临床医学教学资料糖尿病临床概论

1、临床医学教学资料糖尿病临床概论临床医学教学资料糖尿病临床概论Global PrGojections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.7 59%13.626.998%World2003 = 189 million2025 = 324 million增加增加 7281.8156.1 91%北美北美中美中美南美南美非洲非洲欧洲亚州亚州18.235.997%中东中东大洋洲大洋洲 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 糖尿病已成为发达国家糖尿病已成为发达国家中中, ,继心血

2、管病和肿瘤之后继心血管病和肿瘤之后的的第三第三大慢性非传染性疾大慢性非传染性疾病，是严重威胁人类健康病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。的世界性公共卫生问题。 牛牛文库文档分享什么是糖尿病？什么是糖尿病？ 糖尿病糖尿病(DM)是由多种病因引起以是由多种病因引起以慢性高血慢性高血糖糖为特征的内分泌代谢紊乱综合征；为特征的内分泌代谢紊乱综合征； 由于由于胰岛素分泌或作用的缺陷胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪等代谢异常；存在，引起糖、蛋白、脂肪等代谢异常； 随病程延长可出现随病程延长可出现多系统损害多系统损害，导致心脑血，导致心脑血管、眼、肾、神经等管、

3、眼、肾、神经等慢性并发症慢性并发症； 病情严重或应激时可发生病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱急性代谢紊乱，如，如酮症酸中毒酮症酸中毒、高渗性昏迷高渗性昏迷等。等。 牛牛文库文档分享病因和发病机制病因和发病机制遗传遗传环境因素环境因素胰岛素分胰岛素分泌缺陷泌缺陷胰岛素作胰岛素作用缺陷用缺陷 较复杂，尚未完全阐明较复杂，尚未完全阐明 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享 A细胞：细胞： 20% 胰高血糖素胰高血糖素 B细胞：细胞： 70% 胰岛素胰岛素 D细胞：细胞： 10% 生长抑素生长抑素 F细胞：细胞： 很少很少 胰多肽胰多肽 牛牛文库文档分享胰岛素的作用胰岛素的作用 1.1.糖代谢糖代谢

4、组织对葡萄糖的摄取和利用组织对葡萄糖的摄取和利用 糖原合成糖原合成, ,葡萄糖转变为脂肪葡萄糖转变为脂肪 糖原分解糖原分解, ,糖异生糖异生胰岛素缺乏胰岛素缺乏血糖血糖糖尿糖尿2.2.脂肪代谢脂肪代谢 脂肪合成和贮存脂肪合成和贮存, ,分解氧化分解氧化游离脂肪酸游离脂肪酸胰岛素缺乏胰岛素缺乏脂肪分解增强脂肪分解增强血糖血糖酮症酸中毒酮症酸中毒血脂升高血脂升高 牛牛文库文档分享3. 3. 蛋白质代谢蛋白质代谢 氨基酸摄取和蛋白质合成氨基酸摄取和蛋白质合成, ,分解分解, ,促进生长促进生长 全面全面促进合成代谢促进合成代谢的激素，基本作用是的激素，基本作用是促促进糖、蛋白质和脂肪的储备进糖、蛋白

5、质和脂肪的储备。 牛牛文库文档分享1.1.1 1型糖尿病型糖尿病( (自身免疫性疾病自身免疫性疾病) ) （Type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2.2.2 2型糖尿病型糖尿病 （Type 2 diabetes mellitus,T2DM） 3.3.妊娠糖尿病妊娠糖尿病 （Gestational diabetes mellitus，GDM） 4.4.继发性继发性( (其它类型其它类型) )糖尿病糖尿病 （Other types diabetes mellitus）糖尿病分型糖尿病分型 牛牛文库文档分享T1DM病因和发病机制病因和发病机制- 6个阶段个阶段1.遗传学易感性

6、遗传学易感性: HLA系统多态性、主效基因。系统多态性、主效基因。2.启动自身免疫反应启动自身免疫反应:在遗传易感性基础上，在遗传易感性基础上，环境因素，如病毒感染，可启动免疫反应。环境因素，如病毒感染，可启动免疫反应。3.免疫学异常免疫学异常: 出现自身抗体。出现自身抗体。 牛牛文库文档分享T1DM病因和发病机制病因和发病机制- 6个阶段个阶段4. 进行性胰岛进行性胰岛 细胞功能丧失细胞功能丧失, 仍能维持糖耐仍能维持糖耐量正常。量正常。5. 临床糖尿病临床糖尿病: 残存残存 细胞细胞10-20%, 胰岛素分胰岛素分泌不足泌不足, 需补充外源胰岛素。需补充外源胰岛素。6. 病后数年病后数年,

