高血压急症指南(1)

1、中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南 本指南中本指南中急诊高血压急诊高血压是指在急诊就诊并常需要紧急处理的高血压，接近一般文是指在急诊就诊并常需要紧急处理的高血压，接近一般文献中的高血压危象的概念，常包括高血压急症和亚急症。献中的高血压危象的概念，常包括高血压急症和亚急症。病理生理部分将不纳入指南内容病理生理部分将不纳入指南内容静脉静脉- -口服用药指导性需要更强口服用药指导性需要更强2.2. 参考文献部分后续会强化参考文献部分后续会强化1. 1. 关于急诊高血压的定义关于急诊高

2、血压的定义建建 议议中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的基本诊疗原则急诊高血压的基本诊疗原则急诊高血压的诊断和评估急诊高血压的诊断和评估不同类型高血压急症的诊断流程不同类型高血压急症的诊断流程高血压急症常规治疗策略高血压急症常规治疗策略不同类型高血压急症的血压管理不同类型高血压急症的血压管理高血压亚急症的治疗高血压亚急症的治疗讨论讨论附录附录目录目录借鉴借鉴NCCNNCCN指南模式，目前内容仅供参考指南模式，目前内容仅供参考中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南旨在从临旨在从临床诊疗常规和实践的角度，试图简单清晰的床诊疗常规和实践的角度，试图简单清晰的

3、方式阐释急诊高血压的应对策略。方式阐释急诊高血压的应对策略。NCCN（National Comprehensive Cancer Network的缩写）美国国立综合的缩写）美国国立综合癌症网络癌症网络中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的基本急诊高血压的基本诊疗诊疗原则原则中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的诊断原则急诊高血压的诊断原则对于血压急性升高的患者，基于病史和临床标准对于血压急性升高的患者，基于病史和临床标准( (体格检查、实验室和影像体格检查、实验室和影像学检查学检查) )，找出是否存在靶器官损害急性或快速恶化，找出是否存在靶器

4、官损害急性或快速恶化( (如神经系统、心血管和如神经系统、心血管和肾脏损伤肾脏损伤) )的证据的证据, , 很容易做出急诊高血压包括高血压急症或亚急症的诊断。很容易做出急诊高血压包括高血压急症或亚急症的诊断。是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累是急诊高血压诊断的重点，也直是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累是急诊高血压诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择以及患者的预后。接决定治疗方案的选择以及患者的预后。全血细胞计数和血涂片全血细胞计数和血涂片血液生化血液生化尿液分析和镜检尿液分析和镜检心电图心电图胸片胸片头颅头颅CTCT平扫平扫头颅头颅MRIMRI随取随取尿液尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物或血浆

5、儿茶酚胺代谢产物血液动力学监测血液动力学监测 ( (有创性有创性) )血气分析血气分析心脏超声心脏超声胸部增强胸部增强CTCT经食道心脏超声经食道心脏超声 ( (有条件者有条件者) )血浆肾素活性和醛固酮水平血浆肾素活性和醛固酮水平急诊高血压分步骤诊断策略急诊高血压分步骤诊断策略血压高于血压高于180/110mmHg180/110mmHg存在危险因素存在危险因素( (强烈危险因素：高血压未强烈危险因素：高血压未充分治疗；充分治疗； 弱危险因素：高龄、男性、弱危险因素：高龄、男性、使用拟交感药物；使用单使用拟交感药物；使用单胺氧化酶抑制剂胺氧化酶抑制剂 (MAOIs) (MAOIs)神经系统症状

6、神经系统症状( (常见常见) )心血管症状心血管症状( (常见常见) )心肺检查异常心肺检查异常( (常见常见) )泌尿系症状少尿或多尿泌尿系症状少尿或多尿( (常见常见) )眼底镜检查异常眼底镜检查异常( (常见常见) )神经系统检查异常神经系统检查异常( (常见常见) )符合急诊高血压标符合急诊高血压标准准 确定是否具有靶器官确定是否具有靶器官损害相应的临床表现损害相应的临床表现辅助检查辅助检查 高血压亚急症高血压亚急症高血压急症类型高血压急症类型( (相应靶器官损害相应靶器官损害) )病史询问病史询问体格检查体格检查中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的急诊高血

7、压的治疗治疗原则原则急诊医师必须将急诊高血压患者正急诊医师必须将急诊高血压患者正确进行分类，并在权衡降压获益和确进行分类，并在权衡降压获益和靶器官的低灌注风险后，做出合理靶器官的低灌注风险后，做出合理的治疗决策。的治疗决策。急诊处理的基本原则取决于高血压急诊处理的基本原则取决于高血压患者是否存在靶器官损害，以及是患者是否存在靶器官损害，以及是否需要立即静脉应用降压药物。否需要立即静脉应用降压药物。除非有明确急性靶器官损害的征象除非有明确急性靶器官损害的征象( (如蛛网膜下腔出血、缺血性或出如蛛网膜下腔出血、缺血性或出血性脑卒中、主动脉夹层、心力衰血性脑卒中、主动脉夹层、心力衰竭和急性冠脉综合征

8、竭和急性冠脉综合征) )，或者患者，或者患者既往有高血压明确诊断，既往有高血压明确诊断，指南一般指南一般不推荐在急诊室常规服用降压药物不推荐在急诊室常规服用降压药物。高血压急症患者应在数分钟至数小高血压急症患者应在数分钟至数小时内积极降低血压。如果怀疑高血时内积极降低血压。如果怀疑高血压急症压急症, , 当进行全面的临床评估时，当进行全面的临床评估时，应对患者进行及时处理而不应延应对患者进行及时处理而不应延误。误。 急诊高血压患者的处理流程急诊高血压患者的处理流程血压升高血压升高(140/90mmHg)(140/90mmHg)重新测定坐位和侧卧位血压重新测定坐位和侧卧位血压仍然升高仍然升高门诊

