妊娠期糖尿病的护理研究进展

1、妊娠期糖尿病的护理研究进展【摘要】 妊娠期糖尿病严重危害母儿的身体健康，对 妊娠期尿糖病的早诊断，并进行早期管理和干预，使孕妇整个 妊娠期的血糖控制在正常或接近正常水平。本文就妊娠期糖尿 病的早诊断，临床管理和护理进展进行综述，不包括分娩期 和产后的护理。【关键词】妊娠期糖尿病；心理护理；饮食；运动；胰 岛素治疗妊 娠 期 糖 尿 病 ( GDM) 是 指 妊 娠 期 首 次 发 生 或 发 现 的 糖 尿 病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的病 人 。 1 979 年 世 界 卫 生 组 织 ( WHO) 将 GDM 列 为 糖 尿 病 的 一 个 独 立 类型1。 近年来,

2、随着人们生活方式的改变,妊娠合并糖代谢 异常的发生率逐渐增加,易发生妊娠高血压综合征、 感染、 羊 水 过 多 、巨 大 儿 和 死 胎 , 新 生 儿 易 发 生 呼 吸 窘 迫 综 合 征 和 低 血 糖 , 对 母 婴 危 害 极 大 2 。 GDM 的 发 病 在 种 族 间 存 在 明 显 差 异 , 各 国 报 道 的 发 病 率 相 差 悬 殊 , 为 1%14%, 中 国 GDM 的 发 病 率 为 3%5% 3 , 且 随 着 人 们 生 活 水 平 的 提 高 , 其 发 病 率 逐 年 上 升 。 因 此,积极有效的护理干预,使妊娠糖尿病病人平安度过妊娠期, 保障母婴健康

3、是护理工作的一个重要环节。现将近年来国内学 者对妊娠期糖尿病的临床研究及取得的护理经验综述如下。1资料与方法1. 1 一般资料 2010年 7月 至 2011 年 8月 住院 的 19例 作者 单位: 山 东莱芜市中医 医 院(莱芜 271100)GDM 病 人 , 初 产 妇 17 例 , 经 产 妇 2 例 ; 年 龄 2242 岁 , 平 均 年龄 35 岁 ; 体 重 5075kg; 阴道分娩 15 例, 剖 宫产 4 例 。1. 2 方法 胰岛素笔注射 :可遵医嘱选 用短效或短长 效混合注射 ,尽量选 择胰岛素笔注射,胰岛素用量要准确,每天 23 次 注 射 。 注 射 部 位 :

4、因 胰 岛 素 注 射 部 位 与 吸 收 速 度 按 快 慢 为：腹部,上臂 大腿 臀部，但GDM患者不宜注射腹部，以免血糖 降得太快,发生低血糖而影响胎儿,故采取手臂外 1/4,大腿前 外侧,臀部皮下注射。 注射 时间充分:部位轮流交替进行,注 射后针头应留在皮下 6s 以上并继续按住推键直至针 头完全拔 出。 以确保剂量准确,又可避免体 液流入 针头或笔芯内。2心理护理GDM 病 人 心 理 压 力 大 , 常 出 现 抑 郁 、焦 虑 等 负 性 情 绪 。杨 美 洁等4应用状态焦虑量表对50例GDM孕妇进行调查，结果显 示 , GDM 孕 妇 焦 虑 评 分 显 著 高 于 正 常

5、人 。 梁 海 英 等 5 调 查 表 明 , GDM 孕 妇 焦 虑 【 摘 要 】 妊 娠 期 糖 尿 病 严 重 危 害 母 儿 的 身 体 健康，对妊娠期糖尿病的早诊断，并进行早期管理和干预， 使孕妇整个妊娠期的血糖控制在正常或接近正常水 平。本文就妊娠期糖尿病的早诊断，临床管理和护理进展进 行综述，不包括分娩期和产后的护理。及抑郁症状的发生率 均较高,提示妊娠期糖尿病的孕妇心理健康水平较正常孕妇差, 应引起重视。抑郁、焦虑等不良情绪可引起体内生长激素、胰 高血糖素、 去甲肾上腺素等激素分泌增加,进一步引起血糖增 高, 从而加重病情 ,造成恶性循环。 周冬仙等6 的研究显 示 , 26

