合理用药实用教案实用教案

1、合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够(zgu)的疗程而给予个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本 WHO conference of experts, Nairobi 1985 正确的药物 恰当的适应症 恰当的药品(效力、安全、费用、适合(shh) 恰当的剂量、给药途径和疗程 无禁忌症 正确配药，包括恰当的患者信息 患者对治疗的依从性第1页/共26页第一页，共27页。问题问题(wnt) 不断增长(zngzhng)的耐药性 7090的痢疾(志贺氏菌属)、肺炎(肺炎球菌性)、淋病和医院感染(金葡菌)的对第一代抗生素耐药 由过度和不恰当使用抗菌药及感染控制不力所致 过度和不

2、正确使用药物 超过半数的处方不恰当或不正确 超过半数的药物患者服用不正确 全世界三分之一的人不能常规获取基本药物第2页/共26页第二页，共27页。诊断诊断(zhndun)准确度准确度 Source: Thaver et al SSM 1998, Guyon et al WHO Bull 1994, Krause et al TMIH 1998, Bitran HPP 1995, Bjork et al HPP 1992, Kanji et al HPP 1995. 第3页/共26页第三页，共27页。5-55%的的PHC患者接受患者接受(jishu)注射注射90可能不可能不必要必要初级保健中患者

3、接受注射(zhsh)的比例% Source: Quick et al, 1997, Managing Drug Supply全球(qunqi)每年150亿次注射其中一半使用未消毒的针具每年全球(qunqi)230470万的乙肝/丙肝感染和多达16万的HIV感染与注射相关第4页/共26页第四页，共27页。2002年年26个欧洲个欧洲(u zhu)国家门诊病人抗生素使用情况国家门诊病人抗生素使用情况Source: Goosens et al, Lancet, 2005; 365: 579-587; ESAC project.第5页/共26页第五页，共27页。19902004年处方的地区年处方的地区

4、(dq)变化变化覆盖(fgi)各年龄段的全部疾病的基线数据Source: WHO/PSM database August 2004第6页/共26页第六页，共27页。公立公立vs.私立机构对急性私立机构对急性( jxng)腹泻的治疗腹泻的治疗Source: WHO/PSM database, 2004.More antibiotics, ant-idiarrhoealsLess ORS第7页/共26页第七页，共27页。1990-2003年药品使用年药品使用(shyng)趋势趋势n每年平均研究(ynji)数，即数据点Source: WHO/PSM database 2004第8页/共26页第八页，

5、共27页。过度过度(gud)和滥用抗菌剂而导致抗菌药物耐药和滥用抗菌剂而导致抗菌药物耐药 疟疾 81/92的国家氯喹耐药 结核 0-17 初次(ch c)、多药耐药 HIV/AIDS 0-25% 至少对一种抗逆转录酶初次(ch c)耐药 淋病 5-98 % N. 淋球菌对青霉素耐药 肺炎和细菌性脑膜炎 0-70 % S.肺炎球菌对青霉素耐药 志贺氏菌病腹泻 10-90%氨卡青霉素耐药， 5-95%磺胺甲基异恶唑耐药 医院感染 0-70% 金葡菌对所有的青霉素类和头胞菌素类耐药Source: WHO country data 2000-3第9页/共26页第九页，共27页。药物药物(yow)不良事

6、件代价昂贵且致命不良事件代价昂贵且致命 排在美国死因的46位 据估计美国药物相关患病和死亡的花费达3001300亿美元 占美国和澳大利亚住院(zh yun)的46 最常见的花费最多的事件包括出血、心律失常、意识模糊、腹泻、发烧、低血压、搔痒、呕吐、皮疹和肾衰竭Source: Review by White et al, Pharmacoeconomics, 1999, 15(5):445-458第10页/共26页第十页，共27页。疗法选择已有知识 习惯科学信息与同行的关系制药企业的影响工作量与职员基础设施权威和监督社会信息内因工作场所工作组社会文化因素经济法律因素影响药物影响药物(yow)使用

7、的因素使用的因素第11页/共26页第十一页，共27页。 改善改善(gishn)用药的策略用药的策略经济的 提供激励机构医生和病人管理的临床实践指南信息系统/STGs药物供应/研发能力规制限制选择市场和医生行为限制强制教育的告知与劝说 医疗服务提供者 医疗服务需求者用药第12页/共26页第十二页，共27页。教育教育(jioy)策略策略目标：告知或说服目标：告知或说服 医师培训 本科生教育 继续医学教育 面对面的探讨 床旁监督( jind)与会诊 印刷材料 临床手册和通讯 药房手册或治疗手册 有说服力的印刷材料 基于媒介的方法 海报 录音磁带，游戏 广播，电视第13页/共26页第十三页，共27页。