9、评估，随访门诊评估，随访严重血压升高严重血压升高(180/120mmHg)(180/120mmHg) 或或血压升高血压升高(140/90mmHg)(140/90mmHg)且且 伴伴有急性靶器官损害的临床有急性靶器官损害的临床表现表现高血压亚急症高血压亚急症( (未发现急性靶器官损害证据未发现急性靶器官损害证据) )高血压急症高血压急症( (存在急性靶器官损害证据存在急性靶器官损害证据) )如为新诊断患者如为新诊断患者 1. 1.问诊问诊 2. 2.注意离院时血压值注意离院时血压值 3. 3. 门诊医生评估门诊医生评估 如有高血压诊如有高血压诊断且未服药断且未服药 1. 1.重新开始口服降压药物

10、重新开始口服降压药物 2. 2.评估肾功能和血钾水平评估肾功能和血钾水平 3. 3. 门诊随访门诊随访评估急性靶器官损害评估急性靶器官损害体格检查：包括眼底镜检查体格检查：包括眼底镜检查心电图心电图心肌酶心肌酶/ /肌钙蛋白肌钙蛋白/BNP/BNP肌酐肌酐/ /尿液分析尿液分析全血细胞计数全血细胞计数胸片胸片颅脑颅脑CT(CT(如存在神经缺陷如存在神经缺陷) )如为新诊断，如为新诊断，1-51-5天内门诊评估天内门诊评估如为依从性欠佳或突然停药，重新如为依从性欠佳或突然停药，重新开始口服降压药物，并观察开始口服降压药物，并观察3-63-6小小时时 如担心患者病情加重或不能保如担心患者病情加重或

11、不能保证随访，可考虑收住入院证随访，可考虑收住入院开始降压治疗开始降压治疗急诊留观或收治入院急诊留观或收治入院专科医生会诊并给予相应处理专科医生会诊并给予相应处理否否是是中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的诊断和评估急诊高血压的诊断和评估高血压相关病史高血压相关病史一个完整的特别是和高血压相一个完整的特别是和高血压相关的既往史是非常重要的。迅关的既往史是非常重要的。迅速了解高血压药物治疗、血压速了解高血压药物治疗、血压控制程度的情况及有无心脑血控制程度的情况及有无心脑血管危险因素，患者所有药物的管危险因素，患者所有药物的回顾包括剂量都是非常重要的，回顾包括剂量都是非

12、常重要的，用药时长、依从性以及最后一用药时长、依从性以及最后一次服药时间等均应予以考虑。次服药时间等均应予以考虑。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南高血压相关病史高血压相关病史 既往正常血压既往正常血压 既往诊断和处方药物既往诊断和处方药物 饮食和社会因素饮食和社会因素药物药物 类固醇类药物类固醇类药物 雌激素类雌激素类 拟交感药拟交感药 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂社会史社会史 吸烟、嗜酒吸烟、嗜酒 违禁药物违禁药物( (可卡因、兴奋剂可卡因、兴奋剂) ) 家族史家族史 家族成员早年高血压史家族成员早年高血压史 心脑血管疾病心脑血管疾病 糖尿病糖尿病 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞

13、瘤妊娠妊娠? ? 急诊高血压的急诊高血压的诊断诊断：病史询问：病史询问靶器官损害和功能评估靶器官损害和功能评估病史询问应当关注靶器官的损害病史询问应当关注靶器官的损害患者主诉的特定症状以及患者主诉的特定症状以及既往靶器官既往靶器官损害、损害、提示靶器官可能的损害提示靶器官可能的损害中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的诊断：急诊高血压的诊断：病史询问病史询问症状特异性病史，提示靶器官损害症状特异性病史，提示靶器官损害( (EOD)EOD)心血管病史心血管病史 既往心梗、心绞痛、心律失常既往心梗、心绞痛、心律失常 胸胸痛，呼吸短促痛，呼吸短促，端坐呼吸，端坐呼吸, ,阵

14、发性夜间性阵发性夜间性呼吸暂停或下肢浮肿呼吸暂停或下肢浮肿神经系统疾病病史神经系统疾病病史 既往卒中史既往卒中史、眩晕，感觉缺失或丧失运动眩晕，感觉缺失或丧失运动能力能力 视觉改变，视野缺陷，头昏视觉改变，视野缺陷，头昏, , 严重头痛，严重头痛，恶心呕吐，意识状态改变恶心呕吐，意识状态改变肾脏病史肾脏病史 基础肾脏基础肾脏疾病、疾病、有无肾脏疾病家族史有无肾脏疾病家族史( (多囊多囊肾肾 尿液频率急性突然变化尿液频率急性突然变化 ( (无尿无尿/ /少尿少尿) ) 血尿血尿内分泌系统内分泌系统 糖尿病糖尿病, , 甲状腺疾病甲状腺疾病, , CushingCushing综合征、综合征、系统系

