院感科质控督查方案

1、医院感染管理督查考核制度（一）重点科室每月督查内容：1、供应室：督查依据：卫生部医院消毒供应中心 3 个最新强制性规范，结合我院供应室制度。 主要督查内容： 工作流程及操作规范， 个人职业安全防护， 器械设备清洗 质量（包括手术器械、胸腔镜、呼吸机管路等），灭菌效果监测及结果记录（包 括高压灭菌和低温灭菌的物理、化学、生物监测）手卫生环境和物品、器械 采样监测。2、手术室：督查依据：卫生部 ?手术室管理规范 ?相关章节，我院 ?手术室院感管理制度 ?、? 污染手术管理制度 ?、 ?手术室着装制度 ?外来手术器械管理制度 ?等规定。主要内容：层流手术室空气、环境清洁消毒（包括每日手术前、连台手术

2、间及 每日手术结束后） 和采样监测结果进、 出手术室人员着装无菌操作规范污 染手术管理外科手消毒快速压力灭菌器的监测（物理、化学、生物监测） 医疗废物外来手术器械管理。3、内镜室：督查依据：卫生部 ?内镜清洗消毒技术操作规范 ? （2004年版） 、 ?消毒技术规范? 主要内容： 清洁消毒流程规范 （包括清洗酶洗消毒时间、 浸泡时整根气管镜完 全浸没、清洗刷一用一消毒等）和书面记录；手术操作人员、内镜洗消人员的 隔离防护措施；各类采样监测：空气、气管镜、戊二醛、手部等医疗废物管 理4、ICU：督查依据：上海市院感质控中心专项检查要求、我院 ？ICU院感管理制度？ 主要内容：环境和医疗设备（主要

3、为呼吸机）的清洁和定期消毒；前瞻性监 测的完整性和正确性，尤其是VAP的专项监测；三根导管（气管插管、导尿管、 深静脉导管） 相关性院内感染的预防措施； 多重耐药菌病例的隔离； 床旁气 管镜的规范清洗消毒；ICU院感病例的诊断和及时上报，要求发生院感病例及 时诊断上报、及时发现上报院感暴发事件并配合调查；手卫生；5、检验科：督查依据：卫生部 ?医疗废物管理条例 ?医疗卫生机构医疗废物管理办法 ?自体 输血室院感管理制度?主要内容：个人防护和生物安全；医疗废物管理；手卫生6、导管室： 督查依据：上海市院感质控中心专项检查要求、我院 ?导管室院感管理制度? 主要内容：工作流程；无菌操作规范；一次性

4、、无菌物品管理；手卫生；环境清洁消毒监测；医疗废物管理7、发热门诊：督查依据：卫生部 ?甲型 H1N1 流感医院感染控制技术指南 ?、 ?隔离技术规范 ?、 我院？发热门诊医务人员个人防护用品（PPE）使用的SOP ?主要内容： 三区划分和流程； 个人职业安全防护用品的正确应用； 疑似和 确诊甲流病例的隔离；环境清洁消毒；传染病例上报（除结核外） ；医疗 废物管理（二）消毒液和物体采样监测： 督查依据：卫生部 ?消毒技术规范?督查内容： 环境物品采样每月监测指定病区， 每季度达到全院各科室和病区均有 监测和记录。（三）手卫生：督查依据：卫生部 ?医务人员手卫生规范?督查内容：手卫生知识、依从性

5、和手部采样。重点科室月月查，其他科室在抽查 的基础上，每月一个科室对全体医护人员采样，每季度所有科室均有督查。（四）医疗废物：督查依据：卫生部 ?医疗废物管理条例 ?医疗卫生机构医疗废物管理办法? 督查内容：各病区分类收集、暂存规范转运规范医疗废物贮存点（五）围手术期抗菌药物预防性应用：督查依据： 卫生部?关于抗菌药物临床管理有关问题的通知 （卫办医政发 2009 38 号） ?抗菌药物临床应用指导原则 、上海市院感质控中心专项检查要求、 我院?胸外科围手术期抗菌药物预防性使用规范?督查内容：是否带入手术室；用药天数；用药合理性（病历记录）I类 切口手术预防性抗菌药物用药率 <30%,用药天数 <24h。（六）督查结果反馈和改进： 1、督查中发现问题向相关科室发书面整改通知，提出整改要求，院感科对督查 结果公示考核，并对整改