6、. 9%的 妊 娠 糖 尿 病 病 人 有 焦 虑 及 抑 郁 情 况 , 进 行 护 理 干 预 后 降 为 5. 4 %, 可 见 有 效 的 护 理 干 预 是 非 常 重 要 的 。 护 士 可 通 过 心理支持疗法,关心体贴病人,与病人建立良好的护患关系;介 绍妊娠糖尿 病有关知识,予以疏导、 解释、 安慰、 帮助等措施, 减轻或消除病人负性心理状态,引导病人以积极的态度面对疾 病,树立战胜疾病的信心;指导病人采用放松疗法7,包括自 体放松训练和音乐治疗,通过练习使随意肌松弛,达到全身放 松状态,或听一些优美抒情的音乐,保持愉快的心情以消除焦 虑、 抑郁等不良情绪。 同时,要求病人的

7、家属给予病人家庭温 暖,多方照顾,让病人感受家庭成员的关爱、 支持 、 同情,使病 人保持最佳 的心理状态配合治疗,顺利度过孕产期。3饮食管理理想的妊娠期糖尿病饮食既能满足孕期母体和胎儿的营 养需要,又不 引起高血糖。 目前,美国糖尿病协会 推荐使用根据 母亲身高和体重制定的个体化营养治疗。个体化营养治疗应包 括足够的热卡和营养,以满足 妊娠需要及不发生酮症为原则, 并且应与母体 的血糖控制 目标一致8。3. 1 营 养 素 的 管 理各种营养素的需要量与供给为每位GDM病人计算摄入热 量,个性化制订9每餐食谱。 正常体 质量的孕妇每天需要热量 1 25. 6 kJ/ kg1 46. 5 kJ

8、/ kg; 低 于 标 准 体 质 量 90%以 下 的 孕 妇 适 量 增 加 热 量 摄入 , 每 天 需 要 146. 5 kJ/ kg167. 4 kJ/ kg; 而 达 到 标 准 体 质 量 1 20%以 上 的 孕 妇 应 控 制 热 量 摄 入 , 每 天 需 要 1 00. 5 kJ/ kg 。 在 热 量 组 成 中 , 复 合 高 纤 维 糖 类 占 45%50%, 蛋 白 质 占 20%, 初 级 不 饱 和 脂 肪 酸 占 30 %左 右 1 0 。 妊 娠 期 糖 尿 病病人主食选用大米、小麦、燕麦、荞麦、红薯、杂粮等含纤 维素多、生糖指数低的食物。选用鱼类、瘦猪肉

9、、牛肉、鸡肉、 兔肉及大豆类、 低脂奶类作为优 质蛋白质的来源 ,减少动物性 脂肪的摄入 量,烹调油要用植物油。 膳食纤维的供 给方式以进 食天然食物为佳 ,可多选些燕麦片、 苦荞麦面等粗 杂粮、 海带、 魔芋粉和新鲜蔬菜等，并有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、 铁、 锌、 铜的食物（如瘦 肉、 家禽、 鱼、 虾和奶制品、 新鲜水 果和蔬菜等）来补充维生素及矿物质。 由于妊娠期胎儿生长发 育所需要的能量完全由孕妇提供 ,所以糖尿病孕妇的饮食控制 不能过分严格 ,即使肥胖的孕妇妊娠期也不应过分限制饮食,则易产生饥饿性酮症。妊娠期孕妇体质量增加反映了胎儿和 体体质 量 的 增 加 , 在早 孕

