teg在围术期的应用ppt课件

1、TEGTEG血栓弹力图实验在外科运用引见血栓弹力图实验在外科运用引见个性化凝血管理里程碑个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具合理用药的优选工具Thrombelastograph (TEG) 发明发明 (48)肝移植采用肝移植采用 TEG 技术技术(80s)198019902000心血管手术采用心血管手术采用 TEG技术技术 (95 96)TEG 5000 系统获得系统获得专利专利 (00)诊断树获得专利诊断树获得专利 (03)2019全院化全院化PlateletMapping专利专利 (04)成为肝移植规范化成为肝移植规范化临床治疗手段临床治疗手段TEG 在在40个个国家运用国家运用凝血检测

2、能看到什么凝血检测能看到什么? ?TEG AnalysisaPTTACTPTPlatelet TestsD-Dimer项目项目TEG TEG 常规检查常规检查 原理原理细胞基础模式 级联反应模式 监测范围监测范围凝血和纤溶连续的全过程 凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程 血样形式血样形式不须处理血样，全血液、血浆、富含血小板的血浆等都可须处理血样，以血浆或特定血样为主 结果结果定性伴定量的结果，电脑软件自动生成，可生成多种结果。 多为定量的结果，部分仪器自动生成结果。只能生成单一结果。 报告报告有初步诊断功能，提示医师治疗方案 多为数值，没有诊断建议，医师需要自行判断时间时间15-20分钟 每

3、个指标的结果诊断时间不一样 参数参数国际标准化参数 多数非国际标准化参数 TEG TEG检测与常规实验室检测的区别检测与常规实验室检测的区别血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解TEG TEG 反响凝血的那些部分？反响凝血的那些部分？时间时间 (min)探针旋转探针旋转振幅振幅 (mm)以高岭土样本为例R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白构成凝血旁路参数r凝血情况凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-结合纤维蛋白

4、血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊乱4-8 min47- 741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%血栓弹力图血栓弹力图-独特的诊断功能独特的诊断功能正正常常图图形形正常范围正常范围TEG TEG 诊断表示图诊断表示图以高岭土样本为例灰色部分是正常灰色部分是正常TEG图形图形U.S. 专利号专利号6,787,363TEG TEG 指点凝血诊断和血制品管理指点凝血诊断和血制品管理TEG参数值参数值临床分析临床分析建议治疗建

5、议治疗说明说明R 4 min酶动力型高凝抗凝药物#低体温状态：如果手术后病人体温很低，我们建议将病人的一个血样的测试温度设置为与病人体温相同的温度，另一个血样的测试温度设置为37。那么病人凝血状况的差异可能是由于体温过低造成的。如果低体温病人正在出血，但他的凝血状态在37是正常的，则意味着当他的体温回升后，出血就会停止。另一方面，如果血样在37显示凝血异常的，而病人在出血，那么我们应该对病人的凝血异常进行治疗，直到其血样在37测量是正常的，因此此时如果低体温病人仍然持续出血，原因可能就是体温过低造成的。#去氨加压素：MA值介于4654之间时反映有轻微的血小板功能不良，可通过加入高VWF因子、因

6、子水平的血浆，或者通过其他未确定的机理，采用DDAVP来提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考虑延迟或忽略治疗，等待病人自己的血小板功能恢复。如果TEG测试得出了正常的弹力图，而病人仍在出血：考虑考虑VWF因子疾病因子疾病：VWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP（释放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）。考虑抗血小板药物作用考虑抗血小板药物作用：采用血小板图检测抗血小板治疗的影响。考虑机械性出血考虑机械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。复

7、温和MA的关系：在复温过程中血样的MA值比鱼精蛋白中和后血样的MA值低57mm左右。因此在手术的复温阶段中建议采用诊断树。如果病人没有接受过肝素治疗，则以自然血为基础评估凝血状态。因为我们推荐在模拟条件下运行病人的血样，因此，在病人血液中不存在肝素时，建议不需用肝素酶杯进行检测。11min R 14 min凝血因子x 4 FFP or 16 ml/kg1、5、2646mm MA 54 mm血小板功能0.3mcg/kg DDAVP27、11#41mm MA 73血小板型高凝抗血小板治疗R73酶动力型和血小板型高凝抗血小板治疗和抗凝药物1、11、10、28 45纤维蛋白原水平0.06 u/kg 冷