15、统性红斑狼疮性红斑狼疮 阵发性头痛、心悸、面色苍白阵发性头痛、心悸、面色苍白( (嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤) )，阵发性肌无力和痉挛阵发性肌无力和痉挛( (醛固酮增多症醛固酮增多症) )主诉症状提示胸痛胸痛急性冠脉综合征和主动脉夹急性冠脉综合征和主动脉夹层层呼吸困难呼吸困难急性冠脉综合征或急性心源急性冠脉综合征或急性心源性肺水肿性肺水肿中枢神经系中枢神经系统症状统症状蛛网膜下腔出血、脑实质出蛛网膜下腔出血、脑实质出血、缺血性卒中或高血压脑血、缺血性卒中或高血压脑病病突然出现头突然出现头痛痛蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血神经局灶性神经局灶性缺陷缺陷缺血性卒中或颅内出血缺血性卒中或颅内出血癫痫发作、视癫

16、痫发作、视觉障碍或意识觉障碍或意识改变改变高血压脑病高血压脑病 血压测量血压测量 应当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血压，并应当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血压，并在在5 5分钟后重复。如两上肢血压差值在分钟后重复。如两上肢血压差值在20 20 mmHg mmHg 以上，应考虑主动脉夹层。必要时以上，应考虑主动脉夹层。必要时应测定立位应测定立位( (评价血容量降低评价血容量降低) )和仰卧位血压。和仰卧位血压。袖带应至少围绕上肢的袖带应至少围绕上肢的80%80%，且计数时上，且计数时上肢和心脏水平齐平，袖带太大可能导致血肢和心脏水平齐平，袖带太大可能导致血压低估；相反，袖带过小可能导致血压高压低

17、估；相反，袖带过小可能导致血压高估。对于肥胖患者，应测量下肢血压。估。对于肥胖患者，应测量下肢血压。 应选择正确的姿势和合适的袖带尺寸应选择正确的姿势和合适的袖带尺寸 应同时检测仰卧位和坐位血压应同时检测仰卧位和坐位血压 ( (评估血评估血容量不足容量不足) ) 应同时检查双上肢血压应同时检查双上肢血压 ( (差值明显提示差值明显提示主动脉夹层主动脉夹层)靶器官损害和功能评估靶器官损害和功能评估 中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南 眼部检查眼部检查: :存在新的视网膜出血、渗出或视乳头水存在新的视网膜出血、渗出或视乳头水肿提示高血压急症肿提示高血压急症 眼底镜检查眼底镜检查:

18、 :需要关注是否存在微动脉痉挛需要关注是否存在微动脉痉挛, ,视网膜视网膜水肿水肿, , 视网膜渗出视网膜渗出, , 视乳头水肿视乳头水肿, , 或视网膜静脉充血。或视网膜静脉充血。可发现慢性高血压患者；出现急性变化可发现慢性高血压患者；出现急性变化 ；新的视网；新的视网膜出血膜出血( (表浅表浅/ /火焰状深部火焰状深部/ /针尖状渗出、硬性渗出、针尖状渗出、硬性渗出、棉絮状斑）；视乳头水肿棉絮状斑）；视乳头水肿 颈部：甲状腺肿大颈部：甲状腺肿大, ,颈部杂音，颈静脉怒张颈部杂音，颈静脉怒张 心血管系统：心血管系统： 心脏扩大心脏扩大, ,心脏杂音、额外心音，颈心脏杂音、额外心音，颈静脉怒张

19、、脉搏不对称、心律失常、双肺底湿罗音静脉怒张、脉搏不对称、心律失常、双肺底湿罗音和下肢水肿。和下肢水肿。 肺：左室功能不全的体征肺：左室功能不全的体征 ( (湿罗音或哮鸣音湿罗音或哮鸣音) ) 腹部：腹部： 腹部杂音腹部杂音, , 腹部肿块腹部肿块 神经系统：快速床旁的神经系统检查，包括意识状神经系统：快速床旁的神经系统检查，包括意识状态、是否存在脑膜刺激征、颅神经功能检查、局部态、是否存在脑膜刺激征、颅神经功能检查、局部病理性体征、运动肌力、感觉功能、视野改变和步病理性体征、运动肌力、感觉功能、视野改变和步态等。态等。体格检查除测量血压以确定血压准确体格检查除测量血压以确定血压准确性外，应仔

20、细检查心血管系统、眼底和神性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度。经系统，关键在于了解靶器官损害程度。急诊高血压的诊断：急诊高血压的诊断：体格检查体格检查辅助检查的目的是确定急诊高血压的病因、患者机体状态以及可能存在的靶器官损害。辅助检查的目的是确定急诊高血压的病因、患者机体状态以及可能存在的靶器官损害。实验室检查实验室检查治疗前应收集血液和尿液样本，实验室评估应包括以下几项治疗前应收集血液和尿液样本，实验室评估应包括以下几项: :全血细胞计数全血细胞计数, , 包括外周血涂片以排除微血管病性贫血包括外周血涂片以排除微血管病性贫血血液快速生化血液快速生化, ,

21、包括血肌酐包括血肌酐( (评价肾功能不全患者评价肾功能不全患者) )和电解质和电解质尿液分析和镜检。尿干化学分析检测血尿和蛋白尿，并沉渣需在显微镜下检测红细胞管型。尿液分析和镜检。尿干化学分析检测血尿和蛋白尿，并沉渣需在显微镜下检测红细胞管型。如果怀疑急性冠脉综合征，应测定心肌酶谱。如果怀疑急性冠脉综合征，应测定心肌酶谱。必要时进行以下几项必要时进行以下几项: :如果怀疑原发性醛固酮增多症，应测定血浆肾素活性和醛固酮水平如果怀疑原发性醛固酮增多症，应测定血浆肾素活性和醛固酮水平( (如收缩性高血压合并持续低钾血症和代谢性碱中如收缩性高血压合并持续低钾血症和代谢性碱中毒的患者毒的患者) )如果怀

