带蒂大网膜填塞囊腔术医治成人多囊肾

1、带蒂大网膜填塞囊腔术医治成人多囊肾王鹏飞，侯绍瑜，夏永强，范先明，陈学刚，朱贞兵【关键词】多囊肾;大网膜分型;，外科技术;，填塞摘要：目的提高成人多囊肾的手术疗效。方式对21例多囊肾 患者实施囊肿23级的“囊中囊”去顶减压后，依照网膜解剖特点裁 剪大网膜，分束填塞至囊肿底部。结果术后1个月，患者主观病症 均明显改善，血压下降，肾血流增加，肾功能改善。术后5年监测: 囊肾再次增大，超过术前水平者()；有75% ()的患者病症较 术后1个月无加重;肾功能较术前无明显恶化者100% O ;血压有 所升高，但无统计学意义。结论囊肿去顶减压后用带蒂大网膜填塞 囊腔是医治成人多囊肾的一种较好的新方式。关键

2、词：多囊肾;大网膜分型;外科技术;填塞Abstract:Objective To improve the operative treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) . Methods Depression plus pedicled omental tamping was carried out in21patients with Success was achie-ved in all of the follow-up of 12cases showed recurrence of the rena

3、l cyst in2cases (%), sus-tained symptomatic improvementlmonth after operation in most of them (75%), no deterioration of renal function, and insig-nificant elevation of blood pressure in some Depression and pedicled omental tamping is a new good treat- ment for ADPKD.Key words:polycystic kidney;omen

4、tal graft;surgicaltechnique;tamping多囊肾囊肿去顶减压术能够减缓病症，延缓病程进展，延长患者 生命1 o改良术式有内引流联合去顶减压术2、囊肿去顶减 压加大网膜包裹术3,虽收到必然短时间成效，但存在通道狭小 而引流不顺畅、大网膜包裹下的囊肿复发等。我院自1995年10月一 2004年10月，对21例成人多囊肾患者，在囊肿去顶减压后，用带蒂 大网膜填塞至囊肿底部，以利于改善肾脏的血液供给，吸收囊内分泌 液，有效地避免了囊肿进行性增大，疗效中意，报导如下。1资料和方式一样资料 本组21例，男10例，女11例。年龄3659岁，平 均44岁。临床表现为腰背和上腹 酸胀

5、痛16例(),高血压11例(), 血尿9例(%),腹部触及“肿块” 7例(%)o尿路感染2例 血)，肾 绞痛2例(%)o归并多囊肝6例(%),归并肾结石2例(%)o依照腰 腹疼痛不适、腹部“肿块”等病症，结合B超和CT等检查确诊。依照 成人多囊肾临床分期方式4,本组均选择临床I期和HA期患者 (BUN<、Cr<177u、Ccr>)进行手术。手术方式本组所有患者均采纳持续硬膜外阻滞麻醉，经第11 肋间或12肋缘下腰部切口径路。沿肾下极、背侧、腹侧、上极，最后 肾门的顺序，游离肾脏，并测量肾脏大小。以针状电刀尖部对直径以 上囊肿依次去顶减压。方式为:大囊肿以电刀切除大部囊肿顶，小

6、囊肿 那么只需汽化透明囊壁。庞大囊肿去顶后，对“囊中囊”(即深部囊肿) 亦进行去顶手术。减压手术的同时，助手以04生理盐水持续冲洗 减压部位的肾组织，并将冲洗液吸除，以减轻电灼热对囊肿旁肾组织 的损伤5 o术中应幸免过度牵拉肾蒂和挤压肾实质。肾脏庞大者 可边游离边减压，直至较完全的减压。减压后再次测量肾脏体积。术 中应认真对照术前CT和超声检查，完全减压肾门和皮质区的大囊肿。 本组有2例肾结石均位于大囊肿压迫的临近肾盏内，囊肿减压后同时 行肾盏切开取石，用4-0可吸收线持续锁边缝合，此大囊肿顶封锁而 行内引流术。完全减压的标准是肾脏体积明显缩小，大囊肿组织区变 软。打开侧腹膜，依照大网膜组织血

7、管的解剖特点，将大网膜裁剪成 带蒂的束状，共812束。将带蒂大网膜拉至后腹膜，填塞至较大的 深部囊腔中，并与肾被膜或囊侧壁中断缝合固定。缝合侧腹膜及与网 膜的间隙。2结果囊肿去顶减压后，肾脏体积明显缩小，长度、宽度和厚度的最 长径有不同程度的减小，囊肿间有较多正常肾实质者外径减小较少。 本组所有患者术后1个月时均随访超声检查，除肾脏体积有明显缩小 外，彩色B超还显示减压侧肾脏的血流明显增强。放射核素肾图检查 的血管段、分泌段和排泄段均有所改善。术后1年随访时，19例中仅 1例(%)肾体积较术前有增大。术后3年随访时，15例中有2例() 肾体积较术前有增大。术后5年随访时12例中有2例()较术前

8、有 明显增大。见表lo术后1个月，患者腰背酸胀痛病症当即减轻或消 失，血尿停止。随访5年以上的12例中，有9例(75%)患者的临床 病症较术后1个月时无加重。对肾功能的持续观看发觉，手术创伤对 肾功能无明显损害。手术1个月后，肾功能明显改善，以后那么稳固 在正常范围内。术前有高血压的11例患者，术后血压2例（）无转 变，9例（）有明显下降（P<）;术后5年较术后1个月血压有所 升高，但无统计学意义。表1带蒂大网膜填塞囊腔术的术前及术后 肾脏最长径比较3讨论囊肿去顶减压术医治成人多囊肾的疗效囊肿去顶减压术减除 高压囊肿对肾实质的压迫，以改善囊肿周围肾组织的血供，可使患者 临床病症消失或减缓

