KDOQI糖尿病肾病指南

1、KDIGOKidney Disease： Improving Global Outcomes改善全球肾脏病预后组织NKF National Kidney Foundation美国肾脏基金会KDOQIKidney Disease Outcomes Quality Initiative肾脏病预后质量倡议As a Global Leader:现任主席（由上至下）：Kai-Uwe Eckardt, MDGarabed Eknoyan, MDNorbert Lameire, MD成员来自成员来自19个国家个国家非营利性团体非营利性团体它的使命它的使命 来自北美、南美、欧洲、非洲、亚洲等来自北美、南美、欧

2、洲、非洲、亚洲等19个国家的肾脏病学家，由个国家的肾脏病学家，由6人组成的理人组成的理事会负责运营。事会负责运营。 KDIGO 指定美国肾脏病基金会指定美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation，NKF)作为其管理机作为其管理机构。构。采取了公开和透明的制度，发表具有科学性、系统性、实用性、代表性、公正性采取了公开和透明的制度，发表具有科学性、系统性、实用性、代表性、公正性和权威性的指南用于指导临床实践。和权威性的指南用于指导临床实践。 通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工作，制定出适用于通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工作，制定出适用

3、于CKDCKD患者的临床患者的临床实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏疾病患者医疗水准和预后的目的。实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏疾病患者医疗水准和预后的目的。2003年KDIGO成立2008年4月慢性肾脏疾病中丙型肝炎的临床实践指南2009年3月慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊断,评价，预防和治疗的临床实践指南2009年11月KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治2010年8月 KDIGO临床指南：急性肾损伤已颁布KDIGO国际指南2011年肾小球性肾炎指南指南推荐等级&循征依据等级推荐等级含义患者临床医生政府部门1级“推荐”recommend绝大多数患者

4、将按照推荐的要求绝大多数患者给予推荐的治疗方案推荐意见可用作制定政策参考2级“建议”suggest”多数患者可按照建议来做，但还有很多人不需要有多种不同的方案可供不同患者选择。强调根据患者的要求和意愿制定治疗方案需要与相关利益方在进行进一步的协商分级证据标准A级（高质量）试验结果和真实情况非常接近B级（中等质量）：试验结果与真实情况可能较接近，不排除存在偏差之可能C级（低质量）：试验结果与真实情况之间可能存在较大偏差D级（极低质量）：试验结果本身多属推测，与实际情况相差甚远制定糖尿病肾病诊治指南第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南(Clinica

5、l Practice Guidelines, CPG)临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR)糖尿病肾病概念糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现糖尿病肾病英文名称改变 为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病” (Diabetic Nephropathy, DN)这一专业术语应当被 糖尿病肾脏疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD）所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变什么叫糖尿病肾脏疾病？广义 狭义狭义糖尿病肾

6、脏疾病 糖尿病第一大并发症尿毒症尿毒症DKDDKD糖尿病糖尿病DM全球发病率仍在不断增加糖尿病患者例数糖尿病患者例数改变率改变率 (%)*2000 2030 全球全球171,228 366,212 114 31,70520,75722,3287,14613,30779,44142,32158,10918,64532,959020,00040,00060,00080,000100,000印度中国 其他亚洲国家撒哈拉以南非洲拉丁美洲和加勒比海糖尿病患者例数2000年2030年151%104%148%161%148%我国DM的发病人数高居亚洲第2位2007年、2025年2079岁人群中2型糖尿病和糖

7、耐量受损人数最高的前10位亚洲国家国家国家糖尿病糖尿病( 千人）千人）糖耐量受损糖耐量受损 （千人（千人) 2007年年2025年年2007年年2025年年印度印度40850698823590656228中国中国39809592706432379058日本日本697871711289112704孟加拉国孟加拉国38487416681910647韩国韩国3074416332244240泰国泰国3162466018962399菲律宾菲律宾3055557244107582印尼印尼288751291414420597马来西亚马来西亚1530274329154442越南越南129425001175190

8、2Chan J CN, et al. JAMA. 2009;301(20):2129-2140.透析患者的病因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%United States Renal Data System. Annual data report.患者数患者数预计预计95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病肾脏疾病糖尿病引起的尿毒症糖尿病引起的尿毒症并肾移植并肾移植糖尿病肾脏疾病的影响因素糖肾糖肾年龄年龄血糖水平血糖水平病程病程

