中医药胆系疾病医疗管理知识分析

1、中医药在胆系疾病治疗中的价值中医药在胆系疾病治疗中的价值辽宁中医药大学附属医院 王垂杰胆道疾病发病率上升趋势明显胆道疾病发病率上升趋势明显n根据流行性病学调查，我国胆道疾病的发病率近年来上升趋势明显，根据流行性病学调查，我国胆道疾病的发病率近年来上升趋势明显，其中胆囊感染、胆石症是主要的胆道疾病其中胆囊感染、胆石症是主要的胆道疾病4胆石症的发病率已达胆石症的发病率已达10%10%，部分大中城市的发病率已达，部分大中城市的发病率已达18%18%4女性的发病率较男性高出女性的发病率较男性高出1 1倍多倍多4胆道感染在急腹症中，尤为急性胆道感染，发病仅次于阑尾炎，居第二位胆道感染在急腹症中，尤为急性

2、胆道感染，发病仅次于阑尾炎，居第二位4慢性胆囊炎慢性胆囊炎9090以上为结石引起以上为结石引起胆道感染、胆石症为主要的胆道疾病胆道感染、胆石症为主要的胆道疾病其发病率增加明显并有年轻化趋势其发病率增加明显并有年轻化趋势胆道疾病概况胆道疾病概况胆管结石胆管炎胆囊癌胆囊炎胆囊结石胆道感染、胆石病逐渐成为常见病、多发病胆道感染、胆石病逐渐成为常见病、多发病胆道先天畸形胆道蛔虫胆道感染与胆石症胆道感染与胆石症胆道感染胆石症互为因果的互为因果的疾病关系疾病关系胆道感染引起胆汁分泌异常等原因导致胆石症发生胆道感染引起胆汁分泌异常等原因导致胆石症发生胆石症也会梗阻或嵌顿引起各种急慢性胆道感染胆石症也会梗阻或

3、嵌顿引起各种急慢性胆道感染慢性胆道感染、胆石症治疗流程慢性胆道感染、胆石症治疗流程按胆石症处理按胆石症处理 胆囊萎缩胆囊萎缩失去功能失去功能胆囊未萎缩胆囊未萎缩有功能有功能 无消炎利胆、饮食控制、消炎利胆、饮食控制、中西医结合治疗中西医结合治疗外科学外科学人民卫生出版社，人民卫生出版社，2003. 577-579无结石无结石慢性胆囊炎慢性胆囊炎有有LC/OC/MCERCP/EST伴结石伴结石手术可能性手术可能性随随 访访 有并发症有并发症无并发症无并发症 无5cm、胆色素性、x线阳性观察、对症治疗观察、对症治疗 急诊手术急诊手术5cm、x线阴性餐后胆囊排空50口服口服UDCA溶石溶石5年305

4、0复发率/价格贵/副作用多Portincasa P et al.Lancet 2006; 368: 230239胆绞痛胆绞痛胆石症胆石症有有LC/OC/MCERCP/EST无症状无症状手术可能性手术可能性慢性胆道感染、胆石症治疗流程慢性胆道感染、胆石症治疗流程慢性胆道感染、胆石症治疗方案慢性胆道感染、胆石症治疗方案l不能、不愿接受手术治疗或不能、不愿接受手术治疗或无症状、不存在手术治疗指无症状、不存在手术治疗指征的患者征的患者抗炎、利胆、解痉、镇抗炎、利胆、解痉、镇痛治疗痛治疗药物溶石治疗药物溶石治疗碎石治疗碎石治疗排石治疗排石治疗非手术治疗非手术治疗l胆道感染、胆石症符合手术胆道感染、胆石症

5、符合手术指征的患者指征的患者传统开腹手术传统开腹手术腹腔镜手术腹腔镜手术内镜取石内镜取石手术或介入治疗手术或介入治疗从现有的医疗手段来看，胆道感染、从现有的医疗手段来看，胆道感染、胆石症胆石症除手术外缺乏综合的防治策略除手术外缺乏综合的防治策略手术的困扰手术的困扰并发症并发症n腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（LCLC）的并发症以胆管损伤、胆漏及出血最为）的并发症以胆管损伤、胆漏及出血最为常见和严重，其发生率为常见和严重，其发生率为0.6%0.6%11.4%11.4%n胆管损伤：胆管损伤是胆管损伤：胆管损伤是LCLC中最严重的并发症之一，中最严重的并发症之一， 以肝总管损以肝总管损伤多见、其

