内镜室地医院感染管理系统

1、实用标准文案内镜室的医院感染管理一、内镜室基本设施的要求1、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行2、不同部位内镜的诊疗工作应分室进行；如胃镜、肠镜的诊疗工作 不能分室进行的，也可分时间段进行。3、不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。4、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按手术区 域要求进行管理。5、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作 服、防滲漏围裙、口罩、帽子、手套等。6、内镜及附件如活检钳等的数量，应与接诊病人数相适应，以保证 做到一患一灭菌7、基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽4 5 槽（水洗槽、酶洗槽、清洗槽、消毒槽加盖、冲洗槽） 、负

2、压吸引器、超声清洗器、 高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施等内镜室的基本管理要求1、负责内镜清洗的工作人应严格按照卫生部 2017 年颁发的内镜 清洗、消毒技术操作规范要求，认真好内镜的清洗、消毒、储存及 管理工作，保证医疗质量和医疗安全2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作人员必须接受相关的医院感染 管理知识培训，熟悉掌握内镜的清洗消毒技术操作规范。3、工作人员在诊疗清洗消毒过程中，要增强防护意识，戴好防护用品，严格技照标准预防原则进行各项操作4、建立各类内镜清洗消毒登记本，登记内容齐全：并按要求定期做 好消毒灭菌效果监测，消毒液浓度监测，并做好各项监测记录。5、院感科负责对全院内镜的清洗消毒

3、质量及储存方法进行监督管理。6、每日工作结束后，必须按内镜规范要求对内镜清洗消毒的设 备，物品和环境进行彻底清洗消毒，待备用。内镜及附件的清洗、消毒或灭菌的原则1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的 内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭 菌2、凡穿破粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。3、凡进入人体消化道、 呼吸道等与粘膜接触的内镜如喉镜、 气管镜、 冒肠镜等应按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。4、内镜及附件用后应立即清洗、消毒或者灭菌，清洗消毒、灭菌时 间应当使用计时器控制。5、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。 内镜及附件的清洗、消毒

4、或灭菌流程表 水洗软式内镜的清洗消毒方法与步骤一、软式内镜的清洗步强、方法及要点包括1、使用后立即用清洗液去除附着于内镜的污染物。再用流动水彻底 清洗，除去血液、粘液等残留物资，并擦干。2、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡刷洗，时间按使用说明3、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部 分必领拆开清洗、 并用超声清洗器清洗 510 分钟4、器械的轴节部、弯曲部及管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意 避免划伤镜面软式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括1、适用于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书，要求选释温度和时间2、环氧乙烷灭菌方法适用于各种内镜及附

5、件的灭菌，3 不能采用压力苏汽灭的内镜及附件可使用 2% 碱性戊二醇浸泡 10 小时灭菌，4，达到消毒要求的硬式内如镜、阴道镜等，可用消毒20 分钟的方法5、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节， 带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。6、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合消毒管理办法的规定。 具体操作方法严格按使用说明。7、采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗 干净， 再用无菌纱布擦干 。干燥保存。8、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。 内镜消毒灭菌效果的监测一、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果 二、消毒后的内镜应当每月进行

6、生物学监测并做好监测记录； 灭菌后 的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。 消毒后的内镜合格 标准为：细菌总数& 1 t; 20 cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后 内镜合格标准为：无菌检测合格。三、采样方法：检测采样部位为内镜的腔面。 用无菌注射器抽取 10ml 含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用 15ml 无菌试管 从活检收集，及时送检， 2 小时内检测。四、使用酸性氧化电位水全自动消毒机时必须在氧化还原电位 （orp） >1100 mv,酸性水ph值W 2.7及酸性氧化电位水中含有 2560 mg/1有效氯的条件下进行操作。内镜室护士工作职责内镜室护士工作

7、职费一、负责指导和监督内镜室工作人员严格执行标准预防的原则,正确防护,有效预防医务人员职业暴露的发生二、熟悉掌握内镜清洗、消毒、储存的工作程序及要求,熟练掌握内 镜清洗消设备的操作规程、程序、性能及注意事项,确保内镜安全使 用。三、工作中正确掌猩内镜持镜和悬挂法,对内镜和附件要轻拿轻放, 避免意外损害四、负责使用、维护、管理好清洗、消毒的各种设施及设备,定期检 查保养,设备出现故障要及时检修五、做好各类内镜的清洗、消毒登记工作,登记内容包括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。六、按内镜规范要求每月对消毒后的内镜进行生物学监测：每月 对灭菌后的内镜进行生物学

