三级医院评审标准解读

1、三级医院评审标准解读信息管理部分刘乃丰东南大学附属中大医院评审目的、标准及方法 目的：以评审来促进医院发展 标准：严格遵循卫生部、江苏省等级医院评审标准 方法：以台账与现场查看为主要手段，结合部分座谈 转变：由注重功能实现转变为注重应用 认真学习评审细则 分类整理出相关条款 逐条、逐句理解标准，对照自查 明确目标，分工搜集，完善材料 落实、改进迎评工作步骤 信息化建设内容分散在各个章节 信息化建设要求内容丰富，标准明确 检验信息系统的服务能力、整合能力 验证信息系统对质量、安全、管理及服务的支撑能力 第七章监测指标的实现是医院信息化建设的方向对评审标准的认识 信息化建设评审内容除了6-5以外有

2、许多分散在其余各章节中 医学信息：8项13条 与信息相关：约53条 第七章监测指标：共6节与信息相关条款 内容：建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构 准备：对照标准，完善各类文件 大体材料：各类红头文件，各类会议记录等，要求信息化领导机构成员了解医院信息化建设的情况等。6-5-1-1 管理组织 内容：制定信息化建设中长期规划和年度工作计划 准备：中长期规划和年度规划，需包含配套落实和支持保障措施6-5-1-2 规划 内容：有保障信息系统建设、管理的规章制度 准备：信息相关的规章制度，要能体现不断完善、修订相关制度。6-5-1-3 规章制度 内容：管理信息系统应用满足医院管理

3、需求 准备：不断完善管理信息系统，为医院精细化管理做支撑6-5-2-1 管理信息系统 内容：临床信息系统应用满足医疗工作需求 准备：不断完善临床信息系统，为临床医疗等作支撑6-5-2-2 临床信息系统 内容：根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享 准备：信息资源共享，避免信息孤岛，信息系统整合6-5-3-1 交互共享 内容：网络环境满足信息化需要 准备：网络建设需符合较长一段时间信息化的发展，网络设备支持远程管理6-5-4-1 网络坏境 内容：建有符合规范的网站、远程业务 准备：建有网站，符合网站建设规范，开展远程教育和会诊6-5-5-1 网站、远程 内容：加强信息系统的安全保障和患者隐

4、私保护 准备：实施国家信息安全保护制度，采用制度和技术手段相结合的方法加强信息安全的保护6-5-6-1 信息安全 内容：加强信息系统运行维护 准备：日常运维规范化、常态化，有完整的监控、预警、整改及总结过程6-5-6-2 运维管理 内容：信息化建设有经费保障 准备：加大信息化建设的经费投入，合理利用资金，加强监管，保障投入效益6-5-7-1 经费保障 内容：图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预约、催还、续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务 准备：对照标准，完善各类制度，加强医学文献数据库检索功能6-5-8-1 图书馆 信息安全管理 信息系统对质量的支撑

5、信息系统对患者安全的支撑 信息系统对服务的支撑 信息系统对管理的支撑 信息统计评价重点关注内容 实施国家信息安全等级保护制度 完善的容灾备份机制 有效的防病毒、防入侵措施 严格的权限控制 完整的安全监管记录、预警、整改、总结 开展信息安全应急演练安全管理信息系统对质量的支撑示例14-22-2-1 有质量管理制度与岗位职责 各项指标符合要求：C1、有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程2、有岗位职责，相关人员知晓其履职要求符合“C”，并：B1、对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查2、对血液透析室的重点环

6、节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施符合“B”，并：A1、医院建有血透监测信息系统，开展血液透析质量监测2、通过信息系统加强追踪和分析相关数据，促进质量持续改进信息系统对质量的支撑示例24-4-3-1 建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理各项指标符合要求：C1、有临床路径与单病种质量管理信息平台2、对临床路径与单病种质量管理实时监测符合“C”，并：B1、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷2、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施符合“

7、B”，并：A1、实施过程和效果进行评价分析2、改进临床路径与单病种质量管理信息系统对患者安全的支撑示例13-1-1-1 对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理 各项指标符合要求： C1、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施符合“C”，并：B1、对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等符合“B”，并：A1、对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理信息系统对患者安全的支撑示例23-6-2-1 严格执行“危急值”报告制度与流

8、程 ()各项指标符合要求： C1、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”2、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录3、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录符合“C”，并：B1、信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示符合“B”，并：A1、网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施信息系统对服务的支撑示例12-1-2-1 有预

9、约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例各项指标符合要求： C 1、有职能部门负责统一预约管理和协调工作2、有预约诊疗工作制度和规范流程3、有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息4、 有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告5、医务人员熟知预约诊疗制度与流程符合“C”，并： B1、有信息化预约管理平台，至少开展一种以上预约诊疗实时支付服务，降低爽约率，如手机支付、银联卡支付、第三方支付等支付形式2、有专人负责预约具体工作3、对中长期预约号源有统一管理和协调符合“B”，并： A1、不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上2、对预约诊疗情况进行分析评价，持续改

10、进预约工作信息系统对服务的支撑示例22-2-1-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序各项指标符合要求：C1、改革服务流程。门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷2、有门诊管理制度并落实3、有各种便民措施，能为患者提供人性化服务，如为患者免费邮寄检查报告单等4、有缩短患者等候时间的措施，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好5、有急危重症患者优先处置的相关制度与程序符合“C”，并： B1、针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性2、有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊

11、室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。规范窗口服务，挂号、取药等候时间一般不超过15分钟3、切实落实急危重症患者优先处置制度，强化患者身份识别符合“B”，并： A1、门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作信息系统对管理的支撑4-5-2-3 规范使用与管理抗菌药物各项指标符合要求：C1、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度2、抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范3、实行分级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权4、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用符合“C”，并：B1、落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用符合“B”，并：A1、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定2、医院信息系统支持抗菌药物管理示例1信息系统对管理的支撑示例24-15-2-10 建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行各项指标符合要求：C1、有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行且符合电子病历基本规范(试行)的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理2、有信息系统联网的处方用药技术支持软件有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息3、药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等符合