9、，血压下降，血尿停止，尿路感染得以操纵，肾 功能改善，患者生活质量提高，并明显地延长寿命5-8。但王立 明等9报告:囊肿去顶减压术仅能在短时间（约1年）内减缓常染 色显性遗传性多囊肾病（ADPKD）患者的腰痛病症，就长期而言，对改 善和操纵血压进展、延缓囊肾增大和肾功能恶化似无确切的作用。可 见单纯囊肿去顶减压术的远期疗效仍不靠得住。大网膜在多囊肾去 顶减压术应用中的理论依据大网膜具有完善的相互沟通的血管网，丰 硕的血液及淋巴循环，易与其他组织黏连而形成普遍的侧支循环，有 较强的抗感染能力。有人采纳放射性同位素静脉注射方式观看大网膜 植于体内后血容量的转变，证明移植后2周即同移植部位成立了丰硕

10、 的血管吻合网10 o大网膜还含有较多的表皮生长因子（EGF）, 能增进肾小管上皮细胞的再生与修复，加速肾功能的恢复11 o 带蒂大网膜和去顶减压后的多囊肾成立侧支循环，能够大大改善肾脏 的血液供给状况，幸免肾实质的进一步受损，同时还能够有效地预防 肾脏感染，能够使囊内分泌液吸收，有效避免囊肿进行性增大3 o 大网膜解剖分型和裁剪填塞技术大网膜分型并非以大网膜中 动脉分叉位置的高低为依据，而是与裁剪方式相联系，即某一类型适 合某一种裁剪方式。I型解剖特点大网膜左右动脉与大网膜中动脉间有良好交通 支，组成完整的前弓，最细部位动脉管径在以上。裁剪方式:右边多囊 肾去顶减压后，选取大网膜右、中动脉之

11、间切断，沿大网膜右动脉血 管分支裁剪大网膜成数束，带血管蒂分束填塞入去顶减压后的囊腔中; 左侧那么选取大网膜左、中动脉之间切断，余同上处置。n型解剖特点大网膜前弓不完整，但后弓良好，管径在以上且 长度适合手术要求。裁剪方式:分离大网膜前层，沿后弓动脉血管分支 裁剪大网膜成数束，再同上处置。双侧手术时，如长度不够，按实际 需要自胃壁分离部份胃网膜动脉弓。m型解剖特点大网膜前后弓不能单独利用，但前后弓间具良好 吻合血管。裁剪方式：以一侧后弓为带蒂血管，通过前后弓之间吻合支 过渡到前弓血管，再沿血管分支裁剪大网膜成数束同上处置。n型解 剖特点大网膜前后弓皆不完整，其间亦无良好吻合支。裁剪方式:仅 能

12、利用网膜远端毛细血管吻合支供血，因此必需保留较多大网膜组织, 为使供血良好可尽可能利用胃网膜动脉弓以增加长度同上处置。带蒂大网膜填塞医治成人多囊肾的特点实施囊肿23级的“囊中囊”去顶减压，减压完全;术中幸免过度牵拉肾蒂和挤压肾实质, 同时持续以冷水降温，减轻手术对肾组织的损伤。以解剖特点为裁 剪大网膜的依据，幸免网膜血液循环障碍；即便是小的出血点也应随时 结扎，避免血肿形成。大网膜填塞至囊肿底部，接触面广，利于改 善肾脏的血液供给，幸免肾实质的进一步受损，同时能够有效地预防 肾脏感染;侧支循环的成立，能够使囊内分泌液吸收，有效避免囊肿进 行性增大，可幸免填塞处囊肿复发。将大网膜与肾囊壁或纤维膜

13、固 定，避免大网膜的受压、扭曲;注意关闭大网膜与侧腹膜的间隙，避免 内疝形成。术后患者平卧2周，避免肾下垂的发生。有感染灶存 在时，应操纵感染后再手术。改良囊肿去顶减压加带蒂大网膜填塞与传统囊肿去顶减压加大 网膜包裹医治多囊肾相较较，手术难度没有增加很多，但近、远期疗 效中意。术后未出现腹痛、恶心、呕吐等“网膜综合征”现象，无肠 阻塞、血尿、肾下垂等并发症发生。以为在目前条件下，本组实施的 囊肿去顶减压加带蒂大网膜填塞医治成人多囊肾不失为一种较好的新 方式。参考文献：1梁朝朝，王克孝.成人型多囊肾的诊断与医治J.临床 泌尿外 科杂志,2000, 15 (11) : 520-521.2程继义，刘

14、士怡，金讯波，等.内引流联合去顶减压术医 治多囊肾 治.中华泌尿外科杂志,1999, 20 (6) :351-353.3武立新，李军.囊肿去顶减压加大网膜包裹医治成人多囊肾成效分析J.华北煤炭医学院学报，2001, 3 (2) :217-218.4叶敏.常染色体显性遗传性多囊肾病的外科医治M. 梅长林，叶朝阳.肾囊肿性疾病.上海：第二军医大学出版社， 2004:285-307.5叶敏，安世源，蒋鹤鸣，等.成人多囊肾141例临床分析 J.中 华外科杂志,1986, 24 (2) :73-74.6盛申耀，蒋鹤鸣，张良，等.成人多囊肾227例医治分析 J .中华泌尿外科杂志,1993, 14 (6) :451-452.7陆钻，叶敏，朱英坚，等.成人多囊肾病泌尿系统感染 与肾功能损害的相关性研究与.上海医学,2002, 25 (5) :295-298.8陆伤，叶敏，王伟明，等.成人多囊肾病肉眼血尿的 临床意 义J.上海医学,2003,