22、疑肾血管性高血压应在进行单次如果怀疑肾血管性高血压应在进行单次25-mg25-mg卡托普利用药前和用药后卡托普利用药前和用药后1 1小时测定血浆肾素活性。尽管临床表现多样，小时测定血浆肾素活性。尽管临床表现多样，腹部听诊有杂音和腹部听诊有杂音和/ /或应用或应用ACEIACEI治疗后出现不能解释的肾功能恶化时应考虑肾血管性高血压。治疗后出现不能解释的肾功能恶化时应考虑肾血管性高血压。如果怀疑嗜铬细胞瘤如果怀疑嗜铬细胞瘤( (尽管临床表现多样，如高血压合并心悸尽管临床表现多样，如高血压合并心悸, , 头痛和头痛和/ /或发汗的患者应考虑嗜铬细胞瘤或发汗的患者应考虑嗜铬细胞瘤) )应测定随机应测定

23、随机尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物水平尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物水平. .女性应进行妊娠测试。女性应进行妊娠测试。其他辅助检查其他辅助检查所有患者应当进行心电图检查以评价左室功能，急性缺血或梗死以及心律失常等。所有患者应当进行心电图检查以评价左室功能，急性缺血或梗死以及心律失常等。根据诊断可能性，应进行影像学检查，胸部根据诊断可能性，应进行影像学检查，胸部X X线检查可发现肺水肿、心脏扩大或纵隔加宽，心脏超声可线检查可发现肺水肿、心脏扩大或纵隔加宽，心脏超声可发现心脏病变等。如果疑似主动脉夹层，则应进行急诊胸部发现心脏病变等。如果疑似主动脉夹层，则应进行急诊胸部CTCT增强扫描或经食道心脏超声。增

24、强扫描或经食道心脏超声。如果可疑缺血性卒中或颅内出血如果可疑缺血性卒中或颅内出血 ( (如出现局灶性神经缺陷的患者如出现局灶性神经缺陷的患者) ) ，则应根据当地条件进行急诊头部，则应根据当地条件进行急诊头部CTCT扫描扫描( (非增强非增强) )和和/ /或或MRIMRI。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的诊断：急诊高血压的诊断：辅助检查辅助检查l实验室检查实验室检查-电解质、肌酐和尿素氮电解质、肌酐和尿素氮-血常规和血涂片血常规和血涂片-尿液干化学分析和镜检尿液干化学分析和镜检-备选备选- - 毒品检查毒品检查 - - 血和尿液血和尿液HCGHCG检查检查 -

25、 - 内分泌检查内分泌检查 - - 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 - - 脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP）l影像学检查影像学检查-胸片胸片 ( (胸痛或呼吸短促胸痛或呼吸短促) )-颅脑颅脑 CT/MRI (CT/MRI (神经系统异常神经系统异常) )-胸部胸部 CT/CT/经食道心脏超声经食道心脏超声/ /主动脉造影主动脉造影 ( (主动脉夹层主动脉夹层) )-超声心动图超声心动图( (心肺病变心肺病变) )l其他检查其他检查 - - 心电图心电图 (ECG)(ECG)l 胸片胸片 ( (胸痛或呼吸短促患者胸痛或呼吸短促患者) )心脏扩大心脏扩大肺水肿

26、肺水肿纵隔增宽纵隔增宽l颅脑颅脑CT/MRI (CT/MRI (神经系统异常或可神经系统异常或可疑疑) ) : : 颅内出血颅内出血脑水肿脑水肿脑梗死脑梗死l心电图心电图( ( ECG) ECG) 用以评估心肌缺血用以评估心肌缺血或左室肥厚的患者或左室肥厚的患者中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的诊断：急诊高血压的诊断：辅助检查工作单辅助检查工作单中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南不同类型高血压急症的诊断不同类型高血压急症的诊断流程流程神经系统急症的诊断流程神经系统急症的诊断流程病史或相应症状病史或相应症状中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临

27、床实践指南体格检查体格检查影像学检查影像学检查颅脑颅脑CT/MRICT/MRI高血压脑病缺血性卒中脑实质出血蛛网膜下腔出血嗜睡嗜睡头痛头痛意识不清意识不清视物模糊视物模糊突然局部运动突然局部运动或感觉障碍或感觉障碍意识状态意识状态脑膜刺激征脑膜刺激征颅神经功能检查颅神经功能检查局部病理性体征局部病理性体征运动肌力运动肌力感觉功能感觉功能视野改变视野改变步态步态神经系统定位和定性检查神经系统定位和定性检查神经系统损伤的相神经系统损伤的相应症状应症状心血管急症的诊断流程心血管急症的诊断流程病史或相应症状病史或相应症状中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南体格检查体格检查辅助检查辅助检

28、查血血BNPBNP心肌酶心肌酶心电图心电图胸片胸片心脏超声心脏超声经食道心脏超经食道心脏超声声( (可疑主动脉可疑主动脉夹层考虑夹层考虑) )急性心力衰竭急性心力衰竭急性肺水肿急性肺水肿主动脉夹层主动脉夹层心肌梗死心肌梗死呼吸短促呼吸短促端坐呼吸端坐呼吸胸痛胸痛面部和下肢水肿面部和下肢水肿仰卧位和坐位双仰卧位和坐位双上肢血压上肢血压心肺听诊心肺听诊颈静脉怒张颈静脉怒张下肢水肿下肢水肿心肺功能检查心肺功能检查心血管损伤相心血管损伤相关症状关症状诊断诊断中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南高血压急症常规治疗策高血压急症常规治疗策略略中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指