7、 胰岛胰岛 细胞几乎完全消失细胞几乎完全消失, 临床表临床表现明显现明显, 依赖外源胰岛素维持生命。依赖外源胰岛素维持生命。 牛牛文库文档分享T2DM的发病机制的发病机制- 4个阶段个阶段1. 遗传易感性及环境因素遗传易感性及环境因素:多基因疾病，遗多基因疾病，遗传异质性传异质性(非肥胖非肥胖&肥胖型肥胖型); 危险因素。危险因素。2. 胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和 细胞的功能缺陷。细胞的功能缺陷。3. 糖耐量减低糖耐量减低(IGT)和空腹血糖受损和空腹血糖受损(IFG)。4. 临床糖尿病。临床糖尿病。 牛牛文库文档分享临床表现临床表现 糖代谢紊乱表现：糖代谢紊乱表现： “三多一少三多一少

8、”: 多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦 T1DM酮症酸中毒倾向明显酮症酸中毒倾向明显 T2DM无症状，体检、出现并发症或手无症状，体检、出现并发症或手术前发现高血糖而确诊术前发现高血糖而确诊 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享并发症并发症1. 急性并发症急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征2. 感染感染: 化脓性感染、真菌性感染化脓性感染、真菌性感染 皮肤化脓性感染：疖、痈、败血症等皮肤化脓性感染：疖、痈、败血症等 真菌感染：足手癣、体癣、真菌性阴道炎真菌感染：足手癣、体癣、真菌性阴道炎 肺结核、胆道感染肺结核、胆道感染 泌尿系感染：肾盂肾

9、炎、膀胱炎、肾乳头坏死泌尿系感染：肾盂肾炎、膀胱炎、肾乳头坏死 牛牛文库文档分享并发症并发症3. 慢性并发症慢性并发症 大血管病变大血管病变 微血管病变微血管病变 神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足 DM相关相关其他病变其他病变 牛牛文库文档分享DM慢性并发症慢性并发症 牛牛文库文档分享DM慢性并发症慢性并发症-大血管病变大血管病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化(主动脉主动脉、冠状动冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉周动脉) 心血管病变心血管病变: 冠心病冠心病,心肌梗塞心肌梗塞 脑血管病脑血管病: 中风中风 肢体动脉硬化肢体动脉硬化:下肢疼痛、感下肢疼痛、感 觉异常、

10、间歇性跛行甚至肢体觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽导致截肢坏疽导致截肢 牛牛文库文档分享DM慢性并发症慢性并发症-微血管病变微血管病变 微小动脉和微小静脉之间、管腔直微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在径在100微微 m下的毛细血管以及微下的毛细血管以及微血管网的病变血管网的病变 DM的的特异性并发症特异性并发症 典型改变典型改变: 微循环障碍、微血管瘤形微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚成、微血管基底膜增厚 主要累及主要累及: 视网膜、肾、神经视网膜、肾、神经 牛牛文库文档分享糖尿病肾病糖尿病肾病的临床表现的临床表现 蛋白尿蛋白尿 水肿水肿 高血压高血压 肾功能损害肾功能损害 牛牛文库文

11、档分享微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张正常正常糖尿病视网膜病糖尿病视网膜病 牛牛文库文档分享眼底片状出血眼底片状出血正常正常 牛牛文库文档分享新生血管形成新生血管形成正常正常 牛牛文库文档分享视网膜剥离视网膜剥离 牛牛文库文档分享神经病变神经病变 病变部位病变部位 包括包括中枢神经系统中枢神经系统并发症、并发症、周围神经周围神经及及自主神经自主神经病变病变 牛牛文库文档分享DM慢性并发症慢性并发症-糖尿病足糖尿病足(Diabetic Foot)下肢远端神经异常下肢远端神经异常和不同程度的周围和不同程度的周围血管病变相关的足血管病变相关的足部溃疡、感染和部溃疡、感染和(或或)

12、深层组织破坏。深层组织破坏。 牛牛文库文档分享糖尿病与痈糖尿病与痈 牛牛文库文档分享糖尿病合并严糖尿病合并严重的高甘油三重的高甘油三酯血症、皮肤酯血症、皮肤脂肪瘤脂肪瘤 牛牛文库文档分享尿毒症尿毒症失明失明下肢血管下肢血管17倍倍25倍倍5-10倍倍3倍倍 牛牛文库文档分享诊断诊断1.1.血糖测定：血糖测定： 诊断诊断DMDM的主要依据和判断病情和的主要依据和判断病情和控制情况的主要指标控制情况的主要指标 反映瞬间血糖状态反映瞬间血糖状态 诊断时须用静脉血浆测定诊断时须用静脉血浆测定, ,正常正常为为 3.9-5.6mmol/L3.9-5.6mmol/L 疗程中血糖监测可用便携式疗程中血糖监测

