医嘱书写规则

1、医嘱书写治理一、医嘱和医嘱单的书写内容医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令,为病人制 定各种诊疗的具体举措,医嘱单必须经治医师亲自填写,如 实习医生填写需代教老师批准审查前方可有效.一医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写.二医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含 一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟.三医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红笔在医 嘱第二个字上重叠书写“取消字样并签名.四一般情况下,医师不得下口头医嘱.因抢救急危 重患者或手术时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍, 经医生核对无误前方能执行.抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱.五医嘱单种类：1 .长期医嘱一一指两次

2、以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效.2 .临时医嘱一一指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内.临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等.3 .备用医嘱一一又叫"预测医嘱:依病情需要,分长期 备用医嘱prn医嘱和临时备用医嘱sos医嘱.长期备 用医嘱,有效时间在 24小时以上,需由医师注明停止时间 前方为失效.临时备用医嘱,仅在规定的时间内有效,过期 尚未执行那么失效.六医嘱书写顺序：1 .长期医嘱：第一项 护理常规,如内科护理,儿科护理第二项 护理级别,如一级护理,二级护理第三项 饮食,如

3、普食,半流食第四项 病重病危,如一般疾病不用写第五项 卧位,如半卧位,绝对卧床第六项 特殊处理,如测 Bp、R、P半小时一次,雾化 吸入第七项 各种药物,按 静脉、肌肉、口服顺序 书写.2 .临时医嘱：按处理的时间顺序书写.长期医嘱内容的顺序为：护理常规,护理级别,病危或 病重,隔离种类,饮食种类,体位,各种检查和治疗,药物 名称、剂量和用法.七医嘱单书写要求1.医嘱应紧靠日期线书写,不得空格,各行对齐；一 行不够另起一行时,前面应空一格；假设只余下剂量和时间,那么与未尾排齐写于第二行.同一患者假设有数条医嘱,且时间 相同,只需第一行及最后一行写明时间,余项用直线连接.2,同一患者假设有数条医

4、嘱,且时间相同,签名者只需第 一行及最后一行采用封头、封尾签名,余项用直线连接；临 时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间.3 .长期医嘱：有效时间 24小时以上,医师注明停止时 间后即失效.一般宜在上午 10时前可开由,然后集中处理, 如转科、手术、由院、死亡,其医嘱那么自动停止.4 .临时医嘱：有效时间 24小时以内.临时医嘱是医师 根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱,包括由院带 药.临时医嘱只限执行一次,包括内服药、注射剂、术前用 药、特殊治疗、检查和皮试等.除术前准备第一项医嘱,例 如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术外,均应 写明具体执行时间.5 .药名用英文、中文、不

5、许用化学分子式,6 .可用全药名或规定的缩写药名,不可用自编药名缩 写,并标明剂型.7 .液体必须写浓度,合剂不用写浓度.8 .液体以毫升ml表示,固体以克g或毫克m©、 微克ug表示.以克为单位时,单位克可以省略.9 .药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致,即用英 文都用英文,用中文都用中文,不能中英文混合应用.10 .静脉给药数药并用时,先写溶药的溶剂名,后按主 次顺序排写药名.用法另起一行,并注明滴数.11 .凡试敏药物,应记录在临时医嘱单上,医生在药物 后画以蓝色括号,试敏后由操作者等两人判定结果,用红色 " + """号记录在“中,

6、表示"过敏""不过敏".两人 笔签全名.表示方法：协助判断者 /操作者.12 .取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记"取消"字样.13 .手术、分娩、转科医嘱时,应在最后一项医嘱下面 用红笔划线,表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑碳 素墨水笔标明“手术后医嘱“转科医嘱、,在日期时间栏内写明当天日期时间.14 .长期医嘱单超过三张应及时整理.重整医嘱应抄录 有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间,医师签名栏均由 重整医嘱的医师签名.二、医嘱的书写格式一长期医嘱工程内容备注护理常规整形外科护理常规内科护理常规普通外科护理常规心外科护理常规