29、南高血压急症的处理原则高血压急症的处理原则高血压急症患者应在数分钟至高血压急症患者应在数分钟至1 1小时内积极降低血压。如果怀疑高血压急症小时内积极降低血压。如果怀疑高血压急症, , 当进行全面的临床评当进行全面的临床评估时，应对患者进行及时处理而不应延误。估时，应对患者进行及时处理而不应延误。 高血压急症积极降压的同时，应及时准确评估病情风险，查找诱因，确认靶器官损害的程度和部高血压急症积极降压的同时，应及时准确评估病情风险，查找诱因，确认靶器官损害的程度和部位位高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损，故治疗过程中应密切监测血压和靶器官功能状况，高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损，故治疗

30、过程中应密切监测血压和靶器官功能状况，并把握血压控制节奏和目标。并把握血压控制节奏和目标。急性期的后续管理应去除可纠正原因或诱因，并定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害急性期的后续管理应去除可纠正原因或诱因，并定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害。高血压急症患者的处理流程高血压急症患者的处理流程高血压急症类型高血压急症类型1 1高血压脑病高血压脑病2 2颅内出血（脑实质出血颅内出血（脑实质出血和和蛛网蛛网膜下腔出血膜下腔出血）3 3缺血性脑卒中缺血性脑卒中4 4肺水肿肺水肿5 5急性冠脉综合征急性冠脉综合征6 6急性心力衰竭急性心力衰竭7 7主动脉夹层主动脉夹层8 8子痫子痫后续管理后续管理静

31、脉静脉- -口口服转换服转换急性期血压管理急性期血压管理原发病的治疗原发病的治疗生命体征和靶器官功能监测生命体征和靶器官功能监测中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南 1. 1.一般辅助措施：做好病情解释，缓和患者情绪，适当一般辅助措施：做好病情解释，缓和患者情绪，适当使用镇静剂、止痛药、肌松剂等对症处理。使用镇静剂、止痛药、肌松剂等对症处理。 2. 2.院外及现场处理：有抢救技术及能开展静脉给药时，院外及现场处理：有抢救技术及能开展静脉给药时，应先在现场给药；应先在现场给药；如暂无条件开放静脉时可给予舌下含如暂无条件开放静脉时可给予舌下含服降压药物。服降压药物。 3. 3.体位

32、体位: : 一般患者抬高床头一般患者抬高床头30-40cm30-40cm；伴脑出血者取左侧；伴脑出血者取左侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴急性左心衰、肺水肿卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴急性左心衰、肺水肿患者取半卧位。患者取半卧位。高血压急症患者的综合治疗高血压急症患者的综合治疗高血压急症患者的综合治疗高血压急症患者的综合治疗 4. 4.降压：高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损，确诊降压：高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损，确诊患者应在急诊监护情况下给予处理，以静脉用药为主，按患者应在急诊监护情况下给予处理，以静脉用药为主，按一定节奏及目标降低血压，如用药后血压仍高于目标血压，一定节奏

33、及目标降低血压，如用药后血压仍高于目标血压，应考虑联合用药或同时给予口服降压药物。积极寻找导致应考虑联合用药或同时给予口服降压药物。积极寻找导致高血压急症的病因，并给予恰当处理。高血压急症的病因，并给予恰当处理。 5. 5.监测。高血压急症患者应持续监测血压，并使用合适的静监测。高血压急症患者应持续监测血压，并使用合适的静脉用降压药物进行治疗，治疗前、后及降压过程中均需密脉用降压药物进行治疗，治疗前、后及降压过程中均需密切观察血压、尿量和生命体征变化并准确记录；严密观察切观察血压、尿量和生命体征变化并准确记录；严密观察靶器官功能状况，如靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征，胸痛是否加神经系统

34、的症状和体征，胸痛是否加重等；定期采血检测内环境情况；及时调整用药。重等；定期采血检测内环境情况；及时调整用药。有条件有条件者收住者收住 ICUICU。其他的治疗手段包括颅内压监测。其他的治疗手段包括颅内压监测 ( (颅内压升高颅内压升高的患者的患者) )、插管、插管( (呼吸困难的患者呼吸困难的患者), ), 或透析或透析( (肾衰患者肾衰患者) )。综合治疗的补充综合治疗的补充高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。在治疗前高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。在治疗前要明确用药种类，用药途径，血压目标水平和降压速度等。在临床应要明确用药种类，用药途径，血压目标水

35、平和降压速度等。在临床应用时要考虑到药物的药理学和药代动力学作用对心排出量，全身血管用时要考虑到药物的药理学和药代动力学作用对心排出量，全身血管阻力和靶器官灌注等血液动力学的影响，以及可能发生的不良反应。阻力和靶器官灌注等血液动力学的影响，以及可能发生的不良反应。理想的药物应能达到预期的强度和速度。由于已经存在靶器官的损害，理想的药物应能达到预期的强度和速度。由于已经存在靶器官的损害，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。所以起始过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。所以起始的降压目标并非使血压正常，而是渐进的将血压调控至不太高的水平，的降压目标并非使血压正常，而是

