ICD和双腔ICD进展

1、心脏骤停的发病率心脏骤停的发病率 在美国心脏骤停是最常见的死亡原因 发病率：每年 300,000 至 400,000（美国） 仅有 2% 15%的患者送到医院 半数早期生存患者在出院前死亡第1页/共27页心脏骤停的发病率和总事件心脏骤停的发病率和总事件成人患者总发病率高危冠心病患者亚组所有曾经发生的冠心病事件射血分数 30%的心力衰竭院外心脏骤停生存者心梗后恢复期室速/室颤Source: Myerburg RJ. Circulation 1992;85(suppl I):I-2 I-10.30201052103002001000(%)(x 1000)发病率（发病率（/年）年）总事件（总事件（#

2、/年）年）第2页/共27页脉冲发生器体积较大 植入腹部第一次在人体内植入开胸手术，多个手术切口全身麻醉住院时间长手术并发症较多围手术期死亡率高达 9%无程控功能仅能进行高能量电击除颤除颤器寿命约为1.5年每年植入ICD的患者少于1,000例ICD 进展进展 1980第3页/共27页脉冲发生器体积小 植入胸部室速/室颤患者的首选治疗经静脉方式，单个手术切口局麻，意识清醒，但处于镇静状态住院时间短并发症较少围手术死亡率 1%有程控功能单腔或双腔电池寿命高达 9 年每年植入患者数超过55,000人ICD 进展进展 当今当今第4页/共27页第5页/共27页6第6页/共27页ICD植入技术进展植入技术进

3、展操作医生心外科医生 电生理医生或外科医生除颤器大小120 - 140 cc 40 cc手术过程胸骨正中切开皮肤切口左侧开胸手术时间2 4小时1 小时围手术死亡率2.5% 0.5%术后住院天数3 - 5 天1 天电池寿命18 月高达 9 年开胸方式开胸方式经静脉经静脉/ 胸方式胸方式第7页/共27页ICD 治疗进展：治疗进展： 1980 至今至今世界范围内每年植入ICD数量1980 第一次在人体植入1985 FDA 同意 使用ICD1989 经静脉安置导线 双向除颤波1993 脉冲发生器 体积较小1996 类固醇导线 MADIT010,00020,00030,00040,00050,00060

4、,00070,00080,00090,000100,00019801985199019952000 E1999 MUSTT 房性心动过速记录1997/98 双腔双腔 ICD 体积减小体积减小 AVID CASH CIDS1988 分层治疗8第8页/共27页降低治疗费用降低治疗费用Source: Cardinal DS. Am J Cardiol 1996;78:1255-1259.$56,679$44,128$99,081020,00040,00060,00080,000100,000术后住院天 数 11.6 天 3.8 天 2.9 天费用（美元）心外膜植入方式腹部植入方式和/或开胸手术方式胸

5、部植入方式第9页/共27页有关有关ICD治疗进展的主要研究治疗进展的主要研究 室性心动过速/心室颤动患者： 抗心律失常药物与埋藏式除颤器对比研究 （Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators Study ，AVID） 汉堡心脏骤停研究（Cardiac Arrest Study Hamburg ，CASH） 加拿大埋藏式除颤器研究（Canadian Implantable Defibrillator Study ，CIDS） 心肌梗死后高危患者： 多中心埋藏式自动除颤器试验 （Multicenter Automatic Defibrilla

6、tor Implantation Trial ，MADIT） 多中心非持续性心动过速试验 （Multicenter Unsustained Tachycardia Trial，MUSTT）第10页/共27页与抗心律失常药物相比，与抗心律失常药物相比，ICD降低死亡率降低死亡率37%20%54%31%0%10%20%30%40%50%60%1 The AVID Investigators. N Engl J Med 1997;337:1576-1583.2 Kuck K. ACC98 News Online April, 1998. Press release.3 Connolly S. ACC

7、98 News Online April, 1998. Press release.4 Moss AJ. N Engl J Med 1996;335:1933-1940.死亡率降低百分比（%）AVID13年CASH22年CIDS33 年MADIT42 年11第11页/共27页ICD 治疗进展治疗进展设备进展+植入技术进展+ 主要研究=今日ICD治疗的适应证第12页/共27页ACC/AHA 诊断性操作和治疗分类诊断性操作和治疗分类 I类：已经证实或公认有益、有用及有效的操作和治疗 II类：有用性或有效性的证据相矛盾或者存在不同观点的 操作或治疗 IIa:有关证据或观点倾向于有用或者有效 IIb:

