呼吸系统炎症诊治新方法

1、一、认识FeNO二、临床背景三、了解产品Fraction exhaled Nitric Oxide，部分呼出气一氧化氮，简称为FeNO或eNO。FeNO 按 ppb 的浓度单位表示，等价于一升中的纳升含量。 10-9哮喘哮喘呼吸道感染呼吸道感染过敏性鼻炎过敏性鼻炎慢性阻塞性肺病发作慢性阻塞性肺病发作激素治疗者原发性纤毛功能障碍囊性纤维病变吸烟者2005年ATS和ERS制定eNO检测技术标准1998年诺贝尔生物医学奖2003年美国FDA批准eNO临床检测2011年ATS更新了eNO临床应用指南，规范指导临床应用1993年体内发现NO2009年ATS/ERS联合推荐eNO作为哮喘管理手段欧洲呼吸学

2、会(ERS)先后于1997年，2001年和2005年、美国胸科学会(ATS)于1999首次制订了FENO测定的程序标准及指南，ATS于2011年发布了临床应用指南2007年年 一氧化氮呼气测定列入全国医疗服务收费项目一氧化氮呼气测定列入全国医疗服务收费项目 2011年年 列入卫生部呼吸内科国家临床重点专科建设项目评分标准列入卫生部呼吸内科国家临床重点专科建设项目评分标准 2012年年 上海地区医保收费项目上海地区医保收费项目 2013年年 上海地区开展上海地区开展eNO检测项目的医院突破检测项目的医院突破50余家余家上海儿童哮喘发病率10.6%中国有3000万哮喘患者嗜酸性气道炎症检测 哮喘，

3、慢性咳嗽等的鉴别诊断指导激素治疗 预测激素治疗反应，调整剂量An Official ATS Clinical Practice Guideline:Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical ApplicationsleNO和肺功能检查反映不同病理性质两者无平行关系l肺功能检查反映气道的阻塞程度，而eNO则反映气道炎症是否存在及其严重程度以及对激素的敏感性。判断气道炎症及激素敏感性气道炎症时肺功能检查阳性率 = 35%Smith et al. AJRCCM., 2004Berry MA et al. Cli

4、n Exp Allergy. 2005;35(9):1175-1179.)100痰嗜酸粒细胞计数 (%)男性女性0.10.3131030eNO 浓度(ppb)1003010310.30.1P.001R = 0.52 R = -0.65P.001Exhaled NO (ppb)0.010.111010100PC20 histamine (mg/mL)eNO与气道高反应相关Dupont LJ et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(3)(pt 1):894-898.血管或气道炎症或药物一氧化氮细胞中精氨酸脱氨基产生内源性一氧化氮内源性一氧化氮具有生物指

5、示与调节作用炎症反应或药物等可促进或抑制一氧化氮产生呼吸系统心血管系统神经系统消化系统免疫系统泌尿系统生殖系统其它.,一氧化氮诊疗作用 炎症计 监测仪 治疗仪 药 物 保健品 其它 产生产生NO的细胞的细胞：气道上皮细胞I型肺泡细胞肺血管的内皮细胞气道的胆碱能神经细胞NO的生理作用：的生理作用：调节支气管舒张调节肺血管的舒张成人50ppb儿童12岁35ppb诊断提示1）嗜酸性粒细胞性炎症可能小；2）糖皮质激素有反应性可能小。结合临床高度提示:1）嗜酸粒细胞性炎症；2）糖皮质激素反应好。An Official ATS Clinical Practice Guideline:Interpretat

6、ion of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications 测试变化情况测试变化情况 50 ppb 显著升高 10 ppb 20% 显著降低 10 ppb 20%An Official ATS Clinical Practice Guideline:Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications第 16 页COPD哮喘慢咳哮喘的辅助诊断哮喘管理指导激素用药Adapted from: Smith AD et al

7、. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(4):473-478.敏感度敏感度特异度特异度阳性预测值阳性预测值 阴性预测值阴性预测值(%)(%)(%)(%)Peak flow increase with steroid 15%2410010069FEV1 improvement with steroid 15%1210010066FEV1 80% predicted2910010071FEV1/FVC 3%86888092FENO50 20 ppb88797092FeNO对哮喘的诊断价值年月日周eNO肺功能异常(气道阻塞)出现症状气道高反应阳性(支气管激发试验)

8、 Piacentini et. al. JACI 1999eNO症状肺功能检查支气管激发试验受试者不同监测指标的出现顺序eNO50ppb提示哮喘发作风险增加Pijnenburg MW et al. Thorax. 2005;60(3):215-218.Sensitivity1-Specificity0.000.250.500.751.0049 ppb1.000.750.500.250.00FENO 58FENO 49FENO 24FENO 7敏感度: 71%特异度: 93%Flow rate = 50 mL/s*停用激素治疗4周后eNO levels 49 ppb 高度提示复发风险 提示药物选