10、期 , 正 常体质 量 者体 质 量增 加 0. 9 kg2. 3 kg; 在 中 晚 孕 期 , 正 常体 质 量 者 体 重 每 周 增 加 0. 45 kg, 体 质量 者 每周 增 加 略 多 于 0. 5 kg, 超 重者 每 周 增 加 略低 于0. 45 kg 11 。3. 2 合 理 安 排 餐 次提 热 热 占少分的倡量量多餐 , 每天总 热量不 少于 7 524kJ( 1 800 kcal ) , 将 三大餐与三小餐供应,在热量分配方面,早餐占全1 0%20%, 午 餐 占 20%30%, 晚 餐 占 30%40%, 各 种 加 餐 特别是睡前加餐能减少夜间低血糖的发生10

11、 。3. 3 饮 食 指 导长期以来,国内普遍使用以食物交换份法为主的饮食教育 预 12 , 但 食 物 交 换份 法 不 能 区 别 交 换 份 中 等 值食 物 餐后 血 应答差异以及食物加工烹饪方法和食物成熟度对机体血糖 影 响 。 1997 年 联 合 国 粮 农组 织 和 世 界 卫 生组 织 专 家 委 员 会 将 糖 生成 指 数 ( GI )定义 为 含 50 g 糖类 食 物 血 糖 应答 曲 线下 面 与同一个体 摄入 含 50 g 糖类的标准食物(葡萄糖或面包)血 应答曲 线 下面积之比 13 。 叶春花 14 联合运用食物交换份 与血糖生成指数概念对妊娠期糖尿病病人进行

12、健 康教育,病 空 腹血 糖 和 餐 后 2 h 血 糖均 控 制 较 好 , 糖化 血 红 蛋 白 ( HbA1c) 标 明 显 低 于对 照 组 , 提 示 食物 交 换份 法 与 GI 概 念 的 联 合运 用 GDM 病 人 控 制 妊 娠 期 间 血 糖 水 平 及 减 少 孕 期 并 发 症 是 有 效 。根据热量总值计算每日总食品交换份数及各类食品的食品 换份数 ,凡产 生 336 kJ 热量的食物为一个食 品交换份, 将各 食物的交换份数分配到各餐次中。 在食物交换份的基础上, 食 物 按 其 GI 排 序 为 高 、中 、低 3 等 , 高 GI 食 物 每 周 可 选 择

13、1 , 中 GI 食 物 每 周 1 d 或 2 d 选 择 1 次 , 低 GI 食 物 可 每 餐 选 择 1 次 。把 常 见 食 物 血 糖 生 成 指 数 资 料 发 给 病 人 , 教 会 他 们“ 食 物” 与 “ GI 值 ” 之 间 的 选 择 方 法 , 同 时 告 诉 病 人 饮 食 加 工 方 法 GI 的 影 响 。 金 敬 红 等 1 5 将 “ 基 于 血 糖 负 荷 ( GL) 概 念 的 食 交换份法” 用于2型糖尿病病人的饮食教育,兼顾食物所含 类 “量” 和 “质” ,较之传 统的食物交换份法更为科学、 合 、 有 效 和 易 于 操 作 , 取 得 了

14、良 好 效 果 。 目 前 , 国 内 基 于 GL 概 念的食物交换份法用于GDM病人的饮食教育尚不多见，但不失 一种可借鉴的方法。4运动指导运动疗法是目前治疗糖尿病的基本方法之一。糖尿病病人 医护人员指导下每天坚持一定 时间和一定强度的运动,对治 糖尿病有重要意义。 实践证明,运动可以增强组 织对胰岛素 敏感性,促进 肌肉及其他组 织对糖的利用,减轻体 质量,降低 脂、 血糖、 血黏度及血压,防治心血管并发症;同时能增进健 .康,提高糖尿 病病人的生活质量16。 妊娠期糖尿病运动疗法 的重要原则是运动时以不引起胎儿窘迫或子宫收缩为佳17 , 孕妇无心血管疾病、 无先兆早产 及产 前出血迹象