8、有关证据或观点不能充分说明有用或有效 III类：已经证实或公认无用或无效（在某些情况下有害） 的操作和治疗 Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol 1998;31:1175-1209.第13页/共27页1998 ACC/AHA ICD治疗第一类适应证治疗第一类适应证1. 永久性或者不可逆病因导致室速或室颤而引起的心脏骤停2. 自发性持续性室速3. 原因不明的昏厥，电生理检查能够诱发出明显影响血液动力学的持续性室速或室颤，药物治疗无效、不能耐受药物治疗或者药物疗法不是首选疗法。4. 伴有冠脉疾病、既往有心肌梗死、左心功能不全的非持续性室速，及电生理检查中能

9、够诱发出室颤或者持续性室速，I 类抗心律失常药物无效。Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol 1998;31:1175-1209.第14页/共27页1998 ACC/AHA ICD 治疗治疗IIb类适应证类适应证1. 电生理检查排除了其它可能引起心脏骤停的疾病，推测该心脏骤停由心室颤动所致2.当等待心脏移植时，出现因持续性室性心动过速而导致的严重症状3.家族性或者遗传性疾病，并且易发生危及生命的室性心动过速如长 QT 间期综合征或者肥厚型心肌病Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol 1998;31:1175-120

10、9.第15页/共27页1998 ACC/AHA ICD 治疗治疗IIb类适应证（续上）类适应证（续上）4. 伴有冠脉疾病、既往心肌梗死、左室心功能不全的非持续性室速及电生理检查能诱发出持续性室速或室颤5. 排除了其它导致昏厥的病因，在心功能不全时再次出现不明原因的昏厥，电生理检查能诱发出室性心律失常Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol 1998;31:1175-1209.第16页/共27页目前双腔目前双腔ICD提供的治疗提供的治疗心房和心室心房和心室n感知缓慢性心律失常n起搏缓慢性心律失常心室心室n预防室性心动过速n抗心动过速起搏n转律n除颤第17页/

11、共27页安装安装ICD患者传统起搏适应证研究一览患者传统起搏适应证研究一览05101520253035401221392502533984 Best PJM. PACE 1999;22(1, part I):79-85.5 Iskos D. PACE 1998;21(4, part II):953.Higgins1Geelen2Iskos3Best4 Iskos5No. of Patients文献出处：1 Higgins SL. Am J Cardiol 1998;81(11):1360-1362.2 Geelen P. PACE 1997;20(1, part II):177-181.3 I

12、skos D. Am J Cardiol 1998;82(1):66-71.患者比例（%）28.7%18%14%39%22%第18页/共27页安装安装ICD患者传统起搏适应证患者传统起搏适应证 窦房结功能紊乱 病态窦房结综合征 药源性缓慢性心律失常（或者希望通过药物抑制房室传导） 房室结传导障碍 窦性变时性功能不全（Sinus chronotropic incompetence）（须安装频率适应性双腔起搏器） 肥厚性梗阻型心肌病 避免起搏器ICD的交互作用 伴有症状的原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄Adapted from: Higgins SL. Am J Cardiol 1998;81(11):

13、1360-1362.Trappe HJ. Am J Cardiol 1999;83(5B):8D-16D.第19页/共27页安装安装ICD患者双腔起搏适应证（患者双腔起搏适应证（Best 研究）研究）Adapted from: Best PJM. PACE 1999;22(1, part I):79-85.研究总人群（% ）14%11%28%53%0102030405060绝对适应证相对适应证可能的适应证适应证总计第20页/共27页安装安装ICD患者双腔起搏适应证（患者双腔起搏适应证（Best 研究）研究）分类绝对适应证相对适应证可能的适应证定义定义安装ICD时需起搏器，或者NASPE第一类

14、起搏适应证NASPE 第二类起搏适应证，或者NYHA心功能分级 III级或者IV患者，或者有收缩型心力衰竭史有阵发性心房颤（扑）动史，或者射血分数 20%Source: Best PJM. PACE 1999;22(1, part I):79-85.第21页/共27页安装安装ICD患者双腔起搏治疗的其它适应征患者双腔起搏治疗的其它适应征（Higgins 研究）研究）文献出处： Higgins SL. Am J Cardiol 1998;81(11):1360-1362.指征指征患者数（%）22第22页/共27页安装安装ICD患者双腔起搏治疗的其它适应征患者双腔起搏治疗的其它适应征适应证其它适应