9、择 评估药物疗效J Allergy Clin Immunol 2003: 111:256-62改善激素症状气流阻塞气道高反应急性发作率：对照组：0.615/ 孕妇FENO组：0.288 / 孕妇IRR: 0.49SE:0.107P:0.001FeNO控制组急性发作率显著下降，同时激素使用量也显著下降根据eNO调整治疗,减少激素用量和哮喘发作 马洪明等.不明原因慢性咳嗽的诊断探讨中华结核和呼吸杂志 2003; 26 (11):675-678. 病因症状eNO测定治疗咳嗽变异性哮喘 (CVA)刺激性干咳，夜间或清晨咳嗽为主 ICS上气道咳嗽综合征(UACS) 发作性或持续性咳嗽、白天为主 正常或升

10、高鼻腔吸入激素、抗组胺药物等 嗜酸粒细胞性支气管炎 (EB)干咳或晨咳，有少许黏痰，但无气喘及呼吸困难症状、肺功能正常ICS胃食道反流 (GERC)伴随胸骨烧灼感觉、嗳气、反酸等正常抗胃酸eNO高正常ICSCVAEBPNDSGERC慢性咳嗽诊断与治疗指南，中华呼吸病杂志 2009 (Hahn PY,et al: Mayo Clin Proc 2007; 82:1350-5)Hahn PY,et al: Mayo Clin Proc 2007; 82:1350-5 FENO38ppb时，约时，约90%使用激素有效使用激素有效 AECOPD 病人 嗜酸性粒细胞升高Marina S,et al: A

11、m J Respir Crit Care Med, 2001; 163:13049 AECOPD患者FeNO明显升高Kersul A L, et al: Arch Bronconeumol, 2011;47:176-83 Antus B A ，et al: Respirology (2010) 15, 472477FeNO预测AECOPD患者对治疗的反应 FeNO在临床上的主要应用： 作为哮喘、慢咳、AECOPD等筛选、早期诊断和鉴别诊断的工具 作为抗炎治疗药物应答早期客观量化指标 评估病情控制水平 评估治疗效果 评估治疗依从性ENO: 527 PPb诊断：诊断： 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘

12、 过敏性鼻炎过敏性鼻炎呼出气一氧化氮临床应用研讨会2012-11-22 上海第一、二个月舒利迭 250 1吸 BID仍夜咳，频率减少仍夜咳，频率减少eNO ：279 ppb第三个月舒利迭 250 1吸 BID顺尔宁咳嗽，夜眠好eNO ：198 ppb第四个月第四个月舒利迭舒利迭 250 1吸吸 BID辅舒良辅舒良无咳嗽，夜眠好无咳嗽，夜眠好eNO ：74ppb呼出气一氧化氮临床应用研讨会2012-11-22 上海病例：男，12岁症状：哮喘，运动后哮喘程度增加, 就诊时有咳嗽,鼻塞,鼻痒等症状, 肺功能测定诊断混合性通气功能障碍(FEV1 55.4%,PEF 35%)病史：无正规治疗,哮喘反复发

13、作史10年诊断：哮喘三级诊断：哮喘三级 过敏性鼻炎过敏性鼻炎ENO: 151 PPb呼出气一氧化氮临床应用研讨会2012-11-22 上海2012.5.16 ENO: 151 PPb信必可160 +4.5 BID强的松 5mg 3天 顺尔宁开瑞坦希舒美 3天不咳喘不咳喘仍有鼻塞仍有鼻塞 鼻涕鼻痒鼻涕鼻痒喷嚏喷嚏 评分评分 32012.8.23 ENO: 88 PPb信必可160 +4.5 BID辅舒良仍有鼻痒喷嚏 评分 22012.10.25 ENO: 44PPb 信必可信必可160 +4.5 QD呼出气一氧化氮临床应用研讨会2012-11-22 上海谢谢！谢谢！血管或气道炎症或药物一氧化氮细

14、胞中精氨酸脱氨基产生内源性一氧化氮内源性一氧化氮具有生物指示与调节作用炎症反应或药物等可促进或抑制一氧化氮产生呼吸系统心血管系统神经系统消化系统免疫系统泌尿系统生殖系统其它.,一氧化氮诊疗作用 炎症计 监测仪 治疗仪 药 物 保健品 其它 血管或气道炎症或药物一氧化氮细胞中精氨酸脱氨基产生内源性一氧化氮内源性一氧化氮具有生物指示与调节作用炎症反应或药物等可促进或抑制一氧化氮产生呼吸系统心血管系统神经系统消化系统免疫系统泌尿系统生殖系统其它.,一氧化氮诊疗作用 炎症计 监测仪 治疗仪 药 物 保健品 其它 AECOPD 病人 嗜酸性粒细胞升高Marina S,et al: Am J Respir Crit Care Med, 2001; 163:13049 AECOPD患者FeNO明显升高Kersul A L, et al: Arch Bronconeumol, 2011;47:176-83 FeNO在临床上的主要应用： 作为哮喘、慢咳、AECOPD等筛选、早期诊断和鉴别诊断的工具 作为抗炎治疗药物应答早期客观量化指标 评估病情