8、沉淀5LY307.5%, C.I.3.0原发性纤溶亢进抗纤溶药物5、1LY307.5%, C.I.3.0继发性纤溶亢进抗凝药物5、1、15LY307.5%, C.I.3.0血栓前状态抗凝药物11、15K将将1ml 自然全血注入自然全血注入到到Kaolin试剂瓶中试剂瓶中20 l CaCl2 从从Kaoli试剂瓶中取出试剂瓶中取出360 l 血样注入到血样注入到TEG 普通杯或肝素酶杯中普通杯或肝素酶杯中样品类型样品类型: K简单的操作自然全血和枸橼酸化全血K从从Kaolin试剂瓶中取出试剂瓶中取出340 l 血样注入到血样注入到TEG 普通杯或肝素酶杯中普通杯或肝素酶杯中样品类型样品类型: C

9、K将将1ml 枸橼酸化全枸橼酸化全血注入到血注入到 Kaolin 试剂瓶中试剂瓶中目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用肝素酶对比实验肝素酶对比实验1.评估肝素、低分子肝素、类肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.指导各种血制品使用普通检测普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血酶相关药物的疗效如华法令、比伐卢定、重组VII因子等5. 评估血栓几率，预防手术后的血栓发生血小板图检测血小板图检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率3.评估纤维蛋白原活性TEG在外科术前

10、的主要作用判别病人的根底凝血情况能否高凝风险能否低凝风险评价病人术中出血的风险判别运用抗血小板药物病人停药后的出血风险低血小板计数的患者凝血功能特殊病人，如血友病患者术前纠正后的形状KHADPAAFibrinogen出血风险出血风险: 能够较低能够较低ADPAAFibrinogenKH出血风险出血风险: 能够较高能够较高抑制率 50%TEGTEG血小板图血小板图(PlateletMapping(PlateletMapping检测检测: : 评价服用抗血小板药物患者的出血风险评价服用抗血小板药物患者的出血风险PlateletMapping PlateletMapping 检测表示图检测表示图A

11、激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样KaolinTEG在外科术中的主要作用判别病人的出血缘由，指点血制品的运用评价血制品运用后的效果区分原发性和继发性纤溶亢进肝素或低分子肝素疗效判别判别凝血相关药物的作用，如止血环酸等判别鱼精蛋白中和肝素的效果判别低温对出血的影响运用血制品新的观念运用血制品新的观念“缺什么，补什么，而不是过去沿用多年的“出多少、补多少输血原那么血制品来源有限思索应该给患者输什么？何时输？输多少？输多快？但亦必需遵照个体化输血原那么，切忌机械输血输血可以救人也可害

12、人；能不输血就不输血；全血不“全；成分输血指点用血，节约血制品Savings Often more than 20% GuaranteedTransfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).总费用减少总费用减少 58%TEG5000TEG5000实践图例分析实践图例分析假设病人假设病人在出血在出血建议治疗建议治疗：排除肝：排除肝素影响后素影响后输入输入FFP凝血因

13、子缺乏凝血因子缺乏TEG5000TEG5000实践图例分析实践图例分析低纤维蛋白原程度低纤维蛋白原程度假设病人假设病人在出血，在出血，建议治疗建议治疗：输入冷：输入冷沉淀或沉淀或FFPTEG5000TEG5000实践图例分析实践图例分析低血小板或功能不良低血小板或功能不良假设病人假设病人在出血在出血建议治疗：建议治疗：输入血小输入血小板板原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进TEG5000TEG5000实践图例分析实践图例分析原发纤溶亢原发纤溶亢进是正常凝进是正常凝血，异常纤血，异常纤溶。溶。治疗建议：治疗建议：抗纤溶处置抗纤溶处置如如6-6-氨基己氨基己酸酸继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进TEG5000T

14、EG5000实践图例分析实践图例分析继发纤溶亢继发纤溶亢进是异常凝进是异常凝血，正经常血，正经常纤溶。纤溶。治疗建议：治疗建议：抗凝处置如抗凝处置如肝素肝素哪个需求用6-氨基己酸 A or B?AB用6-氨基己酸治疗后Pre-amicarTEG肝素对比检测肝素对比检测各类肝素检测方法比较项目项目aPTTaPTTACTACTTEGTEG敏感范围(肝素浓度）0.1-1IU1-5IU可低至0.005U/ml检测范围内源性凝血通路内源性凝血通路凝血全貌国际标准化参数可计算INR无是POCT功能无有有检测低分子肝素否否可以TEG检测肝素的存在检测肝素的存在绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色