15、证：阵发性房颤（扑）或其它房性心律失常可能益处可能益处 防止室速、室颤的进展避免在房性心律失常时错误电击记录异常的房性节律改善慢性充血性心力衰竭的血液动力学伴有传导障碍的慢性充血性心力衰竭ICD 适应证适应证频繁发作的室速、室颤频繁发作室上性心动过速通过DDD起搏阻止室速、室颤的发生提高对室上性心动过速的识别（防止不必要的治疗） Adapted from: Higgins SL. Am J Cardiol 1998;81(11):1360-1362.Trappe HJ. Am J Cardiol 1999;83(5B):8D-16D.第23页/共27页ICD技术进展：完整的心房治疗技术进展：完

16、整的心房治疗心房与心室感知缓慢性心律失常 起搏缓慢性心律失常心室心室n预防室性心动过速的发生n抗心动过速起搏n心脏转律n除颤 心房心房n预防房性心动过速的发生n抗心动过速起搏n心脏转律第24页/共27页安装安装ICD（室速室速/室颤）的患者为什么要治疗房性心室颤）的患者为什么要治疗房性心律失常？律失常？ 25.2% of 的室速、室颤患者有房颤发生1 房颤是室速、室颤患者死亡率增加的独立危险因素1 房性快速性心律失常通常是室速、室颤发生的前奏2文献出处：:1 Wyse DG. Circulation 1998;98(17): I-633.2 Stein KM. J Am Coll Cardio

17、l 1999;33(2):115A.第25页/共27页带有心房治疗的双腔带有心房治疗的双腔ICD适应证适应证n减少由房颤、房扑引发的并发症（中风、血栓栓塞、再入院等）n有助于预防由房性心动过速引发的室速、室颤n减少不适当的装置治疗n减少抗心律失常药物的使用n通过心房起搏预防房性快速性心律失常的发生，或者通过抗快速性心律失常起搏、心脏转律终止房性快速性心律失常的发生目前ICD 治疗的适应证及有房性心律失常史或可能出现房性心律失常者 可能益处可能益处适应证适应证摘自： Schimpf R. PACE 1999;22(6, part II):A144.第26页/共27页结论：结论： 最近试验表明与抗

18、心律失常药物相比，ICD减少室速/室颤患者及心梗后高危患者心源性猝死的发生和降低总死亡率。 ICD技术上的快速进步使得脉冲发生器体积较小，安装过程简化，使用寿命增加，治疗选项扩展并且降低了安装费用。 高达54% 的ICD 患者可能从双腔起搏治疗获益（传统的起搏器指征和其它指征）第27页/共27页有关有关ICD治疗进展的主要研究治疗进展的主要研究 室性心动过速/心室颤动患者： 抗心律失常药物与埋藏式除颤器对比研究 （Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators Study ，AVID） 汉堡心脏骤停研究（Cardiac Arrest Stud

19、y Hamburg ，CASH） 加拿大埋藏式除颤器研究（Canadian Implantable Defibrillator Study ，CIDS） 心肌梗死后高危患者： 多中心埋藏式自动除颤器试验 （Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial ，MADIT） 多中心非持续性心动过速试验 （Multicenter Unsustained Tachycardia Trial，MUSTT）第10页/共27页1998 ACC/AHA ICD 治疗治疗IIb类适应证（续上）类适应证（续上）4. 伴有冠脉疾病、既往心肌梗死、左室心功能

20、不全的非持续性室速及电生理检查能诱发出持续性室速或室颤5. 排除了其它导致昏厥的病因，在心功能不全时再次出现不明原因的昏厥，电生理检查能诱发出室性心律失常Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol 1998;31:1175-1209.第16页/共27页安装安装ICD患者传统起搏适应证患者传统起搏适应证 窦房结功能紊乱 病态窦房结综合征 药源性缓慢性心律失常（或者希望通过药物抑制房室传导） 房室结传导障碍 窦性变时性功能不全（Sinus chronotropic incompetence）（须安装频率适应性双腔起搏器） 肥厚性梗阻型心肌病 避免起搏器ICD的交互作用 伴有症状的原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄Adapted from: Higgins SL. Am J Cardiol