块收缩不良或血块不收缩，见于：见于：（1 1）PLTPLT功能异常，如功能异常，如PLTPLT无力症；无力症；（2 2）PLTPLT数量减少，当数量减少，当PLTPLT少于少于5050* *10109

42、 9/ /L L时，血时，血 块收缩显著减退，如块收缩显著减退，如ITPITP；（3 3）FF、纤维蛋白原、凝血酶原的严重减少；纤维蛋白原、凝血酶原的严重减少；（4 4）原发性或继发性红细胞增多症；（由于血块）原发性或继发性红细胞增多症；（由于血块 内红细胞多，体积大，血块收缩受到限制）；内红细胞多，体积大，血块收缩受到限制）；（5 5）异常蛋白血症：如多发性骨髓瘤。）异常蛋白血症：如多发性骨髓瘤。 血块过度收缩：血块过度收缩：见于：见于：（1 1）先天性或获得性）先天性或获得性FF因子缺乏症；因子缺乏症；（2 2）严重贫血（红细胞少，血块收缩程度增加）严重贫血（红细胞少，血块收缩程度增加）初

43、筛试验初筛试验 筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验实验项目的选择实验项目的选择束臂束臂 Plt Plt 血块收缩血块收缩 结结 果果试验试验 BT BT 计数计数 试验试验 判断判断临床医学血栓与止血的一般检查APTTAPTT、PTPT、CTCT、纤维蛋白原定量检测、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验：进一步做以下筛选试验：临床医学血栓与止血的一般检查凝血因子检测凝血因子检测CTCT（内源性）（内源性）APTTAPTT（内源性）（内源性）FIBFIB（共同）（共同）PTPT（外源性）（外源性）临床医学血栓与止血的一般检查五、凝血时间五、凝血时间（clotting time, CTclott

44、ing time, CT） 原理原理 血液血液从血管中从血管中抽出抽出与带负电荷与带负电荷表面接触表面接触内源性凝血途径启动内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）纤维蛋白形成（血液凝固）参考值参考值：4 41212分钟分钟( (试管法试管法) )；15153232分钟分钟( (硅管法硅管法) )临床医学血栓与止血的一般检查 内源性途径因子测定的初筛试验内源性途径因子测定的初筛试验延长：延长： 1. 1. 因子因子、严重减少严重减少，如血友病，如血友病 2. 2. 凝血酶原凝血酶原严重减少严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 3. 纤维蛋白原纤维蛋白原严重减少严重减

45、少，如，如DICDIC、纤溶亢进、先、纤溶亢进、先天性缺乏天性缺乏缩短缩短: : 高凝状态（高凝状态（hypercoagulation statehypercoagulation state） 如血栓性疾病如血栓性疾病临床医学血栓与止血的一般检查XII XII 因子活化剂因子活化剂 CaCa2+ 2+ 、磷脂（替代磷脂（替代PFPF3 3） 血浆血浆 取抗凝血取抗凝血 浆，用激活剂激活浆，用激活剂激活因子，加入磷因子，加入磷脂和脂和CaCa2+2+, ,观察其凝固时间。观察其凝固时间。 参考值参考值 31-4331-43秒（或与正常对照相差秒（或与正常对照相差5 5秒以内）秒以内） 正常对照正

46、常对照10s10s以上者以上者 延长延长 正常对照正常对照5s5s以上者以上者 缩短缩短六、活化部分凝血活酶时间六、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT）临床医学血栓与止血的一般检查 与与CTCT意义相同意义相同延长：延长： 1.1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如（如、/血友病甲、乙、丙血友病甲、乙、丙） 2.2. 其次检测第二、三阶段因子，如其次检测第二、三阶段因子，如凝血凝血 酶原、纤维蛋白原酶原

47、、纤维蛋白原 3.3. 严重肝病、严重肝病、DIC.DIC. 4.4. 循环中抗凝物质增多，如狼疮抗凝物循环中抗凝物质增多，如狼疮抗凝物5 5普通肝素应用的首选监测指标普通肝素应用的首选监测指标 意意 义义 临床医学血栓与止血的一般检查 缩短缩短高凝状态高凝状态(hypercoagulation state)(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、（脑血栓、心梗、DICDIC高凝期）高凝期）临床医学血栓与止血的一般检查 七、血浆凝血酶原时间七、血浆凝血酶原时间 （Prothrombin time, PTProthrombin time, PT） 原原 理理 组织因子组织