7、昏迷护理常规“假体隆乳术后护理常规静脉复合麻醉后护理护理级别特别护理I级护理II级护理III级护理* 病危或病重通知告病重告病危* 隔离种类呼吸道隔离眼、鼻、口腔护理皮肤护理床边隔离饮食种类普食流质饮食半流质饮食或半流食禁食麻醉清醒6h后改半流质饮食低盐饮食糖尿病饮食鼻饲流质饮食高蛋白饮食低盐、高蛋白饮食半流质、高蛋白饮食* 是否留陪：留陪一人体位要求：平卧位半卧位抬高患肢特殊检查和治疗：测 T R P BP ,每小时一次持续低流量吸氧记24h出入量限制水入量1500毫升/日吸痰必要时鼻导管吸氧35升/分钟测血压、脉搏、呼吸及体温1次/2小时留置导尿管留置导尿管接负压瓶留置镇痛泵留置胃管接负压

8、瓶* 药物名称、剂量和用法先开口服用药,后开注射用药Inj N.S 500mlInj Penicillini 640万 uiv drip 60gtt/min Q.d维生素C片 0.1 tid po(二)临时医嘱血液分析+血型尿液分析粪常规心电图全胸片(正位)乳腺B超空腹血糖凝血四项(PT + APTT + TT + Fbg )肝功能乙肝两对半丙肝抗体艾滋病抗体梅毒抗体肾功能电解质(K+ Na+ Cl- Ca+ )胃镜检查消化内科会诊中抢救一次青霉素皮试交叉配血备“ O 型浓缩红细胞2U与患者谈话并签字拟于今日14： 00在静脉复合麻醉下行假体植入式隆乳备皮术前12小时禁食、4小时禁饮鲁米那 0

9、.1术前30 '阿托品0.5mg肌注三输血医嘱的开具：输血前检查：1 .血液分析+血型必需,如为“ O'型血病人2 .骨髓穿刺检查3 .骨髓铁染色检查4 .血清铁蛋白测定5 .转铁蛋白受体测定6 .血清铁及总铁结合力测定7 .血清转铁蛋白饱和度8 .血涂片观察红细胞形态9 .肝功能必需10 .乙肝两对半必需11 .丙肝抗体必需12 .梅毒血清学试验必需13 .艾滋病1/2抗体必需14 .巨细胞病毒抗体可选15 .EB病毒检测可选16 .备"O'型浓缩红细胞2单位17 .交叉配血18 .输“O'型浓缩红细胞 2单位iv drip 30gtt/min三、护

10、理级别规定住院病人的病情千差万别,生活自理的水平也有不同.为了对不同病人给予不同的护理和照顾,在长期护理实践 中,逐渐形成了把病人分为等级,按等级进行护理的做法, 国家卫生部已将其定为制度,即“分级护理制度.这就是说,等级护理就是根据国家卫生部统一制定的分级护理标准 和要求,对不同病情的病人,实施相应的护理和照顾的制度.一分级护理标志：I级护理一一红色II级护理绿色III级护理一一黄色等级护理共分为4级,即特别护理特别专护、I级护 理、II级护理和III级护理普通护理.病人入院后,由 医生根据病情决定护理等级,下达医嘱,并分别在住院病人 一览表和病人床头卡上设不同标记,提示护士根据医嘱和标 记

11、具体落实,护士长进行催促检查.下面分别讲一讲不同护 理级别的不同要求.分级护理 护理分级依据 护理内容特级护理护理分级依据： 病情危重,需时抢救的病人各种复杂的大手术或新开展的大手术严重外伤或烧伤等护理内容：设专业护理,周密制定护理方案 守护病员身旁,密切观测病员BP.P.R,瞳孔的变化 备齐各种急求药品器材 在心电图和监护仪的监测下,密切观察病情变化,积极配合医师进行抢救准确记录液体由入量,作好护理记录作好根底护理,预防并发症一级护理护理分级依据：病重、病危病人较大手术或新开展的手术 休克、昏迷、高热、心衰等极度虚弱者 瘫痪、惊阙、子痫、早产儿、晚期癌症、癌症化疗期护理内容：病人绝对卧床休息