8、监测； 消毒剂的浓度必须每日定时监测并 做好各项监测记录，保证消毒效果七、每日工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、醇洗槽、冲 洗槽内镜清洗消毒的设备按 内镜规范 要求，底清洗消毒， 待备用， 每日对室内环境进行彻底清洁和消毒， 地面和物品用500 mg/ 1含 氯消毒剂进行拖擦。内镜室管理制度内镜室是内镜检查操作的场所，为使内镜检查顺利进行减少并发症，避免差错事故，保证患者安全，特定如下制度一、内镜检查必须保持环境安静整洁，室内严禁吸烟及高声谈笑二、检查前须核对检查申请单，注意有无检查禁忌症，对待病人态度 应和语亲切，关心体贴，做好术前的宣传解释工作，尽量消除患者的 恐惧心理三、工作人员

9、在进行检查操作时 ,必须严肃、认真、细心 ,以高度负责 的工作态度对待每一位病人 ,检查过程中必须思想高度集中 ,即要认真 检查脏器的病变 ,又要注意患者的反应 ,注意保护性医疗制度四、检查完毕 ,应当向患者嘱咐术后注意事项 ,根据患者的病情及检查 结果,指导患者与有关临床科室进一步作相应的治疗和处理。五、内镜检查时除个别危重病人或行动不便的病人 ,需家属陪护外 ,其 他情况非本室人员一律不得进入内镜操作室。六、做好日常登记预约工作 ,内镜检查的预约时间 ,应由内镜室护理人 员负责。若病员因故需要更改检查日期 （如提前或推迟 ）者 ,须事先通知 内镜室护理人员 ,以便作相应调整七、所有内镜检查

10、申请单必须交费后方能登记预约 ,不得赊欠八、负责登记预约的护理人员 ,在患者或家属预约时 ,必须作好内镜检 查的各项术前准备的交待解释工作 ,以保证内镜检查的顺利进行九、逐日登记检查人次 ,各种内镜的使用次数 ,按时上报各种统计报表 。 十、每次内镜检查结東后 ,必须整理好各种器械、物品 ,并作好内镜室 的卫生工作 ,使内镜室始终保持整齐、清洁。十一、各种检查记录应保管员好，建立档案，经过批准和登记手续后才 能借出。内镜室制度内镜室仪器保养制度 内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器 ,使用过程中必须严格遵守 操作规程 ,切实执行其保养维护制度 ,具体到严、查、细、净、冲、存1、严:即严格的管理

11、制度。 建立仪器的操作规程 ,建立仪器的使用维修 登记档案 .并由专人负责 :禁止不熟悉仪器性能者使用仪器2、查:即术前要对电路各部分及仪器各部件认真细致检查 ,看电路、 导 线接触是否良好 ,电压是否合乎要求 ,仪器各部件性能是否正常 ,内镜 是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用 ;使用后要依次 关掉各电源开关 ,最后要加盖仪器防护盖（防水、防尘） 。3、细:即细致。在进行安装、 操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取、 轻操作 :洗涤内镜时要稳当 ,切勿让内镜碰撞与过度扭曲 ,以免损坏内 镜。4、净 :即洁净。内镜及其附件要严格按 2017 版清洗消毒规范要求清 洗消毒或灭菌储存5、

12、冲 :即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上 ,为了防止气水堵塞 ,要 尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化 道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完 一般病人按规范时间进行冲洗 ,6、存:即保存。 内镜使用后要规范保存。 要求当天使用后 ,内镜均要在 彻底清洁、消毒、干燥、保养 （测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水 酒精擦拭、按扭上油等 ）后储存于专用镜柜 （悬挂、稳妥 ）,并定时开启 紫外线消毒。内镜室工作制度1、接诊病人要做到首诊负责制 ,要密切结合临床 ,注意患者的轻、重、 缓、急 ;对急重症患者优先诊疗 ,确保“急诊绿色通道”。需预约时间的 检查应详细交待术前注意事项2、认真履行岗位责任制和各类人员职责 ,做到既有明确的分工 ,又能充 分的协调与配合3、严格执行各项操作规程、规章 （如内镜的操作规程、内镜清洗消毒 规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保