15、,其体温及心 率均在正常范围内。 国外有研究提出,应选择能适合孕妇锻 炼 又不会引起宫缩及胎心变化的运动方式,如上肢功率机运动。 陈 国威 18采用 家庭运动方案 :让病人坐在坚 固 的椅 子上, 手 持2磅哑铃或饮料瓶内装水或沙到 2磅,先交替上举,左右各上 举 1 0 次 , 然 后 双 手 同 时 上 举 1 0 次 , 重 复 , 持 续 20 mi n 。 运 动 需 达到靶心率10 mi n,靶心率计算公式：(220-年龄)X 70%以测量 脉搏和主观劳累 计分评定运动量。 当然,其他的运动方案只要 安全、 有效,都可以采用并推广。 可以选 择的运动方式有散步、 孕期保健操19 、

16、 打太极拳等。 上肢运动一般不 会 产 生子宫收 缩,但下肢运动有产 生子宫收缩的倾向,应避免过于激 烈的运 动 。 活动 时动作要轻柔 , 运动量 以不感疲劳为 宜 20 。 运 动时 间 一 般 安 排 在 餐 后 1 h2 h 进 行 。 陈 蕾 21 认 为 , 餐 后 90 mi n 进行运动，具降糖效果最好。早餐和晚餐后1 h运动糖化血红 蛋白无差异,但晚餐后 1 h 运动,血脂情况可得到明显改善。 运 动 频 率 一 般 认 为 每 周 运 动 3 次 5 次 , 每 次 20 mi n30 mi n 的 运 动 锻 炼 有 助 于 改 善 餐 后 血 糖 。运 动 时 随 身

17、携 带 一 些 糖 果 、饼 干 , 一旦有低血糖感觉立即进食,随身携带写有自己姓名、 病症、 家庭住址及联 系方式的卡片,以备低血糖昏迷时可以用到。 此 外,运动时穿着应便于行动,鞋 跟不要太高,最好是软 底的运动 鞋 ,尽量避开有坡 度或有台阶的地方,特别是孕晚期应避免摔 倒 。 国外 自 20 世纪 90 年代以来, 运动疗法被引 入 妊娠糖尿病 治疗,并得到广泛的关注和认 可。 我国有关研究水平与之相比 还有一定差距。有关妊娠糖尿病病人如何选择适宜的运动方 式、 运动强度、 运动时间以及运动频 率,目前尚难 确定,观察指 标选择的合理性、实用性都需要进一步研究。5药物治疗当控制饮食和加

18、强锻炼后血糖控制仍不理想,则需要应用 胰岛素治疗来控制血糖。 有报道 ,口服降糖药如格 列苯脲、 二 甲双胍在国外已经应用于临床,但我国至今仍未将该药应用于 妊娠期糖尿病的控制23。因此，目前GDM糖代谢的治疗是首 选 胰岛素。 胰岛素的治疗剂量要高度个体化,主张用人胰岛素, 以避免动物胰岛素结合抗体的产 生。 进一步的研究显示,超短 效胰岛素不 通过胎盘,且在母体内几乎不形成抗体 ,故对胎儿 更为安全11。 如果多次皮下注射 胰岛素而孕妇仍然有持续的 高血糖,且血糖波动较大者,建 议使用胰岛素泵治疗。 有研究表 明,胰岛素泵在妊娠糖尿病中能在短时间内使血糖达标,且胰 岛素用量明显少于多次皮下

19、注射 组 ,低血糖反应少,故在妊娠 糖尿病中 胰岛素泵应用 灵活、 方便、 安全 、 有效24, 25 。 同 时，护 士应禾I 1790 - CHI NESE NURSI NG RESEARCH Jul y, 201 1 Vol. 25 No. 7B 妊 娠 期 糖 尿 病 ( GDM) 是 指 妊 娠 期 首 次 发 生 发 现 的 糖尿病,包含 了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断 的 病 人 。 1 979 年 世 界 卫 生 组 织 ( WHO) 将 GDM 列 为 糖 尿 病 的 一 个 独立类型1。 近年来,随着人们生活方式的改变,妊娠合并糖 代谢 异常的发生率逐渐增加,易