36、渐进的将血压调控至不太高的水平，最大限度的防止或减轻心，脑，肾等靶器官损害。最大限度的防止或减轻心，脑，肾等靶器官损害。综合治疗的补充综合治疗的补充一般情况下，初始阶段（数分钟到一般情况下，初始阶段（数分钟到1小时内）血压控制的目标为平均小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的。在随后的2-6小时内降小时内降至较安全水平，一般为至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，如果可耐受这样的血压左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后的水平，临床情况稳定，在以后的24-48小时逐步降低血压达到正常水小时逐步降低

37、血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异的制定具体的方案。如果为急性官损害和合并的临床状况，因人而异的制定具体的方案。如果为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可以适当降低。若为主动脉夹层，子痫所致等），初始目标血压水平可以适当降低。若为主动脉夹层，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压100

38、-110mmHg,一般需要联合使用降压药，并要给予足量一般需要联合使用降压药，并要给予足量B受体阻滞剂。受体阻滞剂。降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。一旦达降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。在处理高血压急症时，要根据患者具体临床情况做其他相应处理，争在处理高血压急症时，要根据患者具体临床情况做其他相应处理，争取最大限度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。取最大限度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。高血压亚

39、急症的处理 高血压亚急症的处理高血压亚急症的处理 对高血压亚急症的患者，可在对高血压亚急症的患者，可在24-48小时将血压小时将血压缓慢降至缓慢降至 160/100mmHg.没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症的患者可通过口服降压药控制，如钙以改善预后。许多高血压亚急症的患者可通过口服降压药控制，如钙拮抗剂、拮抗剂、ACEI、ARB、a受体阻滞剂、受体阻滞剂、B受体阻滞剂受体阻滞剂,还可根据情况应还可根据情况应用袢利尿剂。初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察用袢利尿剂。初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5-6小时。小时。2-

40、3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。到急诊室就诊的高血压亚急症的患者在血压初步控制后，应给予压。到急诊室就诊的高血压亚急症的患者在血压初步控制后，应给予调整口服药物治疗的建议，并建议患者定期去高血压门诊调整治疗。调整口服药物治疗的建议，并建议患者定期去高血压门诊调整治疗。许多患者因为未认识到这一点而在急诊就诊后仍维持原来未达标的治许多患者因为未认识到这一点而在急诊就诊后仍维持原来未达标的治疗方案，造成高血压亚急症的反复发生，最终导致严重的后果。具有疗方案，造成高血压亚急症的反复发生，最终导致严重的后果。具有高危因

41、素的高血压亚急症如伴有心血管疾病的患者可以住院治疗。高危因素的高血压亚急症如伴有心血管疾病的患者可以住院治疗。注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗。在这些患注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗。在这些患者中静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生不良反应或低血压，并可者中静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生不良反应或低血压，并可能造成相应损害。能造成相应损害。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南不同类型高血压急症的血压不同类型高血压急症的血压管理管理中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南降压药物的选择和用药途径降压药物的选择和用药途径高血压急症

42、患者应根据靶器官损害类型、患者高血压急症患者应根据靶器官损害类型、患者合并疾病和整体状况选择静脉应用的降压药物合并疾病和整体状况选择静脉应用的降压药物种类。静脉治疗一旦停用，即应口服降压药物种类。静脉治疗一旦停用，即应口服降压药物。由于很少有不同静脉应用降压药物治疗高血。由于很少有不同静脉应用降压药物治疗高血压急症患者的临床对照研究，目前发表的指南压急症患者的临床对照研究，目前发表的指南多根据专家经验和临床实践制定。多根据专家经验和临床实践制定。血压降低的速度血压降低的速度JNC-JNC-表明表明高血压急症的初始降压目标为急症的初始降压目标为MAPMAP（平均动脉压）降低不超过（平均动脉压）降

43、低不超过25% (25% (数分钟数分钟-1 -1小时小时), ), 随后，如血压稳定，随后在随后，如血压稳定，随后在2-62-6小时内将血压降小时内将血压降低至低至160/100-mmHg 160/100-mmHg 。如果患者病情稳定，且能够良好耐受初始降压如果患者病情稳定，且能够良好耐受初始降压水平，可在随后水平，可在随后24-4824-48小时内进一步将血压降低小时内进一步将血压降低至正常血压。至正常血压。高血压急症的血压管理高血压急症的血压管理降压目标：降压目标：尽可能快的前提下，将尽可能快的前提下，将MAPMAP降低降低10-15%10-15%和和/ /或舒张压降至或舒张压降至100

44、mmHg100mmHg以下以下初始药物的选择应根据靶器官损害初始药物的选择应根据靶器官损害的类型以及合并疾病确定的类型以及合并疾病确定一旦初始降压目标完成，应转换为一旦初始降压目标完成，应转换为口服药物口服药物在卒中患者，降压应尤其谨慎，应避免过快降压Chobanian AV,et al. JAMA 2003;289(19):2560-2572.降压目标不是使血压正常，而是渐进地降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。正常情况下，血压的自动调节功能可维正常情况下

45、，血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流（心、脑、肾持流向生命器官的血流（心、脑、肾等）。例如：当平均动脉压（等）。例如：当平均动脉压（MAPMAP，舒，舒张压张压+1/3+1/3脉压）低于脉压）低于60mmHg60mmHg或高达或高达160mmHg160mmHg，脑血流量不能被调节在正常，脑血流量不能被调节在正常范围内。范围内。高血压急症患者的血压管理高血压急症患者的血压管理美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC VII）脑血流量与脑灌注压的关系脑血流量与脑灌注压的关系脑血流量与脑灌注压成正比，而与脑血管

