强直性脊柱炎诊疗指南

1、强直性脊柱炎诊疗指南强直性脊柱炎诊疗指南【概述】强直性脊柱炎（ Ankylosing Spondylitis ，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS 是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其它脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性 AS。通常所指及本指南所指均为前者。AS 的患病率在各国报道不一， 如美国为 0.13%-0.22%，日本本土人为 0.05%-0.2%，及我国为 0.26%。以往认为本病男性多见， 男女之比为 10.6：1；现报告男女之比为为 2：1 到 3：1，只不过女性发病较缓慢及病情

2、较轻。 发病年龄通常在 13-31 岁，30 岁以后及 8 岁以前发病者少见。AS 的病因未明。基因和环境因素共同在发病中发挥作用。HLA -B27（下称 B27）与 AS 的发病密切相关，并有明显家族发病倾向。正常人群的 B27 阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为 4%-13%，美国黑人为 2%-4%，我国为 2%-7%。我国 A S 患者 B27 的阳性率达 91%。普通人群 AS 的患病率约为 0.1%，在 AS 患者的家系中为 4%，在 B27 阳性的 AS 患者中，其一级亲属中 AS 患病率高达 11%-25%。这充分表明 B27 阳性者或有 AS 家族史者患 AS 的

3、危险性增加。但是，大约 80%的 B27 阳性者并不发生 AS，以及大约的发生还有如肠道细菌及肠道炎症AS 阴性。 B27 患者为 AS的 10%等其他因素参与。 AS 的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。 外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。 肌腱末端病为本病的特征之一。 因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张， 以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致主动脉瓣关闭不全。【临床表现】本病发病隐袭。最常见的症状是腰背痛，非典型者可以周围关节炎开始。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明

4、显，但活动后减轻。有些患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。 疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多为双侧呈持续性。 随病变由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。24%-75%的 AS 患者在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节， 及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外， 膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%-66%，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多数为

5、双侧，而且 94%的髋部症状起于发病后头 5 年内。发病年龄小，及以外周关节起病者易发生髋关节病变。 本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。 跖底筋膜炎、 跟腱炎和其他部位的肌腱末端炎在本病常见。 1/4 的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般可以自行缓解， 反复发作可致视力障碍。 神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、 椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合片，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。 有时伴有空洞形成而被认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%-

6、10%的患者。 AS 可并发 IgA 肾病和淀粉样变性。【诊断要点】1. 对本病诊断的最好线索是患者的症状，关节体征和关节外表现及家族史。 AS 最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状， 但大多数为机械性背痛非炎性疼痛， 而本病则为炎性疼痛。 以下 5 项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别： （1）背部不适发生在40 岁以前；（2）缓慢发病；（3）症状持续至少 3 个月；（4）背痛伴发晨僵；（5）背部不适在活动后减轻或消失。以上5 项有 4 项符合则支持炎性背痛。2. 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可

7、见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小，及颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情）枕壁试验：正常人立正姿势，后枕部应贴近墙壁而无间隙。 1（况：而颈僵直和（或） 胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。（2）胸廓扩展：在第 4 肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于 2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减弱。 （3）Schober试验：测量双髂后上棘连线中点上垂直距离向上 10cm，向下 5cm 分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在 5cm 以上，脊柱

8、受累者则增加距离多少于 4cm。（4）骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。 （5）Patrick 试验（下肢 4 字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。3. X 线表现具有诊断意义。 AS 最早的变化发生在骶髂关节。该处的 X 线片显示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按 X 线片骶髂关节炎的病变程度分为 5级：0 级为正常，级可疑，级有轻度骶髂关节炎，级有中度骶髂关节炎，级为关节融合强直。对于临床或疑

9、病例，而 X 线片尚未显示明确的或级以上的双侧骶髂关节炎改变者， 应该采用计算机断层（ CT）检查。该技术的优点还在于假阳性少。但是，由于骶髂关节解剖学的上部为韧带， 因其附着引起影像学上的关节间隙不规则和增宽，给判断带来困难。 另外，类似于关节间隙狭窄和糜烂的骶髂关节磁共振成像不应该视为异常。 髂骨部分的软骨下老化是一自然现象，技术（ MRI ）对了解软骨病变优于CT，但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果，又因价格昂贵，目前不宜做为常规检查项目。脊柱的 X 线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。 晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为为“竹节样脊柱”。耻骨联合、

10、坐骨结节和肌腱附者点（如跟骨）的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。4. 活动期患者可见血沉增快， C-反应蛋白增高及轻度贫血。类风湿因子阴性的免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA -B27阳性率达90%左右，但者无诊断特异性，阴性有助于排除AS，而阳性者不能作国诊断AS的依据。5. AS 的诊断现仍沿用 1966 年纽约标准，或 1984 年修订的纽约标准，条件如下：（ 1）纽约标准（1966 年）：有 X 片证实的双侧或单侧骶髂关节炎 （按前述 0-级分级），并分别附加以下临床表现的 1 条或 2 条，即，腰椎在前屈、侧屈和后伸的 3 个方向运动均受限； 腰背痛