9、 糖尿病类型糖尿病类型 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40%我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有 DKD各种病因导致的尿毒症我国目前仍以慢性肾小球肾炎为首发原因,其次为糖尿病,并且由其导致的慢性肾功能衰竭正呈上升趋势糖尿病肾病发病率糖尿病肾病发病率糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病尿毒症尿毒症不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例10%30-40%糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现 糖化终末产物肾小球高滤过肥厚氧化应激糖尿病肾病PKC多元醇通路活性TGF-Ang-GH/IGF-NO白介素高血压、高血脂、吸烟遗 传高血

10、糖 糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病病理改变糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现糖尿病肾病临床表现糖尿病肾病什么样？早期尿液泡早期尿液泡沫多沫多逐渐水肿逐渐水肿肾功能损害肾功能损害少尿少尿尿毒症尿毒症糖尿病肾脏损害的发展过程糖尿病肾病肾功正常肾功正常尿毒症尿毒症糖尿病肾脏损害的发展过程6 6年年1515年年1010年年从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为1010年年 尿毒症是尿毒症是DMDM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常人群高人群高3737

11、倍倍糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFRGFR UAEUAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBMGBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) (-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+)(+) 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR: GFR: 肾小球滤过率； UAEUAE：尿白蛋白排泄率； GBMGBM：肾小球基底膜糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1

12、型糖尿病在确诊5年后进行筛查2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括: 尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR) (B) 血清肌酐和eGFR (B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集2次晨尿标本重复检测 (B)3次检测中至少有2次符合标准方可诊断工作组推荐晨尿为最佳检测标本。类别类别点收集点收集(mg/g肌酐肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集定时收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200运动后微量白蛋白尿运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年年 5-10年年高灌

13、注、高滤过期高灌注、高滤过期 DM25年年50%5-10年年微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志检测微量白蛋白尿检测微量白蛋白尿阳性阳性存在影响尿蛋白排泌的情况存在影响尿蛋白排泌的情况是是去除影响因素再次检测去除影响因素再次检测白蛋白阳性白蛋白阳性否否3-6个月内重复检测个月内重复检测2次次是是3次中有次中有2次阳性次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗确诊微量白蛋白尿，开始治疗否否是是否否否否1年内复查年内复查是是糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在微量

14、蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变 (B)1型糖尿病病程超过10年 (A)鉴别诊断鉴别诊断糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别DNDN肾综常有糖尿病病史肾综常有糖尿病病史1010年以上年以上DNDN常同时有眼底改变常同时有眼底改变DNDN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等前者尿检查通常无红细胞前者尿检查通常无红细胞前者每有水肿、高血压和氮质血症前者每有水肿、高血压和氮质血症对鉴别诊断有困难者，应做肾活检对鉴别诊断有困难者，应做肾活检2型糖尿病合并肾损伤53例临床和肾脏病理分析 纳入病例为1998年12月到2008年12月在肾内科接受肾

15、活检的所有2型糖尿病患者 病理类型病理类型n比例比例 （%）NDRD膜性肾病膜性肾病947.4系膜增生性肾病系膜增生性肾病421.1高血压肾损害高血压肾损害15.3脂蛋白肾病脂蛋白肾病15.3IgA肾病肾病15.3DN+NDRDDN+膜性肾病膜性肾病15.3 DN+轻微病变性肾病轻微病变性肾病15.3DN+IgA肾病肾病15.3合计合计19100以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致: (B)无糖尿病视网膜病变；GFR较低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30% 糖尿病肾病病人使用造

16、影剂可增加造影剂肾病的发生 造影剂肾病的发生率 RCA发生率正常人 3 糖尿病 510 慢性肾病 1020糖尿病并慢性肾病 2050防治造影剂肾病的策略 造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍。 使用盐水水化、稀释血液 使用最小剂量的造影剂 使用等渗非离子造影剂 使用乙酰胱氨酸 0.6 bid预防 仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢性肾脏病 成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已经明显降低。 相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR60ml/min。 GFR 的价值 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。 但是血肌酐能够被用来估算GFR

17、从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期。 对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR。eGFR的计算公式： MDRD公式 GFR =186血清肌酐 (mol/L)/88.4-1.154年龄-0.203 0.742(如果是女性)1.21 Cockcroft-Gault公式Ccr(140-年龄)体重(k g)/72Scr(mg/dl) 女性0.85糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现糖尿病肾病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则宣传教育自我监测药物治疗体育锻炼饮食治疗 高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础

18、原因，强化(优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展 不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A)不推荐低血糖风险的患者HbA1c7%。 有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足. CKD35期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量. CKD35期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。中国高血压防治指南高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危

