换药-大换药、中换药、小换药

1、换药的秘密换药对于外科医生来说是最普通的事,然而也是最容易疏忽的事.一个无菌切口可以由于换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一些皮肤坏死的创面,要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定.换药确有很多讲究,恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇. 本人亲眼目睹过内固定手术后由于皮肤坏死至钢板及骨外露的 患者,经积极换药,不到一个月,奇迹般的痊愈了.还有一例是指骨开放性骨折,交叉克氏 针术后,皮肤由于挫伤而坏死, 导致伸肌腱外露,两周中药换药后痊愈. 它的意义在于： 石 头上能长草从此对换药愈加重视,对祖国医学的博大精深而折服.一、书上不讲的技巧.碘伏和酒精的应用范围.碘

2、伏是络合碘,对油腻的创口或者皮脂腺兴旺的部位无效或者 效果不好.而酒精或者碘酒就能够脱脂,能够更好的固定细菌的蛋白, 而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力.所以会应用在头皮的创口周围.不过上述这两种由于有一定的刺激性.所以开放创口不能应用.生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化,由于这可能是一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口,希望冲注能够去处一些杂质和感染物.胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口. 高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈,而能够到达局部脱水作用,和有的讲蜂蜜的作 用一样. 还有局部放庆大霉素针等主要是已经感染的创口.谈不上是原那么吧. 就像以前还有用新洁而灭一样.可能对碘伏的效力不是很有

3、信心的缘故.紧要关头还是要应用碘酒、酒精的.什么时候该用酒精,什么时候该用凡士林纱条, 这都是有学问的.必须熟悉生理盐水, 酒精,碘伏,黄纱条以及凡士林纱条的作用机制,这样在处理不同的伤口时就可以适中选择.敷料的选择.有些人喜欢用大量的敷料,以为这样就可以很好的保持无菌状态；也有些 人只用少数几层,认为可以节约本钱.其实敷料多项选择少选都是不适宜的.敷料选择多少适宜呢？这得从伤口的生长说起,在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长,它需要的是比较湿润的环境,所以开始几天敷料可以多用几层,保持创面的相对湿润.而到了后期,伤口的生长主要是角质的生长,此时创面需要相对枯燥的环境,所以敷料就应该在起到

4、隔离作用的前提下尽可能薄.为什么有些人后期总是不见创口角质层愈合,我想与上面这个有关系的.我们进行外科换药的目的是：1、为创面提供一个相对无菌的环境,以免再次受到攻击.2、为创面提供一个相对利于生长,愈合的环境,使其尽早愈合.换药的目的主要是：1.观察伤口 2.去除坏死组织3.清洁创面4.引流通畅5.促进组织生长,3、对于感染严重的创面 有时单纯冲洗要做到清洁创面比拟难,可以采用 洵澡的方法,虽然文献上报道有使感染扩散的可能,但我觉得多更换几次洗澡水感染扩散的可能几乎不可能.研究外表潮湿的创面有利于组织生长,这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因,同时生理盐水纱布还有通畅引流的作

5、用,但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床,细菌在6-8小时就会进入对数增殖期,故对于感染严重的创面,要作到勤换药最好3-4次/日,很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷,头1-2次效果是非常好的,长期效果不佳,且易导致耐药菌.凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长,并可以减少组织液的渗出,早 期的创面还可以止血,但对于感染严重的创面要慎用,因其易由于引流不畅,常加重感染.高渗葡萄糖为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉曲张外表皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅n度深H度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮

6、疗效较为显著.高渗葡萄糖能均匀分布于创面 ,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖水平,菌体死亡, 并能使机体局部细胞脱水 ,减轻创面及肉芽组织水肿 ,同时能形成保护膜,预防细胞继续侵入 感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合；此外,葡萄糖还具有生肌作用 , 可减少创面疼痛,利于创口愈合.开放性创口换药时最好不要让酒精渗入伤口,酒精对伤口的愈合不利这是我实习时我 那博士带教的观点另碘2酒3是经典的骨科消毒方法,刚到骨科时我们领导要求我们新人门诊清创时必须严 格遵守.对污染性油性伤口,我们这用松节油洗去油渍关于油纱条使用 1.用于脓肿切开后起到引流作用,同时对刚切开的脓肿有

7、压迫止血作用.2它可以直接放在伤口上以利于肉芽生长.3它的更换周期视伤口情况而定 ,如伤口渗出较多应每日更换,渗出少可视情况定.4植皮区打包固定的应 5-7天更换第一次,以后视情况 定.5油纱条与伤口不沾从而保护生长不牢的皮片不被揭掉二、常见伤口的处理1 .清洁伤口用碘伏消毒,刺激小,效果好；对于清洁、新生肉芽创面,还可加用凡士林油 纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦,并减少组织液渗出、丧失.2 .血供丰富,感染时机小的伤口可用生理盐水简单湿润一下,无菌辅料包扎即可.二3 .对于有皮肤缺损的伤口,缺损区用盐水反复冲洗,周围可用碘伏常规消毒,消毒后,用 盐水纱布或凡士林纱布覆盖, 盐水纱布有利于保持创