12、,给予各种生活护理 按时做好口腔护理、控浴、洗头、翻身、按摩及心理护理 观察病情,每1530分钟巡视病人一次,定时测T.P.R.BP,制定护理方案,认真书写各项护理记录观察药物疗效及反响注意各种导管护理,如静脉输液、吸氧导管留置导尿管、鼻饲管、引流管等.要及时更换,保持导管通畅二级护理护理分级依据：低能、低智儿童慢性病或年老体弱不宜过多活动者一般手术后,如骨折牵引、会阴侧切等病重、病危、大手术后病情已根本稳定而生活不能完全自理者护理内容：卧床休息,可酌情在床上坐起 观察病情变化,每12小时巡视一次,定时侧T.P.R.BP 协助做好口腔及皮肤护理给予心理护理及生活护理三级护理护理分级依据：正常特

13、产孕妇择期手术前检查准备阶段的病人一般慢性病、轻症、可下床活动,生活能自理者各种疾病或手术恢复期,或即将由院者护理内容：每日巡视一次每日侧T.P.R二次 催促遵守医院各项规章制度,保证休息,注意饮食,做 好心理护理.进行卫生宣教等四、告病重、病危标准1 .普通内科病重标准严重贫血,Htx 50g/L ;脑栓塞、脑血栓形成、脑膜炎； 急性脊髓炎；慢性功能衰竭；白血病前期表现者；田期高血 压持续增高至 26.7/14.7Kpa 以上者；各种心脏病伴n度以 下心衰者；心肌炎、心包填塞,不稳定型、变异型心绞痛频繁发作；频发、多源性房室早博,较长时间的室上性心动过 速未引起严重血液动力学改变者.病危标准

14、严重贫血,Hbv 30g/L ;血小板减少性紫瘢伴生血者； 急性再生障碍性贫血伴生血感染倾向者,急性白血病伴感染 由血倾向者,脑由血；蛛网膜下腔由血；脑干脑炎；颅内高 压症；垂体前叶功能减退综合症；多发性神经炎脑干型 各种心脏病并n度以下心衰者；各种心脏病并亚急性细菌性 心内膜炎、新近有栓塞表现者；急性心肌堵塞或自发性心绞 痛者；各种原因的心律失常并有血液动力学改变者；心率缓 慢并有阿斯二氏综合症者；急性肺水肿,哮喘持续状态；自 发性张力性气胸；慢性肺心病；呼吸功能衰竭；肺性脑病； 急性咯血量在500ml以上者；电击、溺水、自缢等各种昏迷； 弥漫性血管内凝血DIC;各种重症急性中毒；严重电解质

15、、 酸碱平衡紊乱；上消化道不由血在500ml以下者；慢性肾功能衰竭伴心包炎者；糖尿病酮症酸中毒；恶性肿瘤的晚期恶 变病质.2 .外科疾病病重标准各种中等手术以后,如肠局部切除、胆囊切除、脾切除、 胃肠吻合术、甲状腺术后；开胸术后；各种类型肾切除术后； 前列腺肥大摘除术后；肾切开取石术；急性浓胸；肝脓肿；脑脓肿；弥漫性腹膜炎；化脓性虢关节炎；颅脑挫裂伤闭 合性；腰椎骨折并截瘫；脊柱粉碎性骨折.病危标准各种原因引起的休克,循环衰竭,呼吸衰竭；败血症, 特殊感染,中毒性胆管炎,化浓性担管炎；脑挫裂伤,骨盆 骨折,严重血气胸,损伤性气胸伴纵隔摆动,颈椎半脱位, 多发性肋骨骨折,多处骨折或骨折并有内脏损