19、害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高糖尿病肾病患者高血压发病率高临床特征临床特征患病率患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿型糖尿病，大量蛋白尿78-96肌酐加倍或终末期肾肌酐加倍或终末期肾病患者比例病患者比例(%)149mmHg141-149mmHg134-140mmHg134mmHg随访时间随访时间(月月)020406080624303

20、642485412180-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130121196487467232369722131-140 141-150 151-160 161-170171-180180患者数患者数血压血压肾脏终点事件相对风险肾脏终点事件相对风险(自然对数自然对数)平均随访平均随访SBP(mmHg)大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病患者: 目标血压：130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目

21、标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊ASH推荐的高血压伴糖尿病降压达标流程2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标 JNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血压指

22、南均推荐 ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药 降压疗效确凿，与其他类降压药物相当 具有降压以外的靶器官保护作用 ARB耐受性好， 依从性高，利于血压的长期控制 ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同 妊娠糖尿病患者妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。 妊娠期间安全有效的降压药包括：甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定、派唑嗪。 妊娠期间长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，由此可能引起子宫胎盘灌注量减少。早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 终末期终末期 肾病肾病延缓糖尿病肾病进展的关键

23、最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件糖尿病肾病的防治（四）糖尿病肾病的防治（四） 控制高血脂控制高血脂控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的的重要措施重要措施靶目标值靶目标值如下：如下： TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.1 1.5 1.5 2.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.22.2 2.52.54.5 4.5 差差 6.0 6.0 4.54.5 * * 单位：单位：mmol/Lmmol/L 高脂血治疗措施高脂血治疗措施治疗高

24、脂血症需治疗高脂血症需药疗药疗配合配合食疗食疗 高胆固醇血症高胆固醇血症为主者为主者 选用选用羟甲基戊二酰辅酶羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂还原酶抑制剂 高甘油三脂血症高甘油三脂血症为主者为主者 选用选用纤维酸衍生物纤维酸衍生物 糖尿病并发CKD14期患者LDL-C目标值为 100 mg/mL时应该开始他汀类药物或他汀联合贝特类治疗。研究证实他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险。临床实践指南四糖尿病肾病的血脂调节 不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀治疗糖尿病肾病的防治（五）糖尿病肾病的防治（五）-饮食治疗饮食治疗糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平少吃盐，避免高血压并积极控

25、制高血压适当控制蛋白质的摄入量1.2.3.糖尿病并发CKD 14期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发糖尿病肾病患者同样重要除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物临床实践指南五糖尿病肾病的营养疗法总热量=每公斤体重所须热量标准体重休息状态： 20-25千卡标准体重轻体力劳动：25-30千卡标准体重中体力劳动：30-35千卡标准体重重体力劳动：40-45千卡标准体重标准体重=身高（厘米）-105饮食成分碳水化合物碳水化合物60%60%（淀粉）（淀粉）脂肪脂肪

26、30%30%低蛋白低蛋白10%10%膳食纤维膳食纤维20-30g20-30g盐盐3g3g足够的热量摄入：足够的热量摄入：30303535千卡千卡/ /千克体重千克体重/ /日日 蛋白质组成奶类、蛋类、家禽类、鱼奶类、蛋类、家禽类、鱼类及瘦肉类等类及瘦肉类等 动物蛋白动物蛋白70%70%植物蛋白植物蛋白30%30%米、面粉及其制品、蔬米、面粉及其制品、蔬菜、水果等菜、水果等 油、盐、糖油、盐、糖适量适量鱼、肉、蛋鱼、肉、蛋100g200g奶及奶制品奶及奶制品200g300g蔬菜、水果蔬菜、水果300g400g粮、豆粮、豆400g 500g脂肪的供给 饱和脂肪应少于总能量的10% 饮食中胆固醇70

27、7umol/L才出现胸闷憋气等心衰的表现，而糖尿病肾病患者血肌酐350umol/l就非常容易出现上述多个脏器的损伤，如：浮肿、尿少、恶心、呕吐、高钾、心慌、胸闷、憋气等。从而导致肾脏的供血减少，加重病情的进展！ 所以肾病患者不能片面的看待血透，而应该全面了解血透，了解血透对治疗肾脏带来的影响！ 预预 后后 糖肾的糖肾的预后较差预后较差，特别是一旦进入临床蛋白尿期，肾功能即呈进行性下降特别是一旦进入临床蛋白尿期，肾功能即呈进行性下降2型DM病人有蛋白尿无蛋白尿1010年死亡率年死亡率70%70%1010年死亡率年死亡率40%40%花费增高，花费增高，尤其是导致尤其是导致的终末期肾的终末期肾病患者需要病患者需要透析治疗时。透析治疗时。糖尿病肾病糖尿病肾病 小