从指南看卒中急性期DVT预防

1、从最新指南看卒中急性期DVT的预防住院患者DVT的发病率患者组DVT发病率（%）内科患者10-20普外科15-40妇外科15-40泌尿外科15-40神经外科15-40卒中20-50髋或膝关节成形术，髋骨骨折外科手术40-60严重创伤40-80脊髓损伤60-80危重病10-80Chest 126:338S400S缺血性卒中DVT发病率 住院发病率为20 - 50% 利用多普勒超声检查发现无症状DVT的风险为5 - 30% 急性缺血性卒中（AIS）发病第1个月致死性PE的绝对风险为1 - 2% 17%早期死亡是由PE所致 最重要的危险因素是低Barthel指数评分脑出血DVT发病率 在原发性脑出血

2、患者中，未经治疗的症状性DVT发生致死性PE的风险 10 - 20% 非致死症状性PE风险为10 - 20%Wells DVT预测量表临床特征得分活动性肿瘤（正在治疗中或6个月以内或姑息治疗）1瘫痪，轻瘫，或近期下肢制动1卧床不起3天或4周内进行过大外科手术1沿深静脉分布区压痛1整个下肢肿胀1与无症状侧相比，小腿肿胀 3 cm（胫骨粗隆下10 cm）1指压性水肿（症状侧下肢更明显）1浅静脉侧支形成（非曲张）1临床诊断为其它疾病的可能性DVT-2 Lancet 350:17951798Wells预测量表临床可能性Wells DVT评分低度可能 0中度可能1-2高度可能 3DVT中度-高度可能性者

3、：静脉多普勒US DVT预防卒中诊疗现状（中美比较）卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库2013缺血性卒中早期管理指南2013 AHA急性缺血卒中早期管理 对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT (Class I; Level of Evidence A). 对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(Class IIa; Level of Evidence A). 对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT (Class IIa; Level of Evidence B).AIS meta肝素/LMHW vs安慰剂预防DVTJNNP 1993;56:17

4、-25AIS meta肝素/LMHW vs安慰剂出血转换JNNP 1993;56:17-25LMWH vs 肝素(非卒中DVT的治疗)Ann Intern Med. 1999;130:800809.LMWH vs 肝素(非卒中DVT的治疗)Ann Intern Med. 1999;130:800809.AIS DVT预防的研究PREVAIL研究:依诺肝素vsUFHLancet 2007; 369: 134755n前瞻性、随机、开放式研究n急性卒中患者经CT/MRI确诊 48 小时n根据 NHISS 评分进行分层: 14 或 140静脉造影静脉造影 超声检查超声检查治疗治疗-2筛选筛选R依诺肝素

5、依诺肝素 40 mg s.c. qdUFH 5,000 IU s.c. bid10 4天天随访随访3个月个月:30, 60, 90天天急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者患者1762例例结果p = 0.000118.110.2VTE9.64.5近端DVT有症状VTEPEp = 0.096p = 0.0591.00.30.90.2百分比 (%)p = 0.0003UFH依诺肝素- 43%RRR- 53%RRRp = 0.0001Lancet 2007; 369: 134755结果UFH依诺肝素p = 0.004p= 0. 004NIHSS 14NIHSS 1414.08.329.716.3百分比 (

6、%)- 45%RRR- 41%RRRLancet 2007; 369: 134755安全性p = 0.83p = 0.23p = 0.55p = 0.015百分比 (%)8.17.90.71.30.70.50.80.04.85.5总计ICH临床重要出血ECH大出血轻微出血p = 0.5UFH依诺肝素Lancet 2007; 369: 134755抗血小板药物预防DVTBMJ 1994;308:235-246小剂量ASA预防DVT PEP trial(髋骨骨折)Lancet 2000; 355: 1295302小结 AIS可以使用肝素/LWMH预防DVT，但是这些证据不足以把其证据水平定义为A级

7、 直接比较依诺肝素和UFH的RCT研究显示，依诺肝素优于UFH 目前尚无阿司匹林预防DVT急性缺血性卒中的研究，证据全部来自于非卒中的研究，故其证据水平定义为A级值得磋商Clots trial 1急性卒中GCS预防DVT-RCT多中心，国际，RCT研究。无GCS(n1256)长筒GCS1w内不能活动的急性卒中患者(n1262)Lancet.2009;373:195819650612DVTskin traumaCLOTS Trial 1Symptomatic or asymptomatic DVT: 10.0% with graduated compression stockings vs. 1

8、0.5% with routine care (p = NS)Skin trauma: 5% vs. 1% (p 0.05)Death: 9.7 vs. 8.7% (p = NS)Trial design: Patients with immobility due to recent stroke (1 week) were randomized to graduated compression stockings (n = 1,256) vs. routine care (n = 1,262). ResultsConclusions Among immobile patients with

9、a recent stroke, the use of thigh-length graduated compression stockings was not superior to routine care The stockings did not reduce the incidence of DVT, although they did result in more skin trauma (breaks, ulcers, blisters, or necrosis)CLOTS Trials Collaboration. Lancet 2009;May 26:Epub(p = NS)

10、(p 10 - 20% 非致死症状性PE风险为10 - 20%2013缺血性卒中早期管理指南2013 AHA急性缺血卒中早期管理 对于不能活动的患者，推荐皮下抗凝剂预防DVT (Class I; Level of Evidence A). 对于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林预防DVT(Class IIa; Level of Evidence A). 对于不能抗凝的患者，可以使用间歇加压装置预防DVT (Class IIa; Level of Evidence B).2010AHA脑出血指南 ICH者应该穿弹力袜 + IPC预防DVT (Class I;Level of Evidence: B). 不能活动的无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE (Class IIb; Level of Evidence: B).2010AHA脑出血指南 ICH者应该穿弹力袜 + IPC预防DVT (Class I;Level of Evidence: B). 不能活动的无继续出血的ICH者于发病1-4天后可以考虑使用LMWH或UFH预防VTE (Class