8、面的新鲜,枯燥,凡士林纱布有利于创面的肉芽生长.4 .感染或污染伤口原那么是引流排脓,必要时诉开缝线,扩大伤口,彻底引流,伤口内用双 氧水和生理盐水反复冲洗, 有坏死组织的应给于清创,也可以用抗生素纱布填塞伤口内,伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒.当然感染伤口换药要做到每天一换.另外,对化脓的切口换药时,不要嫌弃恶臭,一定要仔细擦掉切口处的脓苔,且不能由于患者的疼痛而不敢碰切口,脓苔除去后要有稍微的血丝渗出,这样才有助于切口早日愈合！5 .褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口： 碘伏消毒创口周围, 而创口以双氧水、生理盐水冲洗, 庆大霉素敷料覆盖.J6 .对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤,由

9、于渗出很多,且敷料要多.在换药过程中,应随时去除坏死组织,髓腔内可以放置纱条.经验方法是先用盐水冲洗创面,再用0.1%碘伏冲洗,再用双氧水冲洗,最后用庆大纱布湿敷,敷料覆盖.当创面肉芽新鲜,渗出较少时, 行手术去除死骨、硬化骨,采用适宜的肌皮瓣覆盖创面,外固定架外固定,待皮瓣成活后, 再行骨延长.7 .开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒同时清理切除坏死组织,其次使用双氧水消毒,然后生理盐水冲洗,最后吠喃西林填塞覆盖创面.等待其肉芽生长,行游离皮瓣覆盖.8 .切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化,此时广泛的敞开切口脂肪液化的区域全部翻开,培养+药敏,增强换药.这样的切口要

10、换好长时间,为了缩短时间,在初 期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素,向切口中放置葡萄糖粉, 每天换药,待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长,新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合.9 .久溃不愈的伤口,要采用中药换药.中医换药有其独到之处,但通常没有什么无菌观念. 例如：对于难愈性窦道如脑部手术后,心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道,通常早期用八二丹或九一丹+红油膏,提腐去脓,后期用生肌散+红油膏收口,效果很好,即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈.【10 .对污染性油性伤口,我们这用松节油洗去油渍.11 .对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生水平差颜色暗红,不新鲜,上下不平,有时 呈陈旧性出血貌,周围组

11、织不易愈合,以刮匙将外表肉芽组织刮除或剪除,使之出血,露出新鲜肉芽,外敷橡皮膏此为中医去腐生肌之说,西医那么将以双氧水冲洗到达去腐的目的C如有脓液,应注意观察有无脓腔或窦道,注意患者体温变化.12 .对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓液为淡绿色,有一种特殊的甜腥臭味,如果创面结痂,痂下积脓,有坏死组织的,要去除痂皮、脓液和坏死组织.烧伤创面早期绿脓感染可削 痂植皮.也可用 1%2%聚氧乙醇湿敷,或用 0.1%庆大霉素、1%磺胺喀咤银、10%甲磺 米隆等溶液湿敷.创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷.13 .再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的吠喃西林溶液换药,用酒精换药可

12、要挨骂了；手指换药纱布应预防环形包扎,局部最好用碎纱布填充.14 .对于难愈性窦道如脑部手术后,心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道,通常早期用八二丹或九一丹+红油膏,提腐去脓,后期用生肌散 +红油膏收口,效果很好,即使是绿脓杆 菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈.【15 .对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生水平差颜色暗红,不新鲜,上下不平,有时呈陈旧性出血貌=,周围组织不易愈合;以刮匙将外表肉芽组织刮除或剪除,使之出血露 | 出新鲜肉芽,外敷橡皮高此为中医去腐生肌之说, 西医那么将以双氧水冲洗到达去腐的目的如有脓液,应注意观察有无脓腔或窦道,注意患者体温变化.三、考前须知1 .无菌一期伤口换药一

13、般在 24小时、72小时常规观察局部肿胀渗出情况.2 .开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药,特别注意容易出现血肿或引流情况及时 排除险情比拟关键.3 .骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面,高渗盐水一般在某一时期,用在感 染重、渗出较多的创面,可以快速减轻创面及肉芽组织水肿,减少渗出.4 .再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的吠喃西林溶液换药,手指换药纱 布应预防环形包扎,局部最好用碎纱布填充.5 .对于大面积创面,首先注意清创,对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要 姑息,争取在几次换药中,界线一旦明显那么果断切除.勉强留下,只会延缓肉芽生长,甚至 造

14、成感染.6 .对于已去除大局部坏死组织的创口,要注意保护肉芽的生长,肉芽组织本身有抗感染的 水平,如果没有明显渗出,那么不要用抗生素或其他药水换药,只用碘伏消毒创缘皮肤, 用湿盐水纱布覆盖即可.7 .油纱条不要放到创面上,应该在盐水纱布上,预防盐水过快的挥发.8 .有感染的创面注意先做一个细菌培养+药敏再换药,以免以后被动. 四、换药常用药品1. .盐水有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物的作用,对肉芽组织无不良刺激.等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面,创面湿敷,充填脓腔；等渗盐水溶液用于冲洗创腔；3%10%盐水具有较强脱水作用,用于肉芽水肿明显的创面.一|2. 3%双氧水与组织接触后分解释放出氧,