48、因子( (兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液) ) CaCa2+ 2+ 血浆血浆 参考值参考值 QUIKQUIK法：法：11-13s11-13s 临床医学血栓与止血的一般检查凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）原理：原理：将抗凝血浆加入组织因子和将抗凝血浆加入组织因子和CaCa2+2+, ,观察其观察其凝固时间。凝固时间。参考值：参考值：11111313秒秒报告方式：报告方式：时间（秒）时间（秒）比值（比值（PTRPTR）病人病人PT/PT/混合血浆混合血浆PTPT国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）=PTR=PTRISIISIISI=ISI=国际敏感指数国际敏感指数临床

49、医学血栓与止血的一般检查 意意 义义 为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验延长：延长： 1 1因子因子IIII、V V、VIIVII、X X 单独或联合缺乏单独或联合缺乏 2 2严重纤维蛋白原降低（尤其严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L1g/L时）时） 3 3VitkVitk缺乏症、严重肝病缺乏症、严重肝病 4 4纤溶亢进（如纤溶亢进（如DICDIC后期）后期） 5 5循环中抗凝物质增加，如循环中抗凝物质增加，如 SLESLE 6 6口服抗凝剂的首选监测指标：口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 INR 2-3 临床医学血栓与止血的一般检查缩短：缩短： 高凝状态高凝状态（hyperc

50、oagulation statehypercoagulation stateDICDIC高凝期，心肌梗死等。高凝期，心肌梗死等。临床医学血栓与止血的一般检查PTPT、APTTAPTT、PLTPLT结果的组合分析结果的组合分析PTPT APTT PLTAPTT PLT 临床意义临床意义延长延长 正常正常 正常正常 获得性获得性FF缺乏症缺乏症正常正常 延长延长 正常正常 FF、FF或或FF缺乏或抑缺乏或抑 制物、制物、VWDVWD、肝素抗凝物肝素抗凝物延长延长 延长延长 正常正常 维生素维生素K K缺乏症、肝缺乏症、肝 病、肝素治疗病、肝素治疗延长延长 延长延长 减低减低 DICDIC、肝病肝病

51、正常正常 正常正常 增高增高 轻型、轻型、VWDVWD、获得性血获得性血 小板异常（尿毒症）小板异常（尿毒症）正常正常 正常正常 正常正常 血管异常相关疾病，如遗血管异常相关疾病，如遗 传性血性毛细管扩张症。传性血性毛细管扩张症。 缺乏症、轻型血友病。缺乏症、轻型血友病。临床医学血栓与止血的一般检查 八、凝血酶凝固时间八、凝血酶凝固时间 （thrombin clotting time, TTthrombin clotting time, TT） 原原 理理 标准凝血酶标准凝血酶血浆血浆 参考值参考值 16-18s 16-18s 超过正常对照超过正常对照3s3s为延长为延长临床医学血栓与止血的一

52、般检查 意意 义义: 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段 1 1纤维蛋白原质与量异常纤维蛋白原质与量异常 2 2FDPFDP增多，如纤溶亢进、增多，如纤溶亢进、DICDIC 3 3循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如AT-AT-、肝素、肝素 样物质样物质 4 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤临床医学血栓与止血的一般检查九、血浆纤维蛋白原定量九、血浆纤维蛋白原定量 参考值参考值 克劳斯法、双缩脲法克劳斯法、双缩脲法：2-4g/L2-4g/L 2g/L 4g/L4g/L为异常为异常 意意 义义 减少：减少： 1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维

53、蛋白原缺乏症 2 2DICDIC（消耗过多）（消耗过多） 3 3严重肝病严重肝病 增高：增高： 1 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期临床医学血栓与止血的一般检查十、血浆鱼精蛋白副凝试验十、血浆鱼精蛋白副凝试验 原原 理理 纤溶过程中纤溶过程中FDP FDP 鱼精蛋白鱼精蛋白 十十 游离游离 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 凝集凝集 参考值参考值 正常人阴性正常人阴性（plasma protamine paracoagulationplasma protamine

54、 paracoagulation test PPPT, 3P test PPPT, 3P试验）试验）临床医学血栓与止血的一般检查血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3P3P实验）实验）原理：原理：FDPFDP结合可溶性纤维蛋白单体，使之结合可溶性纤维蛋白单体，使之不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放出纤维不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见的纤维状蛋白单体，后者自行聚合为可见的纤维状物，为阳性。物，为阳性。临床意义：临床意义：阳性见于阳性见于DICDIC等。等。临床医学血栓与止血的一般检查 临床医学血栓与止血的一般检查 意意 义义 阳性：阳性： 1 1

