乙肝肝硬化并发症的处理

1、乙肝肝硬化并发症的处理乙肝肝硬化并发症的处理瞬时弹性成像检测（瞬时弹性成像检测（Fibroscan, FS)v测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级肝组织弹性与肝纤维化分级肝组织弹性与肝纤维化分级肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关性Fung JY, et al. Hong Kong Medical Diary, 2009,14(11):22-25.侵入性检查侵入性检查v肝组织活检（金标准） 假小叶形成，可确诊肝硬化肝纤维化 Metavir 评分Child-Turcotte-Pugh (CTP) 评分评分级分级分* 肝性脑病 (0-

2、4级)无1-2级3-4级 (或慢性) 腹水无轻/中度重度 胆红素 (mol/L)50 白蛋白 (g/L)3528-3528 PT (延长s) 或 INR462.3PT=凝血酶原时间; INR=国际标准化比率* CTP A级=5-6 分；CTP B级=7-9分；CTP C级=10-15分Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2009, 104: 1802.肝硬化并发症发生率肝硬化并发症发生率食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血v大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张v其中每年发生破裂出血率约12-15%，死亡率约15-20%v建议发现肝硬化时进行

3、胃镜检查，早期预防1. Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48.2. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Lancet 2003; 361: 952-4.内镜下食道扩张血管的樱桃红色斑点内镜下食道扩张血管的樱桃红色斑点急性食管静脉曲张出血的治疗急性食管静脉曲张出血的治疗Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张再出血的治疗

4、再出血的治疗 未治患者中，出血后未治患者中，出血后1-2年内的再出血率达年内的再出血率达60%，死亡，死亡率达率达33% EVL+药物（药物（NSBB）治疗）治疗随机试验显示：随机试验显示：EVL+NSBB组再出血率组再出血率14-23% EVL组再出血率组再出血率38-43% 若药物治疗使若药物治疗使HVPG降至降至20%，则，则再出血率仅再出血率仅10%左右左右 因此，应根据因此，应根据HVPG调整治疗方案调整治疗方案Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2009, 104: 1802.简便有效，简便有效， 但并发症多，病人难以耐受但并发症多，病

5、人难以耐受双囊三腔管压迫:EGVB的救治方法的救治方法内镜治疗:EGVB的救治方法的救治方法TIPS: TIPSTIPSEGVB的救治方法的救治方法经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术体静脉支架分流术（TIPS）v即刻止血成功率90-99 v中远期（1年）疗效不满意，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。适应症适应症有争议适应症有争议适应症食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物或内镜治疗等）效果不佳 CTP评分C级，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜行TIPS外科手术后再发静脉曲张破裂出血终末期肝病等待肝移植术期间静脉

6、曲张破裂出血等待处理Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48.Polytetrafluoroethylene-covered TIPS stentsPOLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPS静脉曲张出血的二级预防静脉曲张出血的二级预防Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.腹腹 水水v1年和5年的生存率分别为85%和5

7、5%（未行肝移植者）v初步检查：腹水细胞计数和分类血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测v一线治疗（推荐级别-A）：限制钠的摄入 (2g/d) 利尿 (口服螺内酯和/或呋塞米)Lee JM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24: 1494.AASLD Practice Guidelines An Update Hepatology, 2009 , 49（6）；2087-2107腹水腹水 肝硬化是腹水的主要病因，占肝硬化是腹水的主要病因，占85% 而腹水又是肝硬化的主要并发症，患者而腹水又是肝硬化的主要并发症，

8、患者10年内年内50%以上发以上发生腹水生腹水 发生腹水的肝硬化患者，发生腹水的肝硬化患者，1年和年和5年的生存率分别为年的生存率分别为85%和和55%（未行肝移植者）（未行肝移植者） 长期随访（中位长期随访（中位80.7个月）研究显示，出现腹水的肝硬化患个月）研究显示，出现腹水的肝硬化患者生存期仅者生存期仅12.4个月个月 独立预测因素为独立预测因素为CPT评分、评分、WBC计数、肌酐、计数、肌酐、Na+、抗病毒治疗抗病毒治疗Lee JM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24: 1494.AASLD 推荐单纯性腹水治疗推荐单纯性腹水治疗Runyon

9、 BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009. 自发性自发性细菌细菌性腹膜炎（性腹膜炎（SBP） 诊断标准： 腹水中PMN250/mm3 腹水培养为单种细菌SBP 的治疗 常用的抗生素常用的抗生素 第三代头孢霉素第三代头孢霉素(Cefotaxime (Cefotaxime 2.0g,q8h)2.0g,q8h) 氨苄青霉素氨苄青霉素 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青