15、具有杀菌作用.用于冲洗外伤伤口、*或恶臭的伤口,尤其适用于厌氧菌感染的伤口.3. 0.02%高镒酸钾溶液分解释放氧缓慢,但作用持久,具有清洁,除臭,防腐和杀菌作用.用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口,尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口.临床上常采用1:5000溶液进行湿敷.4. 0.1%雷佛奴尔 < 黄纱条>、0.02%吠喃西林溶液有抗菌和杀菌作用.用于感染创面的清洗和湿敷.5. .攸琐(漂白粉、硼酸)溶液具有杀菌,防腐除臭,溶解坏死组织的作用.用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷.本制剂应密闭避光保存,不能久置,放置时间不宜超过一周.大面积伤口不宜应用,以 免吸收过多氯离

16、子.6. 聚乙烯口比酮碘(PVP-I)为新型杀菌剂,对细菌、真菌、芽胞均有效.0.05%0.15%溶液用于粘膜、创面、脓腔冲洗；1%溶液用于敷盖无菌切口；1%2%溶液用于湿敷感染创面,最适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡.7. 抗生素溶液常用有0.5%新霉素溶液、0.16%庆大霉素、0.5%金霉素、2%杆菌肽、2%5%春雷霉素 等溶液,用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面(如烧伤)植皮前的创面湿敷,敷料应每 日更换1次.氯霉素滴丸直接植入感染创面,每 lcm21粒,每日1次.8. 1%2%苯氧乙醇溶液对绿脓杆菌具有杀菌作用,效果最好,采用创面连续湿敷.9. 0.01%0.05%新洁尔灭和0.02%洗

17、必太溶液田于伤口清洁,后者灌洗切口优于前者.10. 10%大蒜溶液具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用,对金黄色葡萄球菌感染效果较好.11.2%4%甲紫(龙胆紫)溶液具有杀菌及收敛作用.用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒,并促进结痴愈合.12 .纯石炭酸溶液具有腐蚀、杀菌作用.用纯石炭酸溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道,使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合.用后需用酒精棉签擦拭以中和之,再用等渗盐水棉签擦拭.13 . 10%20%硝酸银溶液用于烧灼肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织,用后需用等渗盐水棉签擦拭.14 .油剂纱布具有引流、保护创面、敷料不易枯燥以及延长换药时间等作用.创面分泌物少者,可23天更

18、换一次.常用有：凡士林纱布；鱼肝油纱布：具有营养和促进肉芽、上皮生长等作 用,用于愈合缓慢的伤口.15 .粉剂、软膏类(1)碘仿纱条：具有抗茵、防腐、收敛、去臭和促进肉芽生长的作用.用于有腺体分泌的慢性窦道,如肛痿、结核病灶去除后的伤口.碘仿有毒性,不宜长期使用；(2) 10%20%鱼石脂软膏：有消炎退肿作用,用于早期脓肿；(3) 10%氧化锌软膏：涂于皮肤外表,有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用,常用于肠痿、胆痿等四周的皮肤；(4)链霉素软膏：涂于纱布上外敷,用于结核性伤口；(5) 2%聚乙烯口比酮碘软膏：用于治疗烧伤、慢性溃疡,疗效满意；(6)百多帮软膏：用于感染性创面.16 .中药类如红油膏

19、、生肌散、生肌玉红膏、紫花烧伤膏、湿润烧伤膏、大青膏等,具有止痛、拔毒生 肌、排脓去腐等作用.碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方.而碘伏不适合用在皮脂丰富的地方.葡萄糖加胰岛素是为创面肉芽提供营养,高渗盐水那么有使水肿肉芽脱水的作用,生理盐水只是起到湿敷的作用,肉芽生长过旺高出皮面那么要用硝酸银之类的腐蚀.肉芽生长很好时可用凡士林纱布保护换药的原那么是要明确进行外科换药的目的,对于用什么换药那么需根据伤口情况定.1 .碘酒+酒精脱碘消毒剂2 .凡士林纱布抗炎作用稍弱,但促进肉芽生长3 .碘伏深浅皆可,性质湿润4 .优琐防腐5 .高渗葡萄糖+胰岛素+ 促生长因子糖尿病患者的难愈创口.6 .高渗盐减轻肉芽水肿7 .庆大霉素针感染的创口；骨髓炎8 .新洁而灭或双氧水或甲硝陛冲洗覆盖都可用,抗厌氧9 .抗生素粉剂头抱等根据药敏实验 1 0 .云南白药胶囊祖国医学1 1 .蜂蜜,白砂糖偏方1 2 . SD-ag,SD-zn收敛13.黑药膏拔疥疮中药配方14神经血管肌腱外露忌用刺激性药物1 5 .紫草油纱条去腐声