6、次为胆总管和副肝管损伤，以横断损伤为主伤多见、其次为胆总管和副肝管损伤，以横断损伤为主n出血：胆囊动脉出血是出血：胆囊动脉出血是 LCLC术中出血常见原因，文献报道其发生术中出血常见原因，文献报道其发生率为率为4%4%n胆漏：胆漏最常见于肝外胆管损伤，其病死率高达胆漏：胆漏最常见于肝外胆管损伤，其病死率高达4%4%n胆管炎胆管炎n急性胰腺炎急性胰腺炎俞卫军等，腹腔镜胆囊切除术常见并发症的防治，现代中西医结合杂志手术的困扰手术的困扰胆囊切除术后综合征胆囊切除术后综合征n在我国，大约在我国，大约10%-30%10%-30%的胆囊切除术患者于术后的胆囊切除术患者于术后 2 2天天-2.5-2.5年出

7、现年出现胆囊胆囊术后综合征术后综合征（PCSPCS）n胆总管结石是胆总管结石是PCSPCS最常见的病因，分为残留结石和再发结石最常见的病因，分为残留结石和再发结石n其他：其他：绞痛、右季肋部疼痛，黄疸，发热或胁部重压感，恶心呕绞痛、右季肋部疼痛，黄疸，发热或胁部重压感，恶心呕吐，排便异常吐，排便异常等等王志强等，胆囊切除术后综合征，中外医学研究 2011年 手术的困扰手术的困扰结石复发及再手术结石复发及再手术n肝内胆管呈树状结构，管道错综复杂，肝内胆管结石很难一次手肝内胆管呈树状结构，管道错综复杂，肝内胆管结石很难一次手术取尽，术后胆道结石复发几率亦较正常病人升高术取尽，术后胆道结石复发几率亦

8、较正常病人升高n胆道再手术以胆管残余和复发结石再手术最多，达胆道再手术以胆管残余和复发结石再手术最多，达82.2%82.2%83.5%83.5%n胆道与胰腺、十二指肠等周围器官关系密切、损伤后呈过度愈合胆道与胰腺、十二指肠等周围器官关系密切、损伤后呈过度愈合的特殊方式，而导致再手术的特殊方式，而导致再手术n胆肠吻合术后出现吻合口的狭窄胆肠吻合术后出现吻合口的狭窄赖佳明等，胆道再手术235例分析，中国实用外科杂志，2006黄志强，胆道外科胆道再手术难度高，手术风险高胆道再手术难度高，手术风险高慢性胆囊炎、胆石症治疗方案选择慢性胆囊炎、胆石症治疗方案选择手术手术非手术非手术溶石效果不佳溶石效果不佳

9、安全性安全性并发症并发症结石复发结石复发慢性胆囊炎、胆石症治疗方案选择慢性胆囊炎、胆石症治疗方案选择对于对于无症状无症状/无手术指征的慢性胆道感染、胆石症患者无手术指征的慢性胆道感染、胆石症患者如何有效防治疾病进展如何有效防治疾病进展对于对于不能不能/不愿接受手术的慢性胆道感染、胆石症患者不愿接受手术的慢性胆道感染、胆石症患者如何有效防治疾病进展、解除胆道疾病症状如何有效防治疾病进展、解除胆道疾病症状对于对于胆囊切除术后的患者胆囊切除术后的患者如何防止结石复发、缓解术后综合征如何防止结石复发、缓解术后综合征如何在现有治疗方案的基础上，如何在现有治疗方案的基础上，达到综合防治疾病的目的？达到综合

10、防治疾病的目的？中医药在胆道疾病治疗中的优势中医药在胆道疾病治疗中的优势n中医药治疗疾病，中医药治疗疾病，“治治”与与“防防”并重并重n“治未病治未病”是中医药的特色，也是中医药治疗疾病的优势之一是中医药的特色，也是中医药治疗疾病的优势之一n中药可以通过多途径、多靶点发挥整体中药可以通过多途径、多靶点发挥整体“防治防治”胆石病、胆道感胆石病、胆道感染的作用染的作用中药在慢性胆道感染、胆石症治疗中的价值中药在慢性胆道感染、胆石症治疗中的价值缓解临缓解临床症状床症状干预结干预结石成因石成因缓解术后缓解术后综合征综合征减轻胆减轻胆道炎症道炎症中医辨证论治下的临床应用中医辨证论治下的临床应用n胆道感染

