常见心律失常的诊断与治疗

1、临床诊断思路临床诊断思路l有没有心律失常？l什么类别？l发生机制是什么？l可能病因是什么？l如何诊断？l是否需要治疗？如何治疗？病例病例l某女，49岁，发作性心慌并头晕5年。门诊测血压116/68mmHg，心率76次/分，律齐，无杂音。门诊心电图大致正常。拟诊更年期综合症，调节植物神经等治疗无效，症状发作似较前频繁，发作持续时间延长。拟“心律失常”收入院进一步检查治疗。心慌、头晕心慌、头晕有没有心律失常？有没有心律失常？l心律失常是指心脏跳动的起源（部位）传导节律频率 等的任何一项异常。病例病例l该患者入院补充询问病史，于半年前绝经，体检无异常发现，心电图检查抓到偶发的室性早搏，其他如ST/T

2、均无异常，早搏发生时患者无心慌头昏等症状。l该病人有没有心律失常？当然有，但肯定不是单纯的室性早搏。那到底是什么类别的心律失常呢？什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失常l2异位心律l（二）冲动传导异常l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦房阻滞什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失常l2异位心律l（二）冲动传导异常l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常（1）被动性异位心律逸搏（房性 房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主动性异位心律过早搏

3、动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（室上性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失常l2异位心律l（二）冲动传导异常l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常干扰及房室分离什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失常l2异位心律l（二）冲动传导异常l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常窦房传导阻滞心房内传导阻滞房室传导阻滞心室内传导阻滞 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 左束支分支传导阻滞什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失

4、常l2异位心律l（二）冲动传导异常l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常预激综合征房室结双径路从传导异常看失常：指令存在不合理之处指令下传存在障碍越级传达指令病例病例l补充询问病史，心慌头昏等症状呈发作性，突发突止。分析以下诊断最可能：阵发性室上性心动过速。阵发性房速、房扑、房颤。阵发性室性心动过速。肾上腺嗜铬细胞瘤并阵发性窦性心动过速l那么，这些心动过速发生机制是什么？发生机制是什么？发生机制是什么？l冲动形成异常l冲动传导异常 异常自律性增高：窦房结、异位起搏点 以下病理生理状态常见：内源性或外源性儿茶酚胺增多；电解质紊乱（如高血钙、低血钾）缺血缺氧及再灌注机械性效应（如心脏扩大）药物

5、：如洋地黄等。触发活动：发生机制是什么？发生机制是什么？l冲动形成异常l冲动传导异常 异常自律性增高：触发活动：局部儿茶酚胺浓度增高低血钾高血钙洋地黄中毒等-细胞内钙的积累-动作电位后的除极化-称为后除极-后除极化的振幅继续增高-达到阈水平-重复的激动-连续触发激动-形成阵发性心动过速。 发生机制是什么？发生机制是什么？l冲动形成异常l冲动传导异常 折返 形成折返激动的条件是：两个或多个部位的电生理的不均一性），形成一个潜在的闭合环；一条通道内发生单向阻滞；可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；最初阻滞的通道的再兴奋，完成一次折返 发生机制是什么？发生机制是什么？l冲动形成

6、异常l冲动传导异常 传导阻滞：度AVB度 型 AVB度型 AVB度AVB完全性右束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞可能的病因是什么？可能的病因是什么？1、心脏2、神经3、体液各种心脏病心脏结构功能炎症、电解质紊乱、缺血缺氧损伤、肿瘤植物神经紊乱甲亢病因如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l动态心电图记录l运动试验l食管心电图l临床电生理检查病史和体征作出初步诊断：发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，如何诊断？如何诊断？l病史l体格

7、检查l心电图检查l动态心电图记录l运动试验l食管心电图l临床电生理检查判断心律失常的性质对血流动力状态的影响听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l动态心电图记录l运动试验l食管心电图l临床电生理检查是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的或V1导联记录。注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。P波不明显时，加大电压或加快纸速，还可用食管导联或右房内电图显示P波。如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l动态心电图记录l运动试验l食管心电图l临床电生理检查动

8、态心电图24小时连续记录可能记录到心律失常的发作自主神经系统对自发心律失常的影响自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l长时间心电图记录l运动试验l食管心电图l临床心电生理检查可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l长时间心电图记录l运动试验l食管心电图l临床心电生理检查左房后壁比邻食道。记录到比体表心电图更清晰的心房电位。心房快速起搏或程序电刺激，以利于心律失常的诊断和治疗。 食管心电图食管心电图如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l动态心电图记录l运

9、动试验l食管心电图l临床电生理检查有创，心腔内心电图，希氏束电位确诊心律失常的性质判断窦房结和房室传导系统功能诱发室上性和室性快速心律失常确定心律失常起源部位评价药物与非药物治疗效果以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。是否需要治疗？如何治疗？是否需要治疗？如何治疗？l致命性心律失常紧急治疗l易形成致命性心律失常积极治疗l非致命有症状者需要治疗l非致命无症状者积极观察窦性心动过速l频率超过频率超过100100次次/ /分分.II.II导联导联P P波正向波正向l生理状况和病理状况下。也可由药物引起生理状况和病理状况下。也可由药物引起生理状态：交感兴奋病理性：发热、甲亢、贫血、休克、缺氧、心

10、衰药物：肾上腺素、阿托品，扩血管阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）l是一类以折返为发生机制的心律失常的总称是一类以折返为发生机制的心律失常的总称l根据折返的部位分为根据折返的部位分为4 4种，其中后二者占种，其中后二者占90%90%以上以上 窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速 房内折返性心动过速房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（AVNRTAVNRT） 房室折返性内心动过速（房室折返性内心动过速（AVRTAVRT）房室结双径路及折返折返通路：局限于房室折返通路：局限于房室结，快径路、慢径路，结

11、，快径路、慢径路，慢径前传、快径逆传慢径前传、快径逆传房室结双径路电生理表现房室折返性心动过速l发生机制为房室旁路折返发生机制为房室旁路折返l房室旁路分显性旁路和隐匿性旁路（仅房室旁路分显性旁路和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（返性心动过速（90%90%）和逆向性房室折返）和逆向性房室折返性心动过速性心动过速房室旁路折返示意图预激综合征心电图预激综合征心电图右侧显性旁路右侧显性旁路左侧显性旁路左侧显性旁路室上性心动过速的治疗室上性心动过速的治疗l兴奋迷走神经的手法兴奋迷走神经的手法l药物：药物：ATPATP、心律平、异搏定、洋地黄

12、、心律平、异搏定、洋地黄l超速抑制超速抑制l同步电复律同步电复律lRFCARFCAl程控刺激可诱发和终止l显性旁路，窦性心律有预激图形l逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点电生理特点预激合并房颤 禁止应用阻断房室结的药物（禁止应用阻断房室结的药物（洋地黄、洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等受体阻滞剂、异搏定等）AF 转为转为 VF型房室传导阻滞P-RP-R间期固定，间期固定，P P波呈比例脱落，下传的波呈比例脱落，下传的QRSQRS波正常波正常1.P-P1.P-P间期相等间期相等,R-R,R-R间期相等间期相等2.P2.P波与波与QRSQRS波群无固波群无固定时间关系定时间关系(P-R(P-R间期间期不等不等) )3.3.心房率快于心室率心房率快于心室率(P-P(P-P间期间期R-R10分钟，药物和分钟，药物和低温保护低温保护能量和位置的选择l电复律电复律 5