深圳市食品生产企业建设项目

1、深圳市食品生产企业建设项目选址设计备案表产品单元： （可填多个产品单元）申请人名称（盖章）：住所：（按照营业执照填）生产场所地址：（项目实际地址）联系人：联系方式：座机 手机 传 真：电子邮件：申请日期：年月日新建口 改建口 扩建口（根据实际申请的需要在打“”）深圳市食品药品监督管理局填写说明、请在填写前一定仔细阅读填写说明，严格按照要求填写。 、填写要实事求是，不得弄虚作假。、用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附 件时如纸张不够，可自行附页。、申请人名称应与营业执照或名称核准通知书名称一致。 、建设规模指：项目设计年生产能力 ，单位为：吨年、升年、桶 年等。、食品类别、产品

2、单元：参照附表食品生产许可产品分类表 填写。、申请书封面须加盖公章或署名加印手印。、所附资料统一使用纸打印装订（外单位提供的资料除外， ：厘 亦厘M）。、本表一式一份。申请人基本情况申请人名称生产场所地址法定代表人 或业主单位 负责人经济 性质筹建负责人座机：手机：工程项目类别新建口改建口扩建口建设规模占地面积建筑面积生产用水来源城市管网自来水井水及其他非城 市管网自来水工程计划 起止时间投资金额万元工程设计单位申请人申 请食品生 产情况食品类别（参照附表食品生产许可产品分类表）产品单元（参照附表食品生产许可产品分类表）品种明细（申请人结合生产实际情况填写）申 报 材 料、营业执照或名称核准通

3、知书（复印件份，验原件）（页）、经办人身份证复印件（份，验原件）及其企业法定代表人（或（页）主要负责人）签署的授权委托书（非法定代表人或主要负责人 办理申请时需提交）（原件份）、生产场所（非住宅）合法使用承诺书（原件份）（页）、使用二次供水、井水或其他非城市管网自来水的单位提交经国（页）家资质认可的检验机构出具的生产用水的卫生检测报告单（报 告出具时间不超过个月，复印件，验原件）、产品配方、生产工艺（包括工艺流程图、关键控制点及相应的（页）说明）（原件份）、生产场所外周围环境平面图（M范围内）（份）（页）、生产场所的总平面图，各车间平面布局图、设备设施（含卫生（页）设施、通风设施及给排水设施）

4、平面图、检验室（含设备设施） 平面图、生产场所（含墙面、地面、天花、门窗等）拟使用的主要装修（页）材料材质说明（原件份）申报单位生产场所周围无污染和其它有害场所的声明：郑重声明：我单位生产场所周围 M范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物 质和其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所；M范围外也不存在可能污染食品的 扩散性污染源和其它有害场所。经办人：法定代表人负责人：年 月 日年 月 日申报单位对所提供资料的真实性声明：郑重声明：我单位提供的所有申报资料真实可信，愿意承担申报资料不真实导 致的一切法律后果。经办人：法定代表人负责人：年 月 日年 月 日申报单位对生产场所使用合法性声明：郑重承诺

5、：我单位申报项目涉及的场所建筑物均为合法建筑，并符合食品生产 许可规定的合法使用要求，愿意承担因生产经营场所不合法使用问题导致的一切后 果和相应的法律责任。法定代表人负责人：（章）年 月日备注:序号食品类别产品单元是否允许分装小麦粉小麦粉（通用，专用）大M大M允许分装挂面挂面（普通挂面、花色挂面、手工面）其他粮食加工品谷物加工品允许分装谷物碾磨加工品允许分装谷物粉类制成品不允许分装食用植物油食用植物油（半精炼、全精炼）允许分装食用油脂制品食用油脂制品食用氢化油、人造奶油（人造黄油）、起酥油、代可可脂等食用动物油脂食用动物油脂（猪油、牛油、羊油等）酱油酿造酱油、配制酱油食醋酿造食醋、配制食醋味精味精谷氨酸钠（味精）、味精允许分装鸡精调味料鸡精酱类酱调味料产品调味料（液体）调味料（半固态）调味料（固态）调味料（调味油）肉制品腌腊肉制品酱卤肉制品熏烧烤肉制品熏煮香肠火腿制品发酵肉制品乳制品液体乳（巴氏杀菌乳、高温杀菌乳、灭菌乳、酸乳