13、可用便携式血糖血糖仪测末梢血糖仪测末梢血糖 牛牛文库文档分享糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(WHO DM专家委员会报告专家委员会报告, 1999年年)(1) 糖尿病症状糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖水平随机血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或或(2) 空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FBG）水平）水平7.0mmol/L(140mg/dl)或或(3) OGTT试验中，试验中，2hPG糖水平糖水平11.1mmol/L注：需再测一次，予以证实，诊断才成立注：需再测一次，予以证实，诊断才成立 牛牛文库文档分享5.67.07.811.1Fasting plasma glucoseFPG

14、2HPG2h plasma glucoseDM正常正常impaired fasting glucoseIFGIGTImpaired glucose tolerance 牛牛文库文档分享2. 微量血糖仪测定：微量血糖仪测定：测定微血管全血糖。测定微血管全血糖。 微血管全血糖微血管全血糖 1.102 = 静脉血糖静脉血糖对比测定结果时，静脉血糖较微血管全对比测定结果时，静脉血糖较微血管全血糖高血糖高10.2%0.4%。 牛牛文库文档分享3. 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(GHbA1)： GHbA1为血红蛋白与葡萄糖非酶化结合而成为血红蛋白与葡萄糖非酶化结合而成 其量与血糖浓度呈正相关其量与血糖浓度呈正

15、相关 因红细胞的平均寿命因红细胞的平均寿命120120天天, ,GHbA1测定能反测定能反应应3 3个月内个月内血糖的平均水平血糖的平均水平 临床常用临床常用HbA1cHbA1c, ,正常参考值为正常参考值为3.8-6.4%，是是判判定血糖控制的金指标定血糖控制的金指标。 牛牛文库文档分享4. 糖化血清蛋白测定糖化血清蛋白测定: 糖化血清蛋白糖化血清蛋白(GSP)是人血清蛋白是人血清蛋白(主要为主要为白蛋白白蛋白)与葡萄糖发生非酶化反应而形成；与葡萄糖发生非酶化反应而形成； 血清白蛋白半衰期为血清白蛋白半衰期为19天，故天，故GSP反映测反映测定前定前2-3周体内血糖的平均水平周体内血糖的平均

16、水平； DM患者患者近期病情监测指标近期病情监测指标； DM患者明显高于正常人。患者明显高于正常人。 牛牛文库文档分享5. 血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-肽测定肽测定： 胰岛素和胰岛素和C-肽以等分子数从胰岛肽以等分子数从胰岛细胞合成和细胞合成和释放释放; 胰岛素释放试验和胰岛素释放试验和C-肽释放试验；肽释放试验； 反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能; 用用于于评价胰岛评价胰岛B 细胞功能细胞功能和和指导治疗指导治疗; 正常人正常人空腹胰岛素基础值为空腹胰岛素基础值为5-25mU/L， C-肽肽为为1.1-5.0mg/ml； C-肽不受胰岛素抗体和外源胰岛

17、素影响，故肽不受胰岛素抗体和外源胰岛素影响，故更能准确反映胰岛更能准确反映胰岛B细胞功能。细胞功能。 牛牛文库文档分享各种状态下胰岛素的分泌情况各种状态下胰岛素的分泌情况正常正常T1DMT2DM胰岛素分泌量胰岛素分泌量时间时间 牛牛文库文档分享6. 其他实验室检查其他实验室检查: 血脂血脂: TG 为主为主、TC 次之；次之； 肾功能肾功能:早期微蛋白尿早期微蛋白尿、持续蛋白尿、持续蛋白尿、GFR ; 酮症酸中毒酮症酸中毒: 血酮及尿酮血酮及尿酮 ，电解质、，电解质、PH、及、及 二氧化碳结合力等改变。二氧化碳结合力等改变。 牛牛文库文档分享 在作出在作出DM诊断时诊断时, ,要考要考虑是否符

18、合诊断标准，并做虑是否符合诊断标准，并做出出分型分型, ,有无有无并发症并发症, ,伴发病伴发病的诊断。的诊断。 牛牛文库文档分享治疗治疗 原则：原则：早期早期、长期长期、综合综合、个体化个体化。 目标：近期使血糖达到或接近正常水平目标：近期使血糖达到或接近正常水平, 纠正纠正代谢紊乱代谢紊乱, 消除糖尿病症状消除糖尿病症状; 远期防止或延缓远期防止或延缓并发症并发症; 保证保证DM儿童正常生长发育儿童正常生长发育, DM成人成人有正常的工作和劳动能力，提高生活质量，有正常的工作和劳动能力，提高生活质量，降低病死率。降低病死率。方案：方案：“五驾马车五驾马车”: DM教育、饮食控制、适当运动、