8、管理管理(gunl)及经济策略及经济策略目标：形成或指导决策目标：形成或指导决策 改变选择、获取和分配行为以确保基本药物的可及性 基本药物目录，基于发病率的量化评价，服务包体系 针对处方医师的策略 定向的面对面监督与审查，同行监督，结构式订货单，循证制定标准化治疗指南 配药策略 包装、标签, 通用药替代 避免反常的经济刺激 处方医师从药品(yopn)销售获利，处方费缺乏弹性，对非基本药物进行补偿的保险制度第14页/共26页第十四页，共27页。乌干达的乌干达的RCT:临床指南、培训和监督对遵循指南行为的累积临床指南、培训和监督对遵循指南行为的累积(lij)效果效果 Source: Kafuko

9、et al, UNICEF, 1996.2.5x !随机分组随机分组卫生机构数卫生机构数干预前干预前干预后干预后增减增减对照组4224.8%29.9%+5.1%指南的普及4224.8%32.3%+7.5%指南现场培训2924.0%52.0%+28.0%指南现场培训4次监督随访1421.4%55.2%+33.8%第15页/共26页第十五页，共27页。规制策略规制策略(cl)目标：限制决策目标：限制决策 药品注册 禁止使用不安全的药物 禁用第一种不恰当或不安全药物后用第二种不恰当药物替代 规范不同级别医疗卫生机构的用药差异 执业医师和药品销售许可 药品分类目次如处方药、非处方药 规范药品促销行为

10、只有(zhyu)规范，执行才有效第16页/共26页第十六页，共27页。This is where a large graphic or chart can go.DDD/1000 inhabitant-daysSource: Bavestrello & Cabello, ICIUM 2004第17页/共26页第十七页，共27页。印度尼西亚对注射用药印度尼西亚对注射用药(yn yo)多重干预的效果多重干预的效果Source: Long-term impact of small group interventions, Santoso et al., 1996Interactive gro

11、up discussion (IGC group only)Seminar (both groups)District-wide monitoring(both groups)第18页/共26页第十八页，共27页。发展中国家30个研究的回顾(hug)不同干预措施的用药改善情况0结果指标改善(gishn)程度 (%)102030405060 Large group training Small group trainingDiarr. community case mgt ARI community case mgt Info/guidelines Group process Supervisi

12、on/audit EDP/Drug supplyEconomic strategiesMinorModerateLarge Source: Ross-Degnan et al, Plenary presentation, ICIUM 1997, Chiang Mai, Thailand.第19页/共26页第十九页，共27页。204个研究844种干预，经评价(pngji)18%的研究有强度足够的研究设计Source: WHO/PSM database, ICIUM 2004第20页/共26页第二十页，共27页。10大促进合理用药的国家策略大促进合理用药的国家策略需要需要(xyo)政策支持，财力，

13、人力政策支持，财力，人力Source: WHO Policy Perspectives no.51. 循证标准治疗指南2. 基于治疗需求的基本药物目录3. 医院(yyun)药物与治疗委员会4. 基于问题的药物治疗培训5. 把继续教育作为获得行医执照的基本要求6. 独立的药物信息，如公告和处方集7. 监督、监测和反馈8. 药品的公众教育9. 避免错误的经济激励10.恰当且强有力的药品法规第21页/共26页第二十一页，共27页。为推进合理为推进合理(hl)用药，各国做了哪些工作？用药，各国做了哪些工作？Source: TCM pharmaceutical database 2003实施促进合理用药

14、策略(cl)的国家（）第22页/共26页第二十二页，共27页。不合理用药不合理用药(yn yo)为何在继续？为何在继续？很少有(sho yu)国家对药物使用进行常规监测，也少有(sho yu)国家进行有效的全国性干预，因为：资金或人力不足？没有意识到因不合理用药所致的资金浪费？对干预的成本效果缺乏足够的认识？第23页/共26页第二十三页，共27页。WHO 的优先的优先(yuxin)领域领域 制定处方集示范程序、WHO基本药物示范目录、WHO 基本药物图书馆 推动建立药物与治疗委员会 抗菌剂耐药的预试验 促进合理用药的干预研究 干预的成本效果与政策(zhngc)研究 倡导合理用药与培训 世界卫生大会决议：国家动员、筹集资金第24页/共26页第二十四页，共27页。结论结论(jiln) 不合理用药是一个非常严重的世界性公共卫生问题，导致了医疗和经济资源的极大浪费。 对如何改善合理用药我们知之甚多，但其未被国家策略(cl)广泛采纳。 如果将一小部分投入药品的资源用于改善其使用，将在很大程度上改善合理用药状况。第25页/共26页第二十五页，共27页。谢谢