46、阻力成反比，用公式表示为脑血流量与脑灌注压成正比，而与脑血管阻力成反比，用公式表示为Q=(MAP-ICP)/R.其中其中Q为脑血流量，为脑血流量，MAP为平均动脉压，为平均动脉压，ICP为颅内压，为颅内压， R为脑血管的阻为脑血管的阻力，力，(MAP-ICP）为有效灌注压。脑血管阻力）为有效灌注压。脑血管阻力R=8G.L/Nr4，则，则Q=(MAP-ICP ) Nr4/8G.L。与脑血流量的自动调节有关的因素有：脑灌注压、脑血管阻力、化学因素、和神与脑血流量的自动调节有关的因素有：脑灌注压、脑血管阻力、化学因素、和神经因素。脑血流量与血管口径经因素。脑血流量与血管口径r4成正比，与血液粘度成正

47、比，与血液粘度G成反比，与血流通过的血成反比，与血流通过的血管长度管长度L成反比成反比.脑血流量的调节因素包括氧气、脑血流量的调节因素包括氧气、二氧化碳二氧化碳、及血液和脑脊液的、及血液和脑脊液的ph值等。脑血管上分布的神经也能调节脑血流量。值等。脑血管上分布的神经也能调节脑血流量。当平均动脉压介于当平均动脉压介于60-160mmHg时，脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应的时，脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应的收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作用，称收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作用，称Bayliss效应。当平均动脉压低于效应。当平均

48、动脉压低于60mmHg时，脑小动脉舒张达最大限度，血管时，脑小动脉舒张达最大限度，血管阻力不能继续降低，导致脑血流量的减少；相反，当平均动脉压高于阻力不能继续降低，导致脑血流量的减少；相反，当平均动脉压高于160mmHg时，脑小动脉收缩达最大限度，血管阻力不能继续增加，导致脑血流量的增加。时，脑小动脉收缩达最大限度，血管阻力不能继续增加，导致脑血流量的增加。高血压患者脑血流量自动调节范围的上下限均上移，对低血压的耐受能力减弱，高血压患者脑血流量自动调节范围的上下限均上移，对低血压的耐受能力减弱，因此在急剧降压后会诱发脑缺血发作因此在急剧降压后会诱发脑缺血发作。血压降低的速度血压降低的速度 除以

49、上推荐外除以上推荐外: : 缺血性卒中患者，目前没有明确临床证据支持立即进行降缺血性卒中患者，目前没有明确临床证据支持立即进行降压治疗。压治疗。 主动脉夹层的患者，如果能够耐受应将收缩压降低至不低主动脉夹层的患者，如果能够耐受应将收缩压降低至不低于于100mmHg100mmHg。 对于需要降压且使用溶栓药物的患者，目标收缩压应低于对于需要降压且使用溶栓药物的患者，目标收缩压应低于180mmHg180mmHg，舒张压低于，舒张压低于110 mmHg110 mmHg。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南高高血血压压急急症症类类型型1 1高血压脑病高血压脑病2 2颅内出血（脑实质出血

50、颅内出血（脑实质出血和和蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血）3 3缺血性脑卒中缺血性脑卒中4 4肺水肿肺水肿5 5急性冠脉综合征急性冠脉综合征6 6急性心力衰竭急性心力衰竭7 7主动脉夹层主动脉夹层8 8子痫子痫急性期血压管理急性期血压管理后续管理后续管理静脉静脉- -口服转换口服转换中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南高血压脑病患者的血压管理高血压脑病患者的血压管理【血压处理原则血压处理原则】 高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。 在高血压脑病患者，降压治疗应当立刻进行，以避免进一步

51、的神经功能恶化。在高血压脑病患者，降压治疗应当立刻进行，以避免进一步的神经功能恶化。 治疗紧急度治疗紧急度4h4h 降压目标：在降压目标：在2-4h2-4h内将内将DBPDBP降至降至100-110mmHg100-110mmHg，或将，或将DBPDBP降低降低10-15mmHg10-15mmHg【推荐药物推荐药物】拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔是优选药物拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔是优选药物. .1. 1. 拉贝洛尔：每拉贝洛尔：每1010分钟缓慢静脉注射分钟缓慢静脉注射20mg20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不，依据降压需要调整速度。总剂量不超过超过300mg300mg，也可以，也可以0

52、.5-2-4mg0.5-2-4mgminmin速率静脉滴注。速率静脉滴注。2. 2. 尼卡地平：初始剂量尼卡地平：初始剂量5mg/h5mg/h，依据降压每，依据降压每1515分钟增加分钟增加2.5mg/h2.5mg/h，最大剂量，最大剂量15mg/h15mg/h。推荐处方推荐处方高血压脑病5版教材：版教材：1高血压脑病的定义高血压脑病的定义 成人舒张压成人舒张压140 mmHg mmHg，儿童、孕妇或产，儿童、孕妇或产妇血压妇血压180/120 mmHg.180/120 mmHg. 2 2治疗治疗 a a 降颅压降颅压 减轻脑水肿（甘露醇速尿减轻脑水肿（甘露醇速尿 、 地塞米松地塞米松 。人血

53、白。人血白蛋白、）蛋白、） b b调控血压（硝普钠调控血压（硝普钠 、硝酸甘油、硝酸甘油 ） c c 对症治疗对症治疗 （严重抽搐者首选安定）（严重抽搐者首选安定）拉贝洛尔拉贝洛尔【药理毒理】兼具和受体阻断作用的药物。有较弱的内在活性及膜稳定作用。阻断受体的作用为阻断受体作用的4-8倍；阻断1受体的作用为普萘洛尔的1/4，阻断2受体的作用为普萘洛尔的1/17-1/11。本品阻断1受体的作用比阻断2受体的作用比阻断1受体作用略强。在等效剂量下，其心率减慢作用比普萘洛尔轻，降压作用出现较快。本品阻断受体所致的血管舒张作用也参与降压和抗心绞痛机制。与单纯的受体阻断药相比，该药在立位和运动试验时的降压