55、提示血中提示血中FDPFDP增多，见于增多，见于DIC/DIC/纤溶亢进纤溶亢进 2 2溶栓治疗后溶栓治疗后 3 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：阴性： 1 1正常人正常人 2 2原发性纤溶原发性纤溶 3 3DICDIC晚期晚期临床医学血栓与止血的一般检查纤溶活性检测纤溶活性检测血浆纤维蛋白（原）降解产物血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDPFDP）测定）测定临床意义：临床意义：增高见于原发性纤溶症、增高见于原发性纤溶症、DICDIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白

56、血病、肺梗死、溶栓治疗等。死、溶栓治疗等。临床医学血栓与止血的一般检查纤溶活性检测纤溶活性检测血浆血浆D-D-二聚体二聚体（D-dimer,DDD-dimer,DD）测定）测定临床意义：临床意义：继发性纤溶症（如继发性纤溶症（如DICDIC）为阳性）为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高。或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高。（鉴别要点）（鉴别要点）临床医学血栓与止血的一般检查 临床医学血栓与止血的一般检查FDP DD FDP DD 临床意义临床意义正常正常 正常正常 表明纤溶活性正常表明纤溶活性正常 + + + + 表明继发性纤溶活性亢进表明继发性纤溶活性亢进 + - + - 表明原发性

57、纤溶活性亢进表明原发性纤溶活性亢进 - + - + 表明仅有纤维蛋白降解而表明仅有纤维蛋白降解而 无纤维蛋白原降解无纤维蛋白原降解 临床医学血栓与止血的一般检查检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用临床医学血栓与止血的一般检查检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用一期止血缺陷的选择：一期止血缺陷的选择：BTBT、PLTPLT二期止血缺陷的选择：二期止血缺陷的选择：PTPT、APTTAPTT纤维蛋白溶解综合征：纤维蛋白溶解综合征：FDPFDP、DDDD血栓前状态血栓前状态: :APTTAPTT、PTPT、vWFvWF：AgAg、FDPFDP、DDDD抗栓治疗的监测：抗栓治疗的监测： 肝素：肝

58、素：APTTAPTT 口服抗凝剂：口服抗凝剂：PTPT 溶栓治疗：溶栓治疗：DDDD等等临床医学血栓与止血的一般检查一期止血缺陷一期止血缺陷BTBT及及PLTPLT都正常：过敏性紫癜都正常：过敏性紫癜BTBT延长，延长，PLTPLT减少：血小板减少性紫癜减少：血小板减少性紫癜BTBT延长，延长，PLTPLT增加：原发性和反应性血小板增增加：原发性和反应性血小板增多症多症BTBT延长，延长，PLTPLT正常：血小板功能异常或某些凝正常：血小板功能异常或某些凝血因子严重缺乏血因子严重缺乏临床医学血栓与止血的一般检查二期止血缺陷二期止血缺陷PTPT和和APTTAPTT都正常：都正常： 缺乏症缺乏症P

59、TPT正常，正常，APTTAPTT延长：延长： FF、F F、FF或或FF缺乏缺乏PTPT延长，延长，APTTAPTT正常：获得性正常：获得性FF缺乏症缺乏症PTPT和和APTTAPTT都延长：维生素都延长：维生素K K缺乏症、肝病、缺乏症、肝病、肝素治疗、肝素治疗、 DICDIC临床医学血栓与止血的一般检查DICDIC诊断试验的选择和应用诊断试验的选择和应用定义：定义：DICDIC是由多种致病因素导致全身微血管内微是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成起继发性纤溶亢进，造成血栓血栓出血综

60、合征出血综合征。临床表现：临床表现：有有高凝期高凝期及及低凝期低凝期、出血期出血期临床诊断：临床诊断：存在易致存在易致DICDIC的基础疾病，如的基础疾病，如感染、恶感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。等。临床上有严重和多发性出血，不能用原发病解释的临床上有严重和多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、粘膜栓塞或脑、微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、粘膜栓塞或脑、肾、肺脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。肾、肺脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。临床医学血栓与止血的一般检查 临床医学血栓与止血的一般检查 临床医学血栓与止血的一般检