19、降糖药物治教育、饮食控制、适当运动、降糖药物治疗、病情监测疗、病情监测 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享糖尿病教育糖尿病教育 认识认识DM是终生疾病是终生疾病 了解了解DM基本知识和治疗控制要求基本知识和治疗控制要求 良好生活方式良好生活方式 配合配合饮食饮食、运动运动和药物治疗和药物治疗 学会测定尿糖、血糖学会测定尿糖、血糖 学会胰岛素注射方法学会胰岛素注射方法 牛牛文库文档分享药物治疗药物治疗口服降糖药物口服降糖药物: 分为五类分为五类 磺酰脲类磺酰脲类(SU) 双胍类双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZD） 非磺酰脲类胰岛素促泌剂非磺酰脲类胰岛素促泌

20、剂 牛牛文库文档分享口服降糖药物的作用机理模拟图口服降糖药物的作用机理模拟图高血糖高血糖磺脲类药物磺脲类药物和格列奈类和格列奈类刺激胰岛素分泌刺激胰岛素分泌-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的延迟碳水化合物的分解吸收分解吸收双胍抑制糖异生双胍抑制糖异生及糖原分解及糖原分解双胍类促进双胍类促进外周组织无外周组织无氧糖酵解氧糖酵解TZD增加外周增加外周组织对胰岛素组织对胰岛素的敏感性的敏感性 牛牛文库文档分享 第一代第一代 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 (D860) 第二代第二代 q格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）q格列齐特（达美康）格列齐特（达美康） q格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列吡嗪（美吡

21、达、瑞易宁）q格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平） 第三代第三代 格列美脲格列美脲(亚莫利亚莫利)1. 磺酰脲类磺酰脲类 牛牛文库文档分享 苯乙双胍苯乙双胍 (降糖灵降糖灵)、二甲双胍二甲双胍 (格华止、美格华止、美 迪康迪康)2. 双胍类双胍类3. -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 阿卡波糖阿卡波糖 (拜糖平拜糖平)、伏格列波糖、伏格列波糖 (倍欣倍欣)4. 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 吡格列酮吡格列酮 (艾丁艾丁)、罗格列酮罗格列酮 (文迪雅文迪雅)5. 非磺酰脲类胰岛素促泌剂非磺酰脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈瑞格列奈(诺和龙诺和龙) 牛牛文库文档分享口服降糖药副作用口服降糖药副作用l主要副反应为主要副反

22、应为过敏反应过敏反应、消化道反消化道反应应及及肝肾功能损伤肝肾功能损伤；l磺脲磺脲类类可致可致低血糖低血糖和白细胞减少；和白细胞减少；l预防意识、及时处理，必要时改为预防意识、及时处理，必要时改为胰岛素治疗。胰岛素治疗。 牛牛文库文档分享口服降糖药应用原则口服降糖药应用原则1.1.任何一任何一类口服降糖药均可与另一类类口服降糖药均可与另一类联合应用联合应用2.2.同类口服降糖药不宜合用同类口服降糖药不宜合用3.3.任何一类口服降糖药均可与胰岛素任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用合用4.4.严格掌握适应症和禁忌症严格掌握适应症和禁忌症 牛牛文库文档分享胰岛素治疗胰岛素治疗 适应症适应症 制剂类型

23、和作用时间制剂类型和作用时间 胰岛素的副作用胰岛素的副作用 牛牛文库文档分享世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素胰岛素加拿大多伦多大学加拿大多伦多大学胰岛素发现组：胰岛素发现组：Banting & Best 牛牛文库文档分享 T1DM DM合并各种急、慢性并发症合并各种急、慢性并发症手术、妊娠和分娩手术、妊娠和分娩新发病且与新发病且与T1DM难鉴别的消瘦难鉴别的消瘦DM 新诊断新诊断T2DM明显高血糖或疗程中体重下降明显高血糖或疗程中体重下降 T2DM经饮食、运动及口服降药治疗血糖控经饮食、运动及口服降药治疗血糖控制不良制不良 继发性糖尿病及某些特殊类型继发性糖尿病及某些特殊类型DM胰岛素治疗适应症胰岛素治疗适应症 牛牛文库文档分享胰岛素种类胰岛素种类l 动物胰岛素动物胰岛素猪胰岛素猪胰岛素牛胰岛素牛胰岛素l 人胰岛素人胰