54、作用较强。此外可使肾血流量增加，而普萘洛尔使之减少。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南脑实质出血患者的血压管理脑实质出血患者的血压管理【血压处理原则血压处理原则】血压升高理论上可增加破裂小动脉和微动脉正在出血的风险，但血压、颅内压血压升高理论上可增加破裂小动脉和微动脉正在出血的风险，但血压、颅内压和出血体积的关系相对复杂，临床实践证实降压可降低进一步的出血事件，如和出血体积的关系相对复杂，临床实践证实降压可降低进一步的出血事件，如破裂的动脉瘤或动静脉畸形。但是在原发性颅内出血患者，当特定的血管性疾破裂的动脉瘤或动静脉畸形。但是在原发性颅内出血患者，当特定的血管性疾病不明显时，

55、血压轻度升高的风险很低，因此积极降压应当权衡在非出血脑区病不明显时，血压轻度升高的风险很低，因此积极降压应当权衡在非出血脑区域出现缺血的潜在风险。域出现缺血的潜在风险。脑实质出血患者血压的理想水平应根据个体因素，如基线血压，出血的可能病脑实质出血患者血压的理想水平应根据个体因素，如基线血压，出血的可能病因、年龄、颅内压升高以及起病时间等。如果存在因、年龄、颅内压升高以及起病时间等。如果存在ICPICP（颅内压）（颅内压）升高的体征升高的体征, , 应在治疗起始应在治疗起始2424小时内将小时内将MAPMAP（平均动脉压）（平均动脉压）维持在维持在130mmHg(SBP 130mmHg(SBP

56、180mmHg) 180mmHg) 。在颅内压不升高的患者，可在症状起始。在颅内压不升高的患者，可在症状起始2424小时内将小时内将MAPMAP维持在维持在110mmHg(110mmHg(或或SBP160mmHg)SBP160mmHg)。近来急性脑出血的临床研究表明，脑实质出血起始近来急性脑出血的临床研究表明，脑实质出血起始6 6小时内早期强化降压能够小时内早期强化降压能够良好耐受，且能够降低血肿体积。这些研究的目标血压为良好耐受，且能够降低血肿体积。这些研究的目标血压为140mmHg140mmHg，并使用，并使用常规的静脉用降压药物。目标收缩压维持超过常规的静脉用降压药物。目标收缩压维持超过

57、7 7天。天。调控血压的补充7版教材 一般来说，当收缩压200mmHgmmHg或平均动脉压或平均动脉压150mmHg150mmHg时，要时，要用持续静脉降压药物积极降低血压；用持续静脉降压药物积极降低血压；当收缩压180mmHgmmHg或平均动脉压或平均动脉压130mmHg130mmHg时，如果同时有疑似颅内压增高的证据，要考虑监测颅内压，可用时，如果同时有疑似颅内压增高的证据，要考虑监测颅内压，可用间断或持续静脉降压药物来降低血压，但要保证脑灌注压间断或持续静脉降压药物来降低血压，但要保证脑灌注压60-80mmHg60-80mmHg；如；如果没有颅内压增高的证据，降压目标则为果没有颅内压增高

58、的证据，降压目标则为160/90mmHg160/90mmHg或平均动脉或平均动脉110mmHg110mmHg。降血压不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快引起低灌注。脑出血恢降血压不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快引起低灌注。脑出血恢复期应积极控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。复期应积极控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南脑实质出血患者的血压管理脑实质出血患者的血压管理【推荐药物推荐药物】一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平。一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平。【注意事项注意事项】硝普钠降低脑血流量且增加颅内压硝普钠降低脑血流量且增加

59、颅内压, ,故不推荐用于神经系统急症。故不推荐用于神经系统急症。如果患者无如果患者无颅内压升高的证据颅内压升高的证据, ,二线药物可使用硝普钠；但如存在颅内压升高或可疑升高，则硝普钠二线药物可使用硝普钠；但如存在颅内压升高或可疑升高，则硝普钠为禁忌。肝肾功能不全的患者也应避免使用硝普钠。为禁忌。肝肾功能不全的患者也应避免使用硝普钠。1. . 拉贝洛尔：每拉贝洛尔：每1010分钟缓慢静脉注射分钟缓慢静脉注射20mg20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg300mg，也可，也可以以0.5-2-4mg0.5-2-4mgminmin速率静脉滴注。速率静

60、脉滴注。2. 2.尼卡地平：初始剂量尼卡地平：初始剂量5mg/h5mg/h，依据降压每，依据降压每1515分钟增加分钟增加2.5mg/h2.5mg/h，最大剂量，最大剂量15mg/h15mg/h。3. 3.非诺多泮非诺多泮：初始剂量常为：初始剂量常为0.1-0.3ug0.1-0.3ug(kgmin)(kgmin)，根据降压每，根据降压每15min15min增加增加O.05-0.1ugO.05-0.1ug(kgmin)(kgmin)，最，最大剂量大剂量1.6ug1.6ug(kgmin)(kgmin)。4. 4. 3. 3. 乌拉地尔：乌拉地尔： 12.5-25 mg 12.5-25 mg稀释后静