15、= 只需kaolin (K)R 值 KH = K 提示没有肝素存在或未起效TEG检测肝素的存在检测肝素的存在R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只需kaolin (K)TEG检测肝素的存在检测肝素的存在R 值 KH K ，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长49.7分钟黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)绿色= 只需kaolin (K)TEG在外科术后的主要作用判别病人的出血缘由，指点血制品的运用鉴别能否需求二次手术评价术后血栓发生的风险下肢深静脉血栓器官移植后的血栓区分原发性和继发性纤

16、溶亢进判别凝血相关药物的作用，如肝素、低分子肝素、诺其、华法林等香豆素治疗范围范围: 10-14 min基线基线rFVIIa 治疗后治疗后Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2019; 13:309TEG监测rFVIIa治疗TEG监测rFVIIa治疗和FXIII高血小板活性高凝高血小板活性高凝TEG5000实践图例分析实践图例分析TEG5000TEG5000实践图例分析实践图例分析建议治疗：建议治疗：抗血小板抗血小板药物药物高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝建议治疗：建议治疗：抗凝处置，抗凝处置，如运用肝素如运用肝素TEG5000TEG5000

17、实践图例分析实践图例分析高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000TEG5000实践图例分析实践图例分析建议治疗：建议治疗：抗血小板抗血小板+抗凝处置抗凝处置评价血栓风险评价血栓风险McCrath DJ et al.Anesth Analg 2019 普通外科患者(n=204) TEG 图形正常为什么病人还在出血？外科缘由外科缘由? (90% 能够能够)血管内皮相关的问题血管内皮相关的问题?血小板抑制药的运用血小板抑制药的运用?临床运用举例临床运用举例病例一：乙肝肝硬化初次移植手术前用TEG普通检测35分钟不凝排除操作要素排除操作要素凝血酶原复合物400u*4 纤维

18、蛋白原 0.5用肝素酶杯排除肝素影响：用肝素酶杯排除肝素影响：诊断为凝血因子活性差或缺乏诊断为凝血因子活性差或缺乏用肝素酶杯用肝素酶杯4040分钟复查分钟复查冰冻血浆400ML凝血酶原复合物凝血酶原复合物400U纤维蛋白原纤维蛋白原0.5克克400ML血浆后血浆后诊断病人存在原发性纤溶亢进诊断病人存在原发性纤溶亢进抑肽酶556u纤维蛋白原 0.5g抑肽酶556U纤维蛋白原0.5克后诊断为：低凝血因子活性和低纤维蛋白原术前继续处置低凝氨甲苯酸 1g氯化钙 1g立止血 2ku新颖冰冻血浆 800ml(正在输)又输入血浆400ml无肝前期诊断低血小板功能22:10 氨甲苯酸500mg 1单位血小板输

19、入1单位血小板后病例二：二次肝移植病人乙肝黄疸,肝移植术后10月患者初次肝移植后不断黄疸发热，未出院，不断对症处置术前检查如下血小板计数 16.6万PT 16.3FIB 1.85(2-4)APTT 29.9TT 16.7(8-14)术前TEG提示高凝手术开场2小时出现继发纤溶亢进阻断前300血浆1.25氨甲环酸1克氯化钙300血浆1.25氨甲环酸1克氯化钙PT 23.1INR2.20APTT 23.2TT 18FIB 1.3开放后1h肝素酶对比50mg50mg鱼精蛋白中和后鱼精蛋白中和后关腹前肝素对比2克纤维蛋白原;250ml血浆后总总 结结术中高凝导致继发纤溶亢进术中共输血浆550ml提示：

20、此患者术前术后的MA都接近70mm，血小板活性高，有高血栓风险建议监测凝血并早进展抗血小板治疗思索：患者的高血小板活性能否是第一次手术失败的缘由？TEG 分析 (组织因子激活)血块强度血块强度(MA):80% 血小板功能血小板功能20% 纤维蛋白功能纤维蛋白功能一个正常的血块强度是由血小板和纤维蛋白奉献的MA (血小板血小板 + 纤维蛋白纤维蛋白)总的血块强度什么是功能性纤维蛋白原定量什么是功能性纤维蛋白原定量? 功能性活性测试 区分血小板和纤维蛋白原对血块的奉献，以协助诊断凝血缺陷 丈量出对血块强度有奉献的纤维蛋白原程度 与行业金规范Clauss法有很好的相关性哪些人需求进展测试哪些人需求进展测试? 有无法解释的出血景象，和/或规范检测的时间延伸如PT, aPTT 有无法解释的出血的家族史 有DIC病症 疑心有遗传性缺陷或功能不良 有心血管疾病的风险为什么进展测试为什么进展测试? 判别能否病人的纤维蛋白原程度充分，足以构成正常血块 协助诊断DI