16、伤,骨折有脂 肪栓塞,胸腹脑综合性损伤,外伤性肾破裂,肾蒂断裂,颅 脑损伤昏迷期；颅内占位性病变,高位截瘫,心脏直视手术 后,甲状腺危象,心包填塞,肝叶切除,各种原因引起的消 化道由血在500ml以上者.3 .肺妇产科疾病病重标准子宫扭转,卵巢囊肿扭转,腹膜下血肿,产褥感染,急 性盆腔炎,败血症,盆腔脓肿破裂,妊娠合并心脏病,妊娠 合并心、肾、肺器质性病变较重者,葡萄胎,先兆子痫,羊 水过多,多胎妊娠,死胎,宫颈癌,卵巢癌,绒癌,外阴癌.病危标准子宫内翻,卵巢囊肿破裂,复杂性子宫穿孔,子宫破裂, 中毒性休克,由血性休克,化脓性腹膜炎,胎盘早期剥离, 中央性前置胎盘大由血,子痫,胎盘粘连、胎盘植

17、入由血, 羊水栓塞症,妊娠合并心脏病,脐带脱垂,妇科恶性肿瘤晚期.胎儿、新生儿危症,胎儿宫内窒息,早产儿,新生吸入性肺炎,新生儿溶血症,新生儿硬肿症,新生儿颅内由血,新生儿脑积水,新生儿败血症,新生儿感染中毒,新生儿高 热惊阙,先天性心脏病,新生儿畸形,肺透明膜变.4 .儿科疾病病重标准田度营养不良,发热待查,高热 40度以上,高热三天以上, 高热惊厥,慢性由血性疾病 Htx 40g/L者,风湿热活动期, 类风湿性关节炎,病程长、诊断不明、一般情况较差者,心 包炎,重症肺炎,败血症,肾病综合征,支气管哮喘持续状°病危标准新生儿颅内血肿,各种休克,重症肺炎合并败血症,法乐氏 四联症合并

18、心衰,肾病综合征合并尿毒症,肠套叠并发肠坏 死,嵌顿性疝并发疝内容物坏死.5 .耳、鼻、咽喉科疾病病重标准咽喉部脓肿,鼻部感染并面部广泛性蜂窝组织炎,急性会厌炎,扁桃体周围脓肿高热38度以上者,耳鼻咽喉部严重外伤,鼻部大由血,颈部外伤,大手术后,耳鼻咽喉部大 肿瘤,美尼尔病眩晕不能起床者.病危标准支气管、食道、气管异物,急性咽喉脓肿,术后大生血, 鼻部大由血并休克者,耳源性颅内并发症.6 .肺眼科疾病病重标准急性虹睫炎,葡萄膜炎,眼眶蜂窝组织炎,急性视网膜 脉络膜炎,深层角膜异物,眼球钝挫伤,球后视神经炎,视 网膜静脉炎,角膜软化症,角膜重度软化症,角膜重度化学 伤,黄斑部由血,真菌性角膜溃疡

19、.7 .口腔科疾病病重标准口腔颌面部蜂窝组织炎；颜面部用肿有并发症者；急性 颌骨骨髓炎；腭裂术后；上、下颌骨切除术后；口腔颌面部 中等以上手术后；小儿急性感染性口腔炎病症较重者.病危标准口腔颌面部软组织严重外伤；上、下颌骨粉碎性骨折合 并颅脑外伤；口腔颌面部感染、外伤并呼吸阻塞；海棉窦栓 塞；口腔颌面炎症致败血症； 麻醉、拔牙等原因引起的休克； 各种原因引起的口腔由血8 .传染性病重标准流行性及脊髓膜炎普通型；麻疹合并肺炎；细菌性 痢疾；高热、失水、严重中毒病症者；伤寒重型合并胆囊炎； 病毒性肝炎亚急性重型、慢性重型、妊娠合并黄疸肝炎、 合并心血管疾病时；猩红热合并肺炎、中耳炎、风显热、 肾炎