11、、胆石症属中医胆道感染、胆石症属中医“ 胁痛胁痛”、“ 黄疸黄疸”、“腹痛腹痛”等范等范畴。畴。n中医学认为胆是中医学认为胆是“中清之腑中清之腑”，与肝相表里，输胆汁而不传化水，与肝相表里，输胆汁而不传化水谷，功能上以通降下行为顺。谷，功能上以通降下行为顺。n任何因素影响到胆的任何因素影响到胆的“中清中清”和和“通降下行通降下行”时，即可发病。时，即可发病。n中医治疗胆囊疾病的治则：理气开郁、清热利湿、通里攻下中医治疗胆囊疾病的治则：理气开郁、清热利湿、通里攻下。中医辨证论治下的临床应用中医辨证论治下的临床应用n肝胆气滞肝胆气滞 n治则：疏肝利胆治则：疏肝利胆, , 调畅气机调畅气机n方药：柴

12、胡疏肝散合四磨饮加减。方药：柴胡疏肝散合四磨饮加减。n肝胆湿热肝胆湿热n治则：清热利湿治则：清热利湿, , 疏肝利胆。疏肝利胆。n方药：大柴胡汤加减。方药：大柴胡汤加减。中医辨证论治下的临床应用中医辨证论治下的临床应用n气滞血瘀气滞血瘀n治则：利胆通络治则：利胆通络, , 活血化瘀活血化瘀n方药：四逆散合失笑散加减方药：四逆散合失笑散加减n阴虚气郁阴虚气郁n治则：滋阴清热治则：滋阴清热, , 疏肝利胆疏肝利胆n方药：一贯煎加减方药：一贯煎加减中医临床常用中成药中医临床常用中成药n胆宁片胆宁片n治则：疏肝利胆，清热通下治则：疏肝利胆，清热通下n疏肝利胆丸疏肝利胆丸n治则：疏肝理气，利胆排石治则：

13、疏肝理气，利胆排石n消炎利胆片消炎利胆片n治则：清热、祛湿、利胆治则：清热、祛湿、利胆n排石清口服液排石清口服液n治则：清热通下，利胆排石治则：清热通下，利胆排石综合报道中治疗胆石症处方综合报道中治疗胆石症处方89张张, 最常用的前最常用的前15 种中药分别如下种中药分别如下 柴胡 大黄大黄 金钱草金钱草 郁金郁金 茵陈茵陈鸡内金鸡内金 黄芩黄芩 枳壳枳壳 虎杖虎杖 木香木香1-56-10 甘草 白芍白芍 枳实枳实 香附香附 海金沙海金沙11-15另外，川楝子、栀子、半夏、元胡、威灵仙、芒硝、陈皮、赤另外，川楝子、栀子、半夏、元胡、威灵仙、芒硝、陈皮、赤芍、蒲公英、龙胆草、白术、青皮、山楂的使

14、用也较多。芍、蒲公英、龙胆草、白术、青皮、山楂的使用也较多。综合报道中治疗胆石症处方综合报道中治疗胆石症处方89张张, 最常用基础方分别如下最常用基础方分别如下方剂使用次数（n）使用频率（%）大柴胡汤2325.84大陷胸汤1921.35 枳实芍药散1719.10 大承气汤1617.98 四逆散1516.85 茵陈蒿汤1314.60在柴胡疏肝散1213.48 逍遥散44.49 现代名老中医治疗胆石症名验方整理 刘洪 河南中医药学刊 1997,12（3） 中医药对胆管动力学影响的临床应用中医药对胆管动力学影响的临床应用n延长括约肌的舒缩周期延长括约肌的舒缩周期和舒张期和舒张期, , 使括约肌松使括

15、约肌松弛弛, , 降低胆压降低胆压n使胆囊收缩素缩胆囊的使胆囊收缩素缩胆囊的效应增加效应增加, , 提高胆管运提高胆管运动能力和协调性动能力和协调性, , 使胆使胆汁不易淤滞汁不易淤滞, , 减少了胆减少了胆结石形成的机会结石形成的机会n保护胆囊黏膜避免受致保护胆囊黏膜避免受致石胆汁的刺激石胆汁的刺激, , 起到保起到保护胆囊、消除炎症的作护胆囊、消除炎症的作用。用。利胆利胆通下通下中药中药疏肝利胆，清热通下疏肝利胆，清热通下六腑以通为用六腑以通为用n能缓解奥狄括能缓解奥狄括约肌痉挛及胆约肌痉挛及胆绞痛绞痛, 使胆管使胆管通畅通畅, 同时因同时因胆汁分泌增多胆汁分泌增多, 较高的胆压有较高的胆