11、史或现有症状；胸廓扩展范围小于 2.5cm。根据以上几点，诊断肯定的AS 要求有： X 线片证实的 -级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中的至少 1 条；或者 X 线证实的 -级单侧骶髂关节炎或级双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的 1 条或 2 条。（2）修订的纽约标准（ 1984 年）：下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；腰椎在前后和侧屈方向活双侧骶髂关胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；动受限；节炎 -级，或单侧骶髂关节炎 -级。如果患者具备并分别附加 -条中的任何 1 条可确诊为 AS。从上述 2 种标准可见，它们均缺乏对早期患者诊断的敏感性。 为此，对

12、一些暂时不符合 AS 诊断标准的患者，如其表现符合欧洲脊柱关节病研究组制订的脊柱关节病初步诊断标准， 也可列入此类进行诊断和治疗，以免延误病情。 该诊断标准为：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前 1 个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双侧臀部交替疼痛；肌腱末端病；骶髂关节炎。【鉴别诊断】强直性脊柱炎应与下列疾病相鉴别：类风湿关节炎（ RA）：AS 与 RA 的主要区别是：(1) AS 在男性多发而 RA 女性居多。(2) AS 无一例外 有骶髂关节受累， RA 则很少有骶髂关节病变。(3) AS 为全脊柱自下而上地

13、受累， RA 只侵犯颈椎。(4) 外周关节炎在 AS 为少数关节、 非对称性，且以下肢关节为主；在 RA 则为多关节、对称性和四周大小关节均可发病。(5) AS 无 RA 可见的类风湿结节。【治疗方案及原则】AS 尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物、和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节， 以达到改善和提高患者生活质量目的。1 . 非药物治疗（ 1）对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分， 有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。 长期计划还应

14、包括患者的社会心理和康复的需要。（ 2）劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置， 增强椎旁肌肉和增加肺活量， 其重要性不亚于药物治疗。（ 3）站立时应尽量保持挺胸、 收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。（ 4） 减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。 定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。（ 5） 对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗2. 药物治疗（ 1）非甾类抗炎药（简称抗炎药）：这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，

15、 减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围， 无论早期或晚期 AS 患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多，但对AS 的疗效大致相当。吲哚美辛对 AS 的疗效尤为显著。 如患者年轻，肾及其他器官疾病或其他禁忌证， 吲哚美辛可作为首又无胃肠、 肝、选药物。方法为：吲哚美辛 25mg，每日 3 次，饭后即服。夜间痛或晨僵显著者，晚睡前用吲哚美辛栓剂 50mg 或 100mg，塞入肛门内，可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛 90mg 每日 1 次。双氯芬酸因品牌、 剂型及剂量不同可参考说明书使用， 通常每日总剂量为 75150mg；萘丁美酮 1000mg，每晚 1 次；美洛昔康 15mg，每日1

16、次；及依托度酸 400mg，每日 1 次。新药罗非昔布 25mg 每日 1 次，及塞来昔布 200mg 每日 2 次，也用于治疗本病。抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压，及过敏反应等。 医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用 2 种或 2 种以上的抗炎药不仅不会增加疗效， 反而会增加药物不良反应， 甚至带来严重后果。 抗炎药物通常需要 2 使用个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗 2-4 周疗效不明显，应改用其他不同类别的

17、抗炎药。 在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。（ 2）柳氮磺吡啶：本品可改善 AS 的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清 IgA 水平及其他实验室活动性指标， 特别适用于改善 AS 患者的外周关节炎 ,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今，本品对 AS 的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。 通常推荐用量为每日2.0g,分 2-3 次口服。疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品起效3.0g/d, 剂量增至较慢，通常在用药后 4-6 周。为了增加患者的耐受性。一般以 0.25g, 每日 3 次开始，以后每周递增 0.25g，直至 1.0g，每

18、日 2 次，或根据病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持 1-3 年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点， 通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男性精子减少及形态异常（停药可恢复） 。磺胺过敏者禁用。（ 3）甲氨蝶呤：活动性 AS 患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现，本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现，以及血沉和 C-反应蛋白水平有改善作用， 而对中轴关节的放射线病变无改善证据。 通常以甲氨蝶呤 7.5mg-15mg，个别重症者可酌情增加剂量，口服或注射，每周 1

19、 次，疗程半年 -3 年不等。同时，可并用 1 种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点， 但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适，肝损伤，肺间质炎症和纤维化，血细胞减少，脱发，头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规，肝功能及其他有关项目。(4) 糖皮质激素： 少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时，甲基泼尼松龙 15mg/（kg.d）冲击治疗，连续 3 天，可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3 个月左右。本病伴发的长期单关节（如膝）积液，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔 3

20、-4 周，一般不超过2-3 次。糖皮质激素口服治疗既不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。（ 5）其他药物：一些男性难治性 AS 患者应用沙立度胺（ Thalidomide，反应停）后，临床症状和血沉及 C-反应蛋白均明显改善。初始剂量 100mg/d，每 10 天递增 100mg，至 300mg/d 维持。用量不足则疗效不佳， 停药后症状易迅速复发。 本品的不良反应有嗜睡，口渴，血细胞下降，肝酶增高，镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每周查血和尿常规，每 24 周查肝肾功能。 对长期用药者应定期做神经系统检查， 以便及时发现可能出现的外周神经炎。3. 生物制剂目前已将抗肿瘤坏死因子 -单克隆抗体 -infliximab （商品名：类克）用于治疗活动性或对抗炎