20、者；百日咳合并肺炎、肺不张、气脑、支气管扩张；乙 脑高热、反复惊厥者；脊髓灰质炎诊治过程中瘫痪进行性加 重者；白喉、弥漫性咽白喉；炭疽病、皮肤炭疽；流行性由 血热普通型以上者；多功能体病；肋腺炎合并脑腺炎合 并脑膜炎；水痘继发皮肤感染、肺炎；阿米巴痢疾合并阿米 巴肝病；流行性斑疹伤寒合并肺炎、 化脓性腮腺炎、中耳炎、 肾炎者；肺结核合并气胸、心衰、脑膜炎等.病危标准流脑的爆发型、休克型、脑膜脑炎型、混合型；麻诊致 肺炎合并心衰、喉炎；中毒性菌痢；伤寒合并肠穿孔、肠由 血；病毒性肝炎的爆发型、亚急型重型、慢性重型合并肝肾 综合症、肝昏迷、严重由血倾向者；猩红热合并心肌炎、败 血症；百日咳合并中毒

21、性脑病、脑由血、惊厥、窒息；乙脑 有高热惊厥、反复的抽搐及合并弥漫性血管内凝血、昏迷、 呼吸衰竭者；脊髓灰质炎的脊髓型有腹肌、肋间肌、膈肌麻 痹者、脑干型累及第九、十一、十二对颅神劲者,由现球麻 痹和延髓麻痹者；咽白喉中毒型、喉白喉；由血热合并感染、 高血容量综合症、 DIC、由血倾向严重者、急性肾功衰、尿 毒症；狂犬病；黄疸型、肺由血型、肾型或合并严重感染的 钩体病；合并败血症的水痘；肺结核并大咯血者；凡传染病合并败血症、休克、 DIC、心律失常、心衰、呼衰、水电解 质失调者,均参照普内病危标准执行.五、隔离种类一严格隔离凡具有强烈传染病,其病原体进经飞沫,分泌物,或排泄物直接或间接传染给他

22、人,死亡率高的 传染病应执行严密隔离,如鼠疫,霍乱.二呼吸道隔离凡由病员的飞沫和鼻咽局部泌物经呼吸道传播的疾病须进行呼吸道隔离,如流行性感冒,流行 性脑脊髓膜炎.三肠道隔离凡由病员的排泄物直接或间接污染食物或水源而引起传播的疾病须执行肠道隔离,如伤寒,痢疾,传染性肝炎.四接触隔离五抗酸杆菌隔离六肠道隔离七引流物/分泌物隔离八血液-体液隔离九昆虫隔离十保护性隔离六、病人饮食一根本饮食： 一般分为普通饮食、软食、半流饮食、 流质饮食、要素饮食、小儿饮食、产后饮食、少数民族饮食、 照顾饮食及特别饮食 10种.普通饮食 一日三餐、适用于一般病人；软食 一日四餐,适用于疾病恢复期消化水平较差者, 此类饮

23、食细、软、易消化,无刺激性、不会引起胀气、含纤 维素少；半流食 适用于高热、消化不良、手术后的病人.又 分为普通半流质、口腔半流质、无渣半流质和糊状半流质. 半流体食物易嚼、易咽、易消化.流食 一日六餐,比半流食更易消化和吞咽,还可以 从胃管管饲；要素饮食 适用于消化道痿、消化吸收不良的特殊病 人.要素饮食为粉状,食用前用水冲服；小儿饮食 适用7岁以下的小儿,又分婴儿奶、婴儿 辅助食品、幼儿饮食和小儿饮食；产后饮食 适于产后1-2天,为清淡、易消化的流质 和半流质饮食,除一日三餐主食外,下午和晚上各加一餐；少数民族饮食 根据不同民族饮食习惯和病情需要制 作；照顾饮食 特殊病人自己选择的食物；(10)特别饮食 对于特殊危重患者,如癌症晚期病人,高 干和外宾等.饮食类型普通饮食软食半流质饮食流质饮食病情轻、不发热、消化功能正常、治疗不爱饮食限制 消 化水平弱、低热、幼儿、咀嚼不便的老人、术后恢复期限病 人口腔疾病、消化道疾病、发热、体弱者口腔疾病、急性消化道疾病、吞咽困难、大手术后、高热、病重营养平衡、一日三餐,成人热量 22002600卡/日,小 儿因年龄而异.也应限制油煎、胀