16、压有利于驱动胆石利于驱动胆石排出排出降低胆道压力降低胆道压力保持胆流通畅保持胆流通畅缓解胀、痛缓解胀、痛症状症状有利于防止有利于防止结石形成结石形成中医药治疗胆石症的机制中医药治疗胆石症的机制胆管动力胆管动力学机制学机制减轻胆管减轻胆管感染感染中药中药对胃肠激对胃肠激素的调节素的调节减少致石性减少致石性胆汁成分胆汁成分胆管动力学机制胆管动力学机制增加胆汁分泌量增加胆汁分泌量增加胆管压力增加胆管压力松弛胆管奥松弛胆管奥狄括约肌狄括约肌协调十二指肠和胆协调十二指肠和胆管系统的运动管系统的运动利胆排石中药对胆道功能影响的实验观察.胡励军 福建中医学院学报1997 7(1):25疏肝利胆中药防止胆固醇

17、结石形成的实验研究.方邦江 中西医结合学报 2006 4( 1):56消石片治疗肝胆结石实验研究.张祥德 中医杂志1998 29( 3 ):32 胆管动力学机制胆管动力学机制25种中药对胆囊运动功能影响的B超观察.李月玺 中国中药杂志1995 20(12):754收缩胆囊舒张胆囊先收缩后舒张先舒张后收缩金钱草海金沙鹅不食草枳壳山楂川楝子栀子稻芽虎杖 香附白芍柴胡陈皮麦芽郁金鸡内金乌梅青皮茵陈生地黄延胡索姜黄莱菔子槐花海藻25种临床常用消炎利胆中药在患者整体机能状态下对胆囊运动功能的影响中药对胃肠激素的影响中药对胃肠激素的影响胃肠道激素促进胃肠道蠕动抑制胃肠道蠕动胃动素P物质胆囊收缩素生长抑素

18、通过对两种不同作用的胃肠道激素的动态调控，从通过对两种不同作用的胃肠道激素的动态调控，从而维持胃肠道、胆囊处于最佳的工作状态，减少胆石症而维持胃肠道、胆囊处于最佳的工作状态，减少胆石症的发生。的发生。中药在胆石病不同环节中的作用中药在胆石病不同环节中的作用遗遗传传生生化化代代谢谢感感染染 致致石石胆胆汁汁成成 核核结石形成结石形成临床表现临床表现复发复发消炎消炎促进胆汁和卵磷促进胆汁和卵磷脂分泌，降低胆脂分泌，降低胆汁中胆固醇含量汁中胆固醇含量减少促成核因减少促成核因子含量，预防子含量，预防结石形成结石形成保持胆流通保持胆流通畅，防止结畅，防止结石增大石增大临床前期临床前期临床期临床期中药可作

19、用于胆石症临床前期，逆转成核趋势，阻止和延缓病程进展；而在临床期中药可作用于胆石症临床前期，逆转成核趋势，阻止和延缓病程进展；而在临床期则可改善患者临床症状。则可改善患者临床症状。缓解临床症缓解临床症状，纠正实状，纠正实验室指标验室指标控制术后综合症，控制术后综合症，防止结石再生防止结石再生中药减少致石性胆汁成分中药减少致石性胆汁成分胆色素代谢促成核因子胆汁成分改善胆汁热力学平衡胆道感染n防石防石4中药能逆转成石趋势，使实中药能逆转成石趋势，使实验动物的胆色素结石和胆固验动物的胆色素结石和胆固醇结石的成石率显著下降，醇结石的成石率显著下降，具有明显的防石作用。具有明显的防石作用。中药减少致石性

20、胆汁成分中药减少致石性胆汁成分游离胆红素游离胆红素分分解解胆色素结石成石机理-葡糖醛酸酶葡糖醛酸酶胆色素结石胆色素结石结合胆红素结合胆红素钙离子钙离子MAKI 理论理论lMAKI理论理论认为：认为：l胆汁中细菌产生大量的胆汁中细菌产生大量的-葡葡萄糖醛酸苷酶，将结合胆萄糖醛酸苷酶，将结合胆红素，水解成非结合胆红红素，水解成非结合胆红素素（UCB）和葡萄糖醛酸，和葡萄糖醛酸，UCB再与钙离子结合而析再与钙离子结合而析出胆红素钙出胆红素钙中药减少致石性胆汁成分中药减少致石性胆汁成分n中药通过降低中药通过降低-葡萄糖醛葡萄糖醛酸酶的活力，降低胆汁中酸酶的活力，降低胆汁中游离胆红素的含量。游离胆红素的含量。n中药也降低胆汁中钙离子中药也降低胆汁中钙离子含量。含量。n中药具有防止胆色素结石中药具有防止胆色素结石形成的作用。形成的作用。游离胆红素游离胆