10、霉素 奎诺酮类奎诺酮类(Ofloxacin 400g,bid)(Ofloxacin 400g,bid) 疗程疗程:5天天 vs 10天天 感染的细菌感染的细菌 大肠杆菌大肠杆菌 链球菌链球菌 克雷白氏菌克雷白氏菌 厌氧菌厌氧菌 1% 有推荐一旦发生有推荐一旦发生SBPSBP，在应用抗生素的同时可在，在应用抗生素的同时可在6 6小小时内先静滴人体白蛋白时内先静滴人体白蛋白1.5g/kg1.5g/kg，和在第三天再静滴人体，和在第三天再静滴人体白蛋白白蛋白1.0g/kg,1.0g/kg,可降低肾功能衰竭和死亡率。可降低肾功能衰竭和死亡率。AASLD Practice guideline Hepat

11、ology2004,39,3应用抗生素预防SBP的指征 既往有既往有SBP 史史 ：一年中有一年中有2/3病人复病人复发发 腹水总蛋白含量低腹水总蛋白含量低: 1.5 mg/dL； 在停用利尿剂至少在停用利尿剂至少2周并予以白蛋白扩容治疗后，血清周并予以白蛋白扩容治疗后，血清肌酐无改善（降低值肌酐无改善（降低值500 mg/d，镜下血尿，镜下血尿（2.5 or halving of creatinine clearance (CrCl) to 1.5 mg/dL or CrCl 40 ml/min Associated with refractory ascites（顽固性腹水）Arroyo

12、et al., Hepatology 1996; 23:164T治疗治疗1.去除诱因：感染、出血、电解质紊乱、不当放腹水、利尿；2.避免使用肾损药物；3.输白蛋白（1g/Kg*d）;4.血管活性药：特利加压素；5.TIPS、肝移植。肝性脑病肝性脑病AASLD. Postgraduate course 2009.分期分期 前驱期前驱期 期期 以轻度情绪性格改变为主；以轻度情绪性格改变为主； 昏迷前期昏迷前期 期期 以意识错乱及行为失常为主以意识错乱及行为失常为主 ，此期可出现扑击样震颠，此期可出现扑击样震颠 肌张力增高，病理肌张力增高，病理反射阳性；反射阳性； 昏睡期昏睡期 期以昏睡和严重神志错

13、乱为主；期以昏睡和严重神志错乱为主； 昏迷期昏迷期 期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失 反射消失，可闻及肝臭反射消失，可闻及肝臭Treatment of Hepatic Encephalopathy Identify and treat precipitating factor Infection GI hemorrhage Prerenal azotemia Sedatives Constipation 乳果糖Lactulose (adjust to 2-3 bowel movements/day) Protein restriction, short-term (if

14、 at all)TREATMENT OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY肝性脑病临床处理流程图肝性脑病临床处理流程图AASLD. Postgraduate course 2009.Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.肝细胞性肝癌肝细胞性肝癌 筛查手段：筛查手段：AFP、B超超 若若B超发现肿块：超发现肿块：2cm 给予另外给予另外1种检查种检查 治疗：根据肝癌的分期治疗：根据肝癌的分期典型典型不典型不典型不

15、典型不典型典型典型活检活检 治疗治疗AASLD. Postgraduate course 2009.针对病因的治疗针对病因的治疗HBV DNA水平与肝硬化发展呈强相关水平与肝硬化发展呈强相关Iloeje UH, et al. Gastroenterology,2006; 130:678随访年数随访年数基线基线HBV DNA水平水平累计肝硬化发生风险累计肝硬化发生风险1.01061.0-9.91051.0-9.9104300-9.9103300治疗时间（周）治疗时间（周）血清血清血清血清Perrillo et al 1999终末期肝病应用终末期肝病应用LAM治疗的效果治疗的效果胆红素胆红素治疗时

16、间（周）治疗时间（周）白蛋白白蛋白变化变化终末期肝病应用终末期肝病应用LAM治疗的效果治疗的效果Liaw et al. N Engl J Med. 2004;351:1521-31. 患者比例（患者比例（% %）安慰剂安慰剂 (n = 215)(n = 215)拉米夫定拉米夫定 (n = 436)(n = 436)17.7%17.7%8.8%8.8%7.4%7.4%7.8%7.8%3.4%3.4%3.9%3.9%0 0101020203030临床终点临床终点Child Pugh Child Pugh 增加增加肝细胞性肝癌肝细胞性肝癌长期抗病毒治疗肝硬化可延缓疾病进程、减少HCC发生P=0.001P=0.001P=0.02P=0.02P=0.047P=0.047贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:降低并发症发生率降低并发症发生率Qiu BO, et al. Clinical Medicine, 2009, 29:29.01102417394201020