20、发生妊娠高血压综 合征、 感染、 羊水过多、 巨大儿和死胎,新生儿易发生呼吸窘迫 综 合征和低 血糖，对母婴危害极大2。GDM的发病在种族间存在明显差异， 各 国 报 道 的 发 病 率 相 差 悬 殊 , 为 1%14%, 中 国 GDM 的 发 病 率 为 3%5% 3 , 且 随 着 人 们 生 活 水 平 的 提 高 , 其 发 病 率 逐 年 上 升 。 因 此,积极有效的护理干预,使妊娠糖尿病病人平安度过妊娠期, 保障母婴健康是护理工作的一个重要环节。现将近年来国内学 者对妊娠期糖尿病的临床研究及取得的护理经验综述如下。1心理护理GDM 病 人 心 理 压 力 大 , 常 出 现

21、抑 郁 、焦 虑 等 负 性 情 绪 。杨 美 洁等4应用状态焦虑量表对50例GDM孕妇进行调查，结果显 示 , GDM 孕 妇 焦 虑 评 分 显 著 高 于 正 常 人 。 梁 海 英 等 5 调 查 表 明 , GDM 孕 妇 焦 虑 及 抑 郁 症 状 的 发 生 率 均 较 高 , 提 示 妊 娠 期 糖 尿 病的孕妇心理健 康水平较正常孕妇差,应引起重视。 抑郁、 焦 虑等不良情绪可引起体内生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺 素等激素分泌增加,进一步引起血糖增高,从而加重病情,造成 恶 性 循 环 。 周 冬 仙 等 6 的 研 究 显 示 , 26. 9%的 妊 娠 糖 尿 病 病

22、 人 有 焦 虑 及 抑 郁 情 况 , 进 行 护 理 干 预 后 降 为 5. 4%, 可 见 有 效 的 护 理干预是非常重要的。 护士可通过心理支持疗法,关心体贴病 人， 与病人建 立良好的护患关系;介绍妊娠糖尿病有关知识,予 以疏导、 解释、 安慰、 帮助等措施,减轻或消除病人负性心理 状态,引导病人以积极的态度面对疾病,树立战胜疾病的信心; 指导病人采用放 松疗法7 ,包 括 自 体放松训练和音乐治疗,通 过练习使随意肌松弛,达到全 身放 松状态,或听一些优美抒情 的音乐,保持 愉快的心情以消除焦虑、 抑郁等不良情绪。 同时, 要求病人的家属给予病人家庭温暖,多方照顾,让病人感受家

23、 庭成员的关爱、 支持、 同情,使病人保持最佳的心理状态配合 治疗,顺利度过孕产 期。2饮食管理用微量血糖仪监测空腹、餐前或餐后2 h和睡前的血糖水 平 , 并 做 好 记 录 , 为 医 生 提 供 调 整 胰 岛 素 用 量 的 依 据 。 GDM 病 人 妊娠时间较长,不可能一直住 院,因此护理人员应教会 病人或 家属掌握胰岛素的种类、剂量、注射时间、注射部位以及药物 作 用 的 高 峰 时 间 等 , 以 配 合 进 食 。 一 般 饭 前 1 5 mi n30 mi n 注 射,严格无菌操作,注射后按时进 食,以免发生低血糖反应 26 。 不 要频 繁 更 换注 射 部位 , 应 在

24、 同 一 区域 的 不 同 注 射点 轮 流注射,以免变换太快影响胰岛素吸收,造成血糖不稳定。 如病 人出现心慌、 手颤、 出汗、 饥饿感、 全 身乏力时,应立即让病 人 平 卧 , 给 予 糖 水 、 甜 食 等 饮 食 或 50%葡 萄 糖 注 射 液 20 mL40 mL 静脉注射,迅 速纠正低血糖。5加强孕妇及胎儿的监测目前,采用简易血糖仪测定毛细血管血糖代替静脉血糖检 查,该方法简单、 痛苦小,孕妇能在家自行监测血糖,血糖控制 范 围 如 下 : 空 腹 血 糖 3. 3 mmol / L5. 0 mmol / L, 夜 间 血 糖3. 3 mmol / L6. 7 mmol / L

25、, 餐 前 血 糖 3. 3 mmol / L5. 8 mmol / L , 餐 后 2 h 血 糖 4. 4 mmol / L6. 7 mmol / L。 严 重 糖 尿 病 病 人 , 尤 其 并 发有微血管病变者 ,需定期监测尿蛋白、 肾功能、 眼底、 血脂 等。 孕妇高血糖可通过胎盘导致胎儿高血糖及高胰岛素血症, 可导致巨大胎儿、胎儿宫内慢性缺氧、死胎、新生儿低血糖和 呼吸窘迫综 合征等。 因此,应定期行产 前检查,密切观察胎心音 和胎动情况,一般早、 中孕期每 2 周 1 次, 孕 28 周后每周 1 次, 自 妊娠 30 周 后必 须严密监测胎动 , 每 日 选择固定 时 间 ,

26、早 、 中 、 晚各 1 次,每次 1 h, 胎动总和乘以 4 即 12 h 胎动正 常值为 30 次左右,低于 20次或高于 40次均属异常,表示胎儿宫内缺氧, 应及时入 院就诊27。小结综上所述，护理管理措施对GDM的预后有着重要的作用，病 人 一 旦 确 诊 为 GDM, 应 定 期 检 查 , 加 强 心 理 护 理 , 鼓 励 其 坚 持 饮 食管理、 适 当的体育锻 炼和必要的胰岛素治疗,严格 按标准控 制血糖,细致落实各项护理措施,对减少母婴各种并发症的发 生、确保母婴健康具有重要的意义。参考文献: 1 杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指 南 ( 草 案) J. 中 国

27、实 用 妇 科与 产 科 杂 志 , 2007, 23(6) : 475-477. 2 杨 慧 霞 . 妊 娠 期 糖 代 谢 异 常 孕 妇 并 发 子 痫 期 的 相 关 因 素探 讨 J. 中 华 妇 产 科杂 志 , 2005, 40( 9) : 577. 3 杨 慧 霞 . 妊 娠 合 并 糖 尿 病 的 诊 治 进 展 J. 中 国 实 用妇科与产 科,2006, 22( 1) : 5- 8. 4 杨 美 洁 , 何 仲 , 刘 晓 红 . 糖 尿 病 孕 妇 焦 虑 状 况 的 调 查 分 析 J. 护理 学 杂志 , 2006, 21( 10) : 31-32. 5 梁 海 英

28、 , 陈 兢 思 , 赵 丹 曦 , 等 . 妊 娠 期 糖 尿 病 病 人心 理健 康 状 况 的 临 床调 查 J. 中 国 妇 幼 保 健 , 2008, 23(27) : 3868-3870. 6 周 冬 仙 , 浮 燕 萍 . 妊 娠 糖 尿 病 患 者 的 护 理 干 预 效果 分 析 J. 护士 进修杂 志 , 2006, 21( 1) : 67- 68. 7 庄 荀 芳 , 赖 丽 萍 , 张 细 銮 , 等 . 心 理 干 预 对 妊 娠 糖 尿病患者心理状态的 影 响 J . 吉 林 医 学 , 2007, 28(7) : 996- 997. 8 刘 惠 琳 , 童南 伟 . 妊娠 糖 尿病 解 读 2004 年 ADA 临 床 实 践 建 议J. 国 外 医 学 : 内 分 泌 学分册 